《心血管內(nèi)科心力衰竭規(guī)范化管理臨床實(shí)踐指南》一、引言心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一。心血管內(nèi)科對(duì)心力衰竭進(jìn)行規(guī)范化管理，對(duì)于改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量、降低住院率和死亡率具有至關(guān)重要的意義。本臨床實(shí)踐指南旨在為心血管內(nèi)科醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實(shí)用的心力衰竭規(guī)范化管理建議，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。二、心力衰竭的定義與分類1.定義心力衰竭是指各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、乏力和液體潴留。2.分類按發(fā)生部位分類左心衰竭：指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上較為常見，以肺循環(huán)淤血為特征。右心衰竭：?jiǎn)渭兊挠倚乃ソ咧饕娪诜卧葱孕呐K病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。全心衰竭：左、右心衰竭同時(shí)存在。按發(fā)生速度分類急性心力衰竭：系因急性的嚴(yán)重心肌損害或突然加重的負(fù)荷，使心功能正常或處于代償期的心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心力衰竭急劇惡化。臨床上以急性左心衰竭較為常見，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。慢性心力衰竭：有一個(gè)緩慢的發(fā)展過程，一般均有代償性心臟擴(kuò)大或肥厚及其他代償機(jī)制參與。按射血分?jǐn)?shù)分類射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭（HFrEF）：左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%。射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭（HFmrEF）：LVEF40%49%。射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%。三、心力衰竭的診斷1.癥狀與體征左心衰竭癥狀：不同程度的呼吸困難，包括勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量減低、頭暈、心慌等器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致的癥狀；少尿及腎功能損害癥狀。體征：肺部濕性啰音；心臟擴(kuò)大、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。右心衰竭癥狀：消化道癥狀，如腹脹、食欲缺乏、惡心、嘔吐等；勞力性呼吸困難。體征：水腫，特征為首先出現(xiàn)于身體低垂部位，常為對(duì)稱性可壓陷性；頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，肝頸靜脈反流征陽性；肝大、壓痛；右心室顯著擴(kuò)大時(shí)可出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。全心衰竭：同時(shí)具有左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)，當(dāng)右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成全心衰竭時(shí)，因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。2.輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NTproBNP）：是診斷心力衰竭的重要生物標(biāo)志物。BNP＜100ng/L、NTproBNP＜300ng/L時(shí)通?？膳懦毙孕牧λソ撸辉诼孕牧λソ呋颊咧?，BNP和NTproBNP水平與心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)。心肌損傷標(biāo)志物：如肌鈣蛋白，可用于評(píng)估是否存在心肌損傷，對(duì)于急性心力衰竭患者鑒別是否合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征有重要意義。血常規(guī)、血生化（包括肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖等）：有助于了解患者的一般狀況及是否存在貧血、肝腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等影響心力衰竭治療和預(yù)后的因素。心電圖：可發(fā)現(xiàn)心律失常、心肌缺血、心肌梗死等基礎(chǔ)心臟病變，對(duì)判斷心力衰竭的病因有一定幫助。胸部X線：可顯示心臟大小、形態(tài)及肺淤血情況。肺淤血的X線表現(xiàn)為肺門血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多、葉間胸膜增厚、KerleyB線等；急性肺水腫時(shí)可見肺門呈蝴蝶狀、肺野可見大片融合的陰影。超聲心動(dòng)圖：是診斷心力衰竭最主要的儀器檢查。可測(cè)量心臟各腔室大小、室壁厚度，評(píng)估心臟的收縮和舒張功能，明確是否存在心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，如瓣膜病變、心肌病等。心臟磁共振成像（CMR）：對(duì)心肌病、心臟腫瘤、心包疾病等的診斷有重要價(jià)值，可準(zhǔn)確評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能。冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)于懷疑冠心病導(dǎo)致心力衰竭的患者，冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈病變的部位和程度，指導(dǎo)治療方案的選擇。四、心力衰竭的治療1.一般治療生活方式管理限鈉：輕度心力衰竭患者鈉鹽攝入應(yīng)控制在23g/d，中至重度心力衰竭患者應(yīng)＜2g/d。限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L）患者，液體攝入量應(yīng)＜2L/d。營(yíng)養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，肥胖患者應(yīng)減輕體重，戒煙限酒。休息與活動(dòng)：失代償期需臥床休息，多做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后，應(yīng)鼓勵(lì)患者在不引起癥狀的情況下進(jìn)行體力活動(dòng)，以提高運(yùn)動(dòng)耐量。心理和精神治療：焦慮和抑郁在心力衰竭患者中很常見，可影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。應(yīng)給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)心理?？漆t(yī)生會(huì)診，使用抗焦慮或抗抑郁藥物治療。氧氣治療：一般情況下，無明顯低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。對(duì)于有呼吸困難伴低氧血癥（動(dòng)脈血氧飽和度＜90%）的患者，可給予吸氧。2.藥物治療利尿劑：是治療心力衰竭的基石，可減輕液體潴留，緩解呼吸困難和水腫癥狀。常用的利尿劑有袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能，避免出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥等不良反應(yīng)。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如依那普利、培哚普利等，可抑制RAAS激活，延緩心室重構(gòu)，降低心力衰竭患者的住院率和死亡率，是治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)藥物。