《皮膚科銀屑病規(guī)范化診療臨床實(shí)踐指南》一、引言銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，全球患病率約為0.1%3%，在我國(guó)患病率約為0.47%。該病不僅影響患者的皮膚外觀，還可伴發(fā)多種共病，如關(guān)節(jié)炎、心血管疾病、代謝綜合征等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。規(guī)范化的診療對(duì)于提高銀屑病的治療效果、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。本指南旨在為皮膚科醫(yī)生提供銀屑病規(guī)范化診療的臨床實(shí)踐指導(dǎo)。二、銀屑病的分類與臨床表現(xiàn)（一）尋常型銀屑病最為常見(jiàn)，占銀屑病的90%以上。典型表現(xiàn)為境界清楚、形狀大小不一的紅斑，周圍有炎性紅暈，表面覆蓋多層銀白色鱗屑。輕輕刮除表面鱗屑，逐漸露出一層淡紅色發(fā)亮的半透明薄膜，稱為薄膜現(xiàn)象。再刮除薄膜，則出現(xiàn)小出血點(diǎn)，稱為點(diǎn)狀出血現(xiàn)象，即Auspitz征。皮損好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)，尤其是肘部、膝部，可對(duì)稱分布。部分患者的指（趾）甲可出現(xiàn)頂針樣凹陷、甲剝離、甲增厚等改變。（二）膿皰型銀屑病分為泛發(fā)性和局限性兩型。1.泛發(fā)性膿皰型銀屑?。浩鸩〖斌E，可在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)膿皰泛發(fā)全身。初起為炎性紅斑，繼而在紅斑上出現(xiàn)密集的、針頭至粟粒大小的無(wú)菌性膿皰，可融合成“膿湖”。常伴有高熱、關(guān)節(jié)腫痛等全身癥狀。病情嚴(yán)重，可呈周期性發(fā)作，預(yù)后較差。2.局限性膿皰型銀屑?。阂哉契拍摪捫豌y屑病多見(jiàn)，皮損局限于手掌和足跖，對(duì)稱分布。表現(xiàn)為成批發(fā)生在紅斑基礎(chǔ)上的小膿皰，約12周后膿皰干涸、結(jié)痂、脫屑，新的膿皰又可在鱗屑下出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作。（三）關(guān)節(jié)病型銀屑病除有銀屑病皮損外，還伴有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形等關(guān)節(jié)癥狀?？衫奂叭泶笮￡P(guān)節(jié)，但以手指、足趾等小關(guān)節(jié)，尤其是遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累較為常見(jiàn)。關(guān)節(jié)癥狀常與皮膚癥狀同時(shí)加重或減輕。部分患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。（四）紅皮病型銀屑病常因?qū)こＰ豌y屑病治療不當(dāng)、膿皰型銀屑病消退過(guò)程中演變而來(lái)。表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤(rùn)腫脹，伴有大量糠狀鱗屑。患者常伴有發(fā)熱、畏寒、頭痛等全身癥狀，淺表淋巴結(jié)可腫大。病情頑固，病程較長(zhǎng)，治愈后易復(fù)發(fā)。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）臨床診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。對(duì)于尋常型銀屑病，根據(jù)紅斑、鱗屑、薄膜現(xiàn)象和Auspitz征等特征，一般不難診斷。膿皰型銀屑病以膿皰為主要表現(xiàn)，伴有全身或局部癥狀。關(guān)節(jié)病型銀屑病除皮膚表現(xiàn)外，有關(guān)節(jié)癥狀和體征。紅皮病型銀屑病則有全身皮膚彌漫性潮紅、脫屑等表現(xiàn)。（二）輔助檢查1.皮膚組織病理學(xué)檢查：對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型的患者，皮膚組織病理學(xué)檢查有助于確診。尋常型銀屑病表現(xiàn)為表皮角化過(guò)度、角化不全，棘層增厚，表皮突延長(zhǎng)，真皮乳頭層毛細(xì)血管擴(kuò)張、迂曲等。膿皰型銀屑病可見(jiàn)表皮內(nèi)膿皰形成。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)可了解患者有無(wú)感染、貧血等情況；血沉、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)可反映病情的活動(dòng)程度；類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等檢查有助于排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他關(guān)節(jié)疾病。