《腦卒中康復(fù)護(hù)理臨床實(shí)踐指南》腦卒中康復(fù)護(hù)理需遵循分期管理原則，根據(jù)病程分為急性期（發(fā)病2周內(nèi)）、恢復(fù)期（發(fā)病26個(gè)月）及后遺癥期（發(fā)病6個(gè)月后），各階段重點(diǎn)不同，需結(jié)合神經(jīng)功能缺損特點(diǎn)制定個(gè)性化方案。一、急性期康復(fù)護(hù)理1.生命體征與病情監(jiān)測(cè)：密切觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸及肢體活動(dòng)變化，尤其發(fā)病72小時(shí)內(nèi)。血壓管理需個(gè)體化，未溶栓患者收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg時(shí)，在神經(jīng)科醫(yī)師指導(dǎo)下緩慢降壓（目標(biāo)下降15%20%）；溶栓患者24小時(shí)內(nèi)維持收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜105mmHg。避免過度脫水導(dǎo)致低灌注，維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥60mmHg。2.體位管理與良肢位擺放：仰臥位：頭部中立位，患側(cè)肩胛下墊薄枕（高度35cm），上肢伸展置于軟枕上（肩前伸、肘伸直、腕背屈15°30°、手指微屈）；下肢髖關(guān)節(jié)略內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)下墊小枕（屈曲10°15°），踝背屈90°（使用足托板或毛巾卷固定）。患側(cè)臥位：頭部稍前屈，患肩前伸（避免受壓），患肘伸直、腕背屈，健側(cè)上肢置于體前軟枕；患側(cè)下肢伸直（膝關(guān)節(jié)微屈），健側(cè)下肢屈曲（置于軟枕上），身體與床面呈30°45°。健側(cè)臥位：患肩前伸（上肢置于軟枕，高于心臟水平），患髖、膝屈曲（置于健側(cè)下肢前軟枕），避免患側(cè)肢體受壓。每2小時(shí)翻身1次，記錄體位轉(zhuǎn)換時(shí)間及皮膚情況。3.早期被動(dòng)活動(dòng)：發(fā)病2448小時(shí)生命體征平穩(wěn)后開始，每日23次，每次每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)510遍。順序?yàn)榧纾ㄇ扒⒑笊?、外展?0°）、肘（屈曲伸展）、腕（背屈掌屈）、指（伸展屈曲）、髖（前屈≤90°、外展≤45°）、膝（屈曲伸展）、踝（背屈跖屈）。動(dòng)作需緩慢輕柔，避免暴力牽拉導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷。4.吞咽功能評(píng)估與干預(yù)：入院2448小時(shí)內(nèi)完成洼田飲水試驗(yàn)：患者取坐位，飲30ml溫水，記錄時(shí)間及嗆咳情況。1級(jí)（5秒內(nèi)無嗆咳）正常；2級(jí)（5秒以上無嗆咳）可疑；3級(jí)（1次嗆咳）輕度障礙；4級(jí)（多次嗆咳）中度障礙；5級(jí)（無法吞咽）重度障礙。中重度障礙者需留置鼻胃管（避免經(jīng)口進(jìn)食），并請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診行吞咽功能訓(xùn)練（如冰刺激咽后壁、空吞咽訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘）。5.并發(fā)癥預(yù)防：肺部感染：每2小時(shí)拍背（從下往上、由外向內(nèi)），鼓勵(lì)深呼吸（每日3次，每次510分鐘）；意識(shí)障礙者及時(shí)吸痰（負(fù)壓≤200mmHg），保持呼吸道通暢。深靜脈血栓（DVT）：使用梯度壓力彈力襪（GCS），每日2次氣壓治療（壓力3040mmHg，每次30分鐘）；監(jiān)測(cè)雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），差值＞2cm時(shí)警惕DVT，完善超聲檢查。壓瘡：Braden量表評(píng)分≤18分時(shí)啟動(dòng)預(yù)防措施，使用氣墊床（壓力≤32mmHg），保持皮膚清潔干燥，骨突處（骶尾、踝部）使用硅膠保護(hù)貼。二、恢復(fù)期康復(fù)護(hù)理（發(fā)病26個(gè)月）1.運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練：床上活動(dòng)：從橋式運(yùn)動(dòng)（仰臥位抬臀，每日3組，每組10次）過渡到坐起訓(xùn)練（搖高床頭至30°，逐步增加至90°，每次維持510分鐘，每日23次），重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（坐位左右、前后傾斜，扶持下完成）。