《皮膚科抗菌藥物合理應(yīng)用指南》一、前言皮膚作為人體最大的器官，是抵御外界病原體的重要屏障。然而，各種原因可導(dǎo)致皮膚屏障功能受損，使得細(xì)菌、真菌等病原體易于侵入，引發(fā)感染性皮膚病?？咕幬镌谄つw科的應(yīng)用極為廣泛，合理使用抗菌藥物對于有效治療皮膚感染、減少耐藥菌產(chǎn)生、降低不良反應(yīng)具有重要意義。本指南旨在為皮膚科醫(yī)師提供抗菌藥物合理應(yīng)用的科學(xué)依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。二、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（一）診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌感染性皮膚病，如膿皰瘡、丹毒、蜂窩織炎等，方可應(yīng)用抗菌藥物。對于缺乏細(xì)菌感染證據(jù)的，如非感染性炎癥性皮膚?。ㄈ玢y屑病、濕疹等），不應(yīng)使用抗菌藥物。（二）盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物在開始抗菌治療前，應(yīng)及時(shí)留取相應(yīng)標(biāo)本（如膿皰液、血液、組織等）進(jìn)行涂片、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。對于病情較輕、可在門診治療的皮膚感染患者，若經(jīng)驗(yàn)治療有效，可暫不進(jìn)行病原學(xué)檢查；但對于病情較重、有基礎(chǔ)疾病或經(jīng)驗(yàn)治療效果不佳的患者，應(yīng)盡早進(jìn)行病原學(xué)檢查，以指導(dǎo)抗菌藥物的調(diào)整。（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排泄過程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。例如，親脂性抗菌藥物（如克林霉素）在皮膚組織中濃度較高，適用于皮膚軟組織感染；而氨基糖苷類藥物因具有耳、腎毒性，一般不用于皮膚局部用藥。（四）綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案1.品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物。在藥敏結(jié)果未出之前，可根據(jù)感染部位、臨床表現(xiàn)、可能的病原菌種類等進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥。2.給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性休克等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如深部膿腫等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。3.給藥途徑輕癥感染：可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者：初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。局部用藥：皮膚局部應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)避免將主要供全身應(yīng)用的品種作局部用藥。局部用藥宜采用刺激性小、不易吸收、不易導(dǎo)致耐藥性和過敏反應(yīng)的殺菌劑，如莫匹羅星軟膏、夫西地酸乳膏等。4.給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大程度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。5.療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)，但敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、深部真菌病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。三、皮膚常見細(xì)菌感染及抗菌藥物的選擇（一）膿皰瘡膿皰瘡是由金黃色葡萄球菌和（或）乙型溶血性鏈球菌引起的一種常見的急性化膿性皮膚病。1.局部治療：以殺菌、消炎、干燥為原則。膿皰未破者可外用10%爐甘石洗劑，膿皰較大時(shí)應(yīng)抽取皰液；膿皰破潰者可用1:5000高錳酸鉀液或0.5%新霉素溶液清洗濕敷，再外用莫匹羅星軟膏、夫西地酸乳膏等。2.系統(tǒng)治療：皮損廣泛、伴有發(fā)熱或淋巴結(jié)炎者，可給予系統(tǒng)抗菌藥物治療。首選青霉素類或頭孢菌素類，如阿莫西林、頭孢氨芐等；對青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素、阿奇霉素）或克林霉素。療程一般為710天。（二）丹毒丹毒是由乙型溶血性鏈球菌感染引起的皮膚及皮下組織內(nèi)淋巴管及其周圍軟組織的急性炎癥。1.系統(tǒng)治療：首選青霉素，一般用藥23天后體溫可恢復(fù)正常，但需持續(xù)用藥2周左右，以防止復(fù)發(fā)。對青霉素過敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素、羅紅霉素）、克林霉素或氟喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星）。2.局部治療：可用50%硫酸鎂溶液或0.1%依沙吖啶溶液濕敷，外用抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏）。（三）蜂窩織炎蜂窩織炎是由溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等引起的皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結(jié)締組織的急性彌漫性化膿性炎癥。1.系統(tǒng)治療：根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物。輕癥患者可選用口服抗菌藥物，如阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛酯等；重癥患者需靜脈給藥，可選用青霉素類（如哌拉西林他唑巴坦）、頭孢菌素類（如頭孢曲松、頭孢噻肟）或碳青霉烯類（如亞胺培南西司他丁）。若懷疑有厭氧菌感染，可聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。療程一般為1014天。2.局部治療：早期可采用熱敷、紫外線或超短波等物理治療；形成膿腫后應(yīng)及時(shí)切開引流。（四）毛囊炎、癤和癰毛囊炎、癤和癰主要由金黃色葡萄球菌感染引起。1.局部治療：早期毛囊炎可外用抗菌藥物，如2.5%碘酊、莫匹羅星軟膏等。癤未化膿者可外用20%魚石脂軟膏、3%碘酊，亦可用超短波、遠(yuǎn)紅外線和紫外線理療。癰的局部治療原則與癤相同，但范圍較大或有全身癥狀者應(yīng)給予系統(tǒng)抗菌藥物治療。2.系統(tǒng)治療：對于多發(fā)性癤、癰或伴有發(fā)熱等全身癥狀者，可選用耐酶青霉素類（如苯唑西林、氯唑西林）、第一代頭孢菌素（如頭孢唑林、頭孢拉定）或克林霉素。療程一般為710天。四、抗菌藥物在特殊情況下的應(yīng)用（一）肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能減退時(shí)，抗菌藥物的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內(nèi)過程的影響程度以及肝功能減退時(shí)該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性。1.主要由肝臟清除的藥物：如紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素等，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。2.藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝：如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等，肝功能減退時(shí)藥物清除或代謝減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物。3.藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除：如青霉素類、頭孢菌素類等，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類藥物時(shí)需減量應(yīng)用。4.藥物主要由腎排泄：如氨基糖苷類、糖肽類等，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。