對(duì)于關(guān)節(jié)病型銀屑病患者，還可進(jìn)行關(guān)節(jié)X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查，以評(píng)估關(guān)節(jié)病變的程度。四、病情評(píng)估（一）銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）是目前臨床上最常用的評(píng)估銀屑病病情嚴(yán)重程度的方法。該指數(shù)綜合考慮了銀屑病皮損的面積和嚴(yán)重程度，包括紅斑、鱗屑和浸潤(rùn)的程度，以及受累面積占全身皮膚面積的比例。PASI評(píng)分范圍為072分，評(píng)分越高，病情越嚴(yán)重。一般認(rèn)為，PASI<10分為輕度，PASI1020分為中度，PASI>20分為重度。（二）靜態(tài)醫(yī)師全面評(píng)估（sPGA）醫(yī)生根據(jù)患者的整體皮損情況，對(duì)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行主觀評(píng)估。分為清除（0分）、幾乎清除（1分）、輕度（2分）、中度（3分）、重度（4分）和極重度（5分）。（三）生活質(zhì)量評(píng)估銀屑病對(duì)患者的生活質(zhì)量有重要影響，常用的評(píng)估工具包括皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）。該指數(shù)通過(guò)詢問(wèn)患者在過(guò)去一周內(nèi)皮膚疾病對(duì)其日常生活、社交活動(dòng)、工作學(xué)習(xí)等方面的影響，來(lái)評(píng)估患者的生活質(zhì)量。DLQI評(píng)分范圍為030分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越差。五、治療原則（一）個(gè)體化治療根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度、類型、年齡、性別、既往治療史、共病情況等因素，制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于輕度銀屑病患者，以外用藥物治療為主；中度患者可采用外用藥物聯(lián)合光療或系統(tǒng)治療；重度患者則需要系統(tǒng)治療，必要時(shí)可聯(lián)合生物制劑治療。（二）安全有效在選擇治療方法時(shí)，要充分考慮治療的安全性和有效性。避免使用不良反應(yīng)大、療效不確切的治療方法。對(duì)于長(zhǎng)期治療的患者，要密切監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。（三）綜合治療單一治療方法往往難以取得理想的治療效果，應(yīng)采用綜合治療的方法。如外用藥物與光療聯(lián)合、系統(tǒng)治療與生物制劑聯(lián)合等，以提高治療效果，減少?gòu)?fù)發(fā)。（四）心理治療銀屑病是一種心身疾病，患者常伴有焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。心理治療有助于緩解患者的心理壓力，提高患者的治療依從性，促進(jìn)病情的恢復(fù)?？刹捎眯睦碜稍儭⑿睦硎鑼?dǎo)、認(rèn)知行為療法等方法進(jìn)行心理治療。六、治療方法（一）外用藥物治療1.糖皮質(zhì)激素：是治療銀屑病的常用藥物之一，具有抗炎、抗過(guò)敏、免疫抑制等作用。根據(jù)糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)度，可分為弱效、中效、強(qiáng)效和超強(qiáng)效四類。弱效糖皮質(zhì)激素適用于面部、皮膚皺褶部位等薄嫩皮膚；中效和強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素適用于軀干、四肢等部位；超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素一般用于肥厚性斑塊狀銀屑病，但不宜長(zhǎng)期使用，以免引起皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)。2.維生素D3衍生物：如卡泊三醇、他卡西醇等，可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖，促進(jìn)其分化，調(diào)節(jié)免疫功能。與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，可提高療效，減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。3.維A酸類藥物：如他扎羅汀凝膠，具有調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞分化和增殖的作用。適用于斑塊狀銀屑病。外用維A酸類藥物可能會(huì)引起局部刺激癥狀，如紅斑、脫屑等，應(yīng)從低濃度開始使用。4.鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：如他克莫司軟膏、吡美莫司乳膏等，具有免疫抑制作用，適用于面部、皮膚皺褶部位等薄嫩皮膚，可減少糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。