站立與步行：平衡杠內(nèi)站立（雙足與肩同寬，膝關(guān)節(jié)微屈，每日3組，每組5分鐘）→扶持步行（助行器輔助，步幅3040cm，每日2030步）→獨(dú)立步行（糾正劃圈步態(tài)，重點(diǎn)訓(xùn)練患側(cè)下肢負(fù)重及踝背屈）。手功能訓(xùn)練：使用分指板（每日2次，每次30分鐘）維持手指伸展；抓握訓(xùn)練（從大物體如海綿塊到小物體如花生米，每日3組，每組15次）；作業(yè)療法（如串珠子、擰螺絲，每日30分鐘）。2.認(rèn)知與語(yǔ)言訓(xùn)練：認(rèn)知障礙：記憶訓(xùn)練（數(shù)字復(fù)述、物品回憶，從3位數(shù)開始逐步增加）；注意力訓(xùn)練（聽指令挑出指定顏色卡片，每日20分鐘）；執(zhí)行功能訓(xùn)練（排序任務(wù)如按時(shí)間順序排列圖片，每日15分鐘）。語(yǔ)言障礙：失語(yǔ)癥患者采用Schuell刺激法（選擇高頻詞，重復(fù)刺激+視覺提示，每日30分鐘）；構(gòu)音障礙者進(jìn)行唇舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（鼓腮、伸舌左右擺，每日3組，每組10次），配合嗓音訓(xùn)練（發(fā)“aiu”長(zhǎng)音，控制音量）。3.吞咽功能進(jìn)階訓(xùn)練：經(jīng)口進(jìn)食試驗(yàn)前需通過改良錐蟲藍(lán)染色試驗(yàn)（MBSS）確認(rèn)無誤吸。食物選擇密度均勻、不易松散的糊狀（如米糊），溫度3840℃；進(jìn)食時(shí)取坐位（頭部前屈15°30°），喂食量510ml/口，喂食后觀察30秒無嗆咳再繼續(xù)。逐漸過渡至軟食（如煮軟的面條），避免稀液體（可增稠至蜂蜜狀）。4.心理護(hù)理：采用PHQ9量表評(píng)估抑郁（總分≥10分提示中重度抑郁），GAD7量表評(píng)估焦慮（總分≥10分提示中重度焦慮）。通過認(rèn)知行為療法（CBT）糾正“功能無法恢復(fù)”的負(fù)性認(rèn)知，鼓勵(lì)患者記錄每日進(jìn)步（如步行距離增加）；家屬參與心理支持（指導(dǎo)其多陪伴、少指責(zé)），必要時(shí)聯(lián)合心理科使用5羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類藥物（如舍曲林50mg/日起始）。三、后遺癥期康復(fù)護(hù)理（發(fā)病6個(gè)月后）1.功能維持與代償：制定長(zhǎng)期訓(xùn)練計(jì)劃（如每日步行30分鐘、抗阻訓(xùn)練2次/周），重點(diǎn)維持已恢復(fù)功能（如獨(dú)立步行），對(duì)不可逆障礙（如手精細(xì)動(dòng)作缺失）進(jìn)行代償（使用輔助工具如加粗手柄餐具）。2.日常生活能力（ADL）強(qiáng)化：通過Katz指數(shù)評(píng)估ADL（進(jìn)食、穿衣、如廁等6項(xiàng)），針對(duì)薄弱項(xiàng)訓(xùn)練（如穿衣時(shí)先穿患側(cè)、后穿健側(cè)；如廁使用升高座便器）。指導(dǎo)使用輔助器具（四腳拐、防滑拖鞋），避免跌倒（家庭環(huán)境需無障礙物，地面防滑，照明充足）。3.二級(jí)預(yù)防指導(dǎo)：血壓控制：目標(biāo)＜140/90mmHg（糖尿病或腎病患者＜130/80mmHg），每日監(jiān)測(cè)2次（晨起、睡前），記錄血壓日記。血糖管理：空腹4.47.0mmol/L，餐后2小時(shí)＜10.0mmol/L，使用胰島素者需教會(huì)家屬注射及低血糖識(shí)別（心慌、出汗時(shí)測(cè)血糖，＜3.9mmol/L時(shí)口服15g葡萄糖）。血脂調(diào)控：LDLC目標(biāo)＜1.8mmol/L（極高?；颊撸?.4mmol/L），定期復(fù)查血脂（每36個(gè)月1次）。藥物依從性：強(qiáng)調(diào)抗血小板藥物（如阿司匹林100mg/日）需長(zhǎng)期服用，避免自行停藥；房顫患者華法林需監(jiān)測(cè)INR（目標(biāo)2.03.0）。4.家庭照護(hù)支持：對(duì)照護(hù)者進(jìn)行培訓(xùn)（如正確翻身方法：一手托肩、一手托臀，軸向翻身；鼻飼操作：抬高床頭30°，回抽胃液確認(rèn)胃管位置，注入速度≤200ml/10分鐘）。指導(dǎo)觀察病情變化（如突發(fā)言語(yǔ)不清、肢體無力加重），立即撥打急救電話。四、特殊并發(fā)癥管理1.肩手綜合征（SHS）：早期表現(xiàn)為患側(cè)肩部疼痛、手部腫脹（皮溫升高、膚色發(fā)紅），需抬高患肢（高于心臟20cm），避免患側(cè)輸液或長(zhǎng)時(shí)間下垂；局部冷敷（每次15分鐘，每日2次），配合經(jīng)皮電刺激（TENS，頻率100Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度）。2.痙攣管理：痙攣肌群（如小腿三頭?。┟咳毡粍?dòng)牽伸3次（每次維持30秒）；口服巴氯芬（起始5mg/次，3次/日，漸增至15mg/次）；嚴(yán)重痙攣（改良A