（二）腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者腎功能減退程度、抗菌藥物的腎毒性、藥物主要排泄途徑等因素調(diào)整給藥方案。1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物：如大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素等，腎功能減退者可正常劑量或略減劑量使用。2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物：如青霉素類、頭孢菌素類等，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。3.腎毒性抗菌藥物：如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，腎功能減退者應(yīng)避免使用，如確有指征使用該類藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。（三）老年患者抗菌藥物的應(yīng)用老年人組織器官呈生理性退行性變，免疫功能也見減退，一旦罹患感染，在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需注意以下事項(xiàng)。1.按一般常規(guī)用量減少給藥劑量：老年人腎功能呈生理性減退，主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類等自腎排出減少，可導(dǎo)致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生不良反應(yīng)。因此，老年患者使用此類藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量。2.宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物：青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為常用藥物，毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應(yīng)盡可能避免應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量。（四）兒童患者抗菌藥物的應(yīng)用兒童患者在應(yīng)用抗菌藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。1.氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，兒童患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時(shí)，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結(jié)果個(gè)體化給藥。2.萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，兒童患者僅在有明確指征時(shí)方可選用。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，并應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個(gè)體化給藥。3.四環(huán)素類抗生素：可導(dǎo)致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下兒童。4.氟喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人。（五）妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用1.妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用對胎兒有致畸或明顯毒性作用者：如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。對母體和胎兒均有毒性作用者：如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效。藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者：如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等，妊娠期感染時(shí)可選用。2.哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用：哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。因?yàn)榇蠖鄶?shù)抗菌藥物可自乳汁分泌，乳汁中藥物濃度較高者，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲惡唑、甲氧芐啶、甲硝唑等，可對乳兒產(chǎn)生不良影響。五、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用（一）聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的指征1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染：包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染，可先聯(lián)合用藥，待病原菌明確后再調(diào)整用藥方案。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染：2種或2種以上病原菌感染，如腹腔感染、盆腔感染等，常為需氧菌和厭氧菌混合感染，需聯(lián)合應(yīng)用抗需氧菌和抗厭氧菌的藥物。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染：如草綠色鏈球菌或腸球菌所致的心內(nèi)膜炎，常需聯(lián)合應(yīng)用青霉素類或頭孢菌素類與氨基糖苷類。4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染：如結(jié)核病、深部真菌病等，常需聯(lián)合用藥以防止耐藥菌的產(chǎn)生。5.聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合：如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。（二）聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，如氨基糖苷類與β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用可增加腎毒性；同時(shí)，聯(lián)合用藥還可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的增加。因此，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，嚴(yán)格掌握指征，并密切觀察患者的不良反應(yīng)。六、抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用（一）皮膚外科手術(shù)預(yù)防用藥1.目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。2.基本原則清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。清潔手術(shù)通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔污染手術(shù)：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.預(yù)防用藥的選擇：根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。原則上應(yīng)選擇相對廣譜、殺菌、價(jià)廉、安全性高的藥物，如頭孢菌素類。對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大（>1500ml），可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。清潔污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且增加不良反應(yīng)的發(fā)生。（二）其他預(yù)防性應(yīng)用對于一些可能發(fā)生皮膚感染的情況，如大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷等，可根據(jù)具體情況預(yù)