5.其他外用藥物：如焦油類制劑、水楊酸軟膏等，也可用于銀屑病的治療。焦油類制劑具有抗炎、抗菌、止癢等作用，但有異味，使用不便；水楊酸軟膏具有角質(zhì)剝脫作用，可促進(jìn)藥物的吸收。（二）光療1.窄譜中波紫外線（NBUVB）：是目前治療銀屑病最常用的光療方法之一。NBUVB可誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)角質(zhì)形成細(xì)胞的正常分化。每周治療23次，一般需要連續(xù)治療1020次。NBUVB治療安全有效，不良反應(yīng)較少，主要包括皮膚紅斑、瘙癢、干燥等。2.308nm準(zhǔn)分子激光：適用于局限性銀屑病，尤其是頭皮、面部、手足等部位的皮損。308nm準(zhǔn)分子激光具有能量高、靶向性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可快速誘導(dǎo)皮損消退。每周治療23次，一般需要治療812次。3.光化學(xué)療法（PUVA）：是口服或外用補(bǔ)骨脂素后照射長(zhǎng)波紫外線（UVA）的治療方法。PUVA可抑制細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)免疫功能。但PUVA治療不良反應(yīng)較多，如皮膚色素沉著、皮膚老化、增加皮膚癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等，目前已較少使用。（三）系統(tǒng)治療1.維A酸類藥物：如阿維A膠囊，可調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞的分化和增殖，抑制炎癥反應(yīng)。適用于膿皰型銀屑病、紅皮病型銀屑病、重度尋常型銀屑病等。阿維A膠囊的不良反應(yīng)主要包括皮膚黏膜干燥、血脂升高、肝功能損害等，治療期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血脂、肝功能等指標(biāo)。2.免疫抑制劑：如甲氨蝶呤、環(huán)孢素等，可抑制免疫系統(tǒng)的活性，減輕炎癥反應(yīng)。甲氨蝶呤適用于中重度銀屑病，尤其是關(guān)節(jié)病型銀屑病。環(huán)孢素適用于對(duì)其他治療方法無(wú)效的重癥銀屑病患者。免疫抑制劑的不良反應(yīng)較多，如骨髓抑制、肝腎功能損害、感染等，治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)。3.生物制劑：是近年來(lái)治療銀屑病的新型藥物，主要包括腫瘤壞死因子α（TNFα）抑制劑、白細(xì)胞介素17（IL17）抑制劑、白細(xì)胞介素23（IL23）抑制劑等。生物制劑具有靶向性強(qiáng)、療效顯著、不良反應(yīng)相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)，適用于中重度銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病等。但生物制劑價(jià)格昂貴，使用前需要評(píng)估患者的感染風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)核菌素試驗(yàn)等情況。（四）中醫(yī)中藥治療中醫(yī)認(rèn)為銀屑病的發(fā)生與血熱、血瘀、血燥等因素有關(guān)，治療以清熱涼血、活血化瘀、養(yǎng)血潤(rùn)燥等為原則。常用的中藥方劑有犀角地黃湯、桃紅四物湯、當(dāng)歸飲子等。此外，中藥熏蒸、藥浴等外治療法也可用于銀屑病的治療，具有一定的療效。七、治療監(jiān)測(cè)與隨訪（一）治療監(jiān)測(cè)在治療過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化、藥物不良反應(yīng)等情況。定期評(píng)估PASI、sPGA、DLQI等指標(biāo)，了解治療效果。對(duì)于使用系統(tǒng)治療和生物制劑治療的患者，要定期檢查血常規(guī)、肝腎功能、血脂等指標(biāo)，以及結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸部X線等，以監(jiān)測(cè)藥物的不良反應(yīng)和感染情況。（二）隨訪治療結(jié)束后，要定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解病情的復(fù)發(fā)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行預(yù)防和治療。一般建議患者在治療結(jié)束后的13個(gè)月內(nèi)進(jìn)行首次隨訪，以后每36個(gè)月隨訪一次。對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪間隔時(shí)間。八、預(yù)防與健康教育（一）預(yù)防1.避免誘發(fā)因素：銀屑病的誘發(fā)因素包括感染、精神緊張、外傷、酗酒、吸煙等?；颊邞?yīng)注意避免這些誘發(fā)因素，預(yù)防銀屑病的復(fù)發(fā)。2.保持