干咳是ACEI常見的不良反應(yīng)，不能耐受者可改用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）。ARB：如纈沙坦、氯沙坦等，作用機(jī)制與ACEI相似，可作為不能耐受ACEI患者的替代藥物。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）：如沙庫巴曲纈沙坦，可同時(shí)抑制腦啡肽酶和阻斷血管緊張素Ⅱ受體，在降低心力衰竭患者的住院率和死亡率方面優(yōu)于ACEI。對(duì)于NYHA心功能ⅡⅢ級(jí)、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI或ARB，推薦以ARNI替代ACEI或ARB，以進(jìn)一步降低心血管死亡和心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)。醛固酮受體拮抗劑：如螺內(nèi)酯、依普利酮，可抑制醛固酮的有害作用，改善心力衰竭患者的預(yù)后。適用于HFrEF患者，尤其是NYHA心功能ⅢⅣ級(jí)或曾住院的患者。使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，避免出現(xiàn)高鉀血癥。β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等，可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心室重構(gòu)，降低心力衰竭患者的死亡率和住院率。應(yīng)在患者病情穩(wěn)定后從小劑量開始使用，逐漸增加劑量至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑：如達(dá)格列凈、恩格列凈等，原本是用于治療2型糖尿病的藥物，近年來研究發(fā)現(xiàn)其可降低HFrEF患者的心血管死亡和心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)，無論患者是否合并糖尿病，均可使用。洋地黃類藥物：如地高辛，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心室率。適用于伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者，以及收縮性心力衰竭伴有癥狀的患者。使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血藥濃度，避免出現(xiàn)洋地黃中毒。3.非藥物治療心臟再同步化治療（CRT）：適用于藥物治療效果不佳、QRS波增寬（≥120ms）、左束支傳導(dǎo)阻滯且LVEF≤35%、竇性心律的HFrEF患者，可改善心臟的同步性，提高心臟功能，降低死亡率和住院率。植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：可預(yù)防心力衰竭患者發(fā)生心臟性猝死。對(duì)于LVEF≤35%、NYHA心功能ⅡⅢ級(jí)、預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞1年且狀態(tài)良好的HFrEF患者，推薦植入ICD以降低心臟性猝死的風(fēng)險(xiǎn)。心臟移植：是治療終末期心力衰竭的有效方法，但由于供體短缺等因素，應(yīng)用受到一定限制。心室輔助裝置（VAD）：適用于嚴(yán)重心力衰竭患者，可作為心臟移植前的過渡治療或無法進(jìn)行心臟移植患者的長(zhǎng)期支持治療。五、心力衰竭的監(jiān)測(cè)與隨訪1.監(jiān)測(cè)內(nèi)容癥狀和體征：定期詢問患者的呼吸困難、乏力、水腫等癥狀是否改善，觀察患者的生命體征（包括心率、血壓、呼吸等）、頸靜脈充盈情況、肺部啰音、肝大及水腫程度等。實(shí)驗(yàn)室檢查：定期復(fù)查BNP/NTproBNP、血常規(guī)、血生化（包括肝腎功能、電解質(zhì)等），以評(píng)估心力衰竭的治療效果和病情變化。心臟功能評(píng)估：定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，了解LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑等指標(biāo)的變化。2.隨訪計(jì)劃出院后12周內(nèi)進(jìn)行首次隨訪，主要評(píng)估患者出院后的癥狀、藥物治療的依從性及不良反應(yīng)等情況，調(diào)整藥物劑量。出院后13個(gè)月進(jìn)行第二次隨訪，復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲心動(dòng)圖，全面評(píng)估患者的病情和治療效果，進(jìn)一步調(diào)整治療方案。此后每36個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，長(zhǎng)期跟蹤患者的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理潛在的問題。六、特殊類型心力衰竭的管理1.急性心力衰竭治療原則：迅速改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，降低死亡率。一般處理：患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流；高流量吸氧；建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)生命體征。藥物治療：利尿劑：如呋塞米，可快速減輕肺水腫。血管擴(kuò)張劑：如硝酸甘油、硝普鈉等，可降低心臟前后負(fù)荷，改善心臟功能。正性肌力藥物：如多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)等，適用于低血壓（收縮壓＜90mmHg）或心源性休克的患者。鎮(zhèn)靜劑：如嗎啡，可減輕患者的焦慮和呼吸困難。非藥物治療：必要時(shí)可采用機(jī)械通氣、血液濾過等治療方法。2.射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭（HFpEF）治療原則：控制基礎(chǔ)疾病，改善癥狀，提高生活質(zhì)量。治療措施：控制血壓：將血壓控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，可選用ACEI、ARB、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等藥物?？刂菩姆款潉?dòng)心室率：對(duì)于合并心房顫動(dòng)的患者，可使用β受體阻滯劑、洋地黃類藥物等控制心室率。減輕液體潴留：使用利尿劑緩解水腫和呼吸困難癥狀。治療基礎(chǔ)疾?。喝缰委煿谛牟?、糖尿病、肥胖等。3.右心衰竭治療原則：治療原發(fā)病，減輕體循環(huán)淤血，改善右心功能。治療措施：治療基礎(chǔ)疾?。喝缰委煼卧葱孕呐K病、先天性心臟病等。利尿劑：減輕水腫和體循環(huán)淤血。血管擴(kuò)張劑：對(duì)于某些右心衰竭患者，可適當(dāng)使用血管擴(kuò)張劑，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓。正性肌力藥物：對(duì)于右心室收縮功能嚴(yán)重受損的患者，可使用正性肌力藥物。七、心力衰竭的康復(fù)管理1.運(yùn)動(dòng)康復(fù)：運(yùn)動(dòng)康復(fù)可提高心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，降低住院率。應(yīng)根據(jù)患者的病情和身體狀況制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案，包括運(yùn)動(dòng)方式（如步行、慢跑、騎自行車等）、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間。開始時(shí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度宜低，逐漸增加，以患者能夠耐受為度。2.營(yíng)養(yǎng)康復(fù)：合理的營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善心力衰竭患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)攝入。3.心理康復(fù)