《血液透析患者護理臨床實踐指南》一、引言血液透析是終末期腎臟病患者重要的腎臟替代治療方法之一。規(guī)范的護理實踐對于提高血液透析患者的治療效果、減少并發(fā)癥、提高患者生活質量及生存率至關重要。本指南旨在為臨床護士提供全面、科學、實用的血液透析患者護理指導，促進護理工作的標準化和規(guī)范化。二、護理評估（一）一般情況評估1．基本信息：了解患者的姓名、年齡、性別、職業(yè)、文化程度等，以便更好地與患者溝通和制定個性化護理方案。2．生命體征：評估患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。其中，血壓的動態(tài)監(jiān)測對于血液透析患者尤為重要，需在透析前后及過程中密切監(jiān)測，了解血壓變化情況，判斷有無高血壓、低血壓等并發(fā)癥。3．營養(yǎng)狀況：通過測量患者的身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、血清白蛋白、血紅蛋白等指標，評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)。營養(yǎng)不良是血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，可影響患者的免疫力和康復能力。（二）透析相關評估1．血管通路：目前常用的血管通路包括自體動靜脈內瘺、移植血管內瘺和中心靜脈導管。評估自體動靜脈內瘺時，需觀察內瘺局部有無紅腫、滲血、疼痛等，觸摸有無震顫，聽診有無血管雜音；對于中心靜脈導管，要觀察導管周圍皮膚有無感染跡象、導管固定是否良好、有無扭曲、打折等情況。2．透析方案：了解患者的透析頻率、每次透析時間、超濾量、透析器的選擇等。根據(jù)患者的具體情況，評估透析方案是否合理，是否需要調整。3．透析過程中的反應：詢問患者在以往透析過程中有無出現(xiàn)低血壓、高血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣等不良反應，以及采取的處理措施和效果。（三）心理社會評估1．心理狀態(tài)：血液透析是一種長期的治療過程，患者可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等不良心理情緒。通過與患者交流、觀察其行為表現(xiàn)等方式，評估患者的心理狀態(tài)。2．社會支持系統(tǒng)：了解患者的家庭經濟狀況、家庭成員對患者的關心和支持程度、患者的工作和社會交往情況等。良好的社會支持系統(tǒng)有助于患者更好地應對疾病和治療。三、護理措施（一）血管通路護理1．自體動靜脈內瘺護理（1）術前護理：向患者及家屬解釋內瘺手術的目的、方法和注意事項，做好患者的心理護理。指導患者進行內瘺側肢體的準備，如保持皮膚清潔、避免在該側肢體進行抽血、輸液等操作。（2）術后護理：術后密切觀察內瘺側肢體的血液循環(huán)情況，包括皮膚溫度、顏色、有無腫脹、疼痛等。保持傷口清潔干燥，避免感染。術后早期避免在內瘺側肢體測量血壓、提重物等，避免壓迫內瘺。一般術后23個月內瘺成熟后可開始使用。（3）使用過程中的護理：嚴格遵守無菌操作原則，穿刺部位要消毒徹底。穿刺時要選擇合適的進針角度和方法，避免反復穿刺同一點，以減少內瘺狹窄和血栓形成的風險。透析結束后，正確按壓穿刺部位，避免出血和血腫形成。2．中心靜脈導管護理（1）置管護理：協(xié)助醫(yī)生進行中心靜脈導管置管操作，嚴格遵守無菌技術原則。置管后妥善固定導管，防止導管移位和脫出。（2）日常護理：保持導管周圍皮膚清潔干燥，定期更換敷料。觀察導管周圍有無滲血、滲液、紅腫、疼痛等感染跡象，如有異常及時處理。保持導管通暢，定期用肝素鹽水封管，預防血栓形成。（3）拔管護理：根據(jù)患者的病情和血管通路情況，決定是否拔管。拔管前要向患者解釋拔管的過程和注意事項，拔管后按壓穿刺部位直至止血，觀察局部有無出血和血腫形成。（二）透析過程中的護理1．透析前準備（1）患者準備：核對患者身份，評估患者的生命體征、體重、血管通路等情況。向患者解釋透析的過程和注意事項，緩解患者的緊張情緒。（2）透析設備準備：檢查透析機的性能和參數(shù)設置是否正確，確保透析液的質量符合要求。準備好透析所需的物品，如透析器、管路、穿刺針、生理鹽水等。2．透析過程中的觀察與護理（1）生命體征監(jiān)測：在透析過程中，每3060分鐘監(jiān)測一次患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸、體溫等，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并處理。（2）血流量和壓力監(jiān)測：密切觀察體外循環(huán)管路的血流量和壓力變化，確保血流量穩(wěn)定，防止管路凝血和空氣進入。（3）超濾管理：根據(jù)透析方案設置超濾量，在透析過程中密切觀察患者的體重變化和超濾情況，避免超濾過多或過少導致并發(fā)癥的發(fā)生。（4）并發(fā)癥的觀察與處理：密切觀察患者有無低血壓、高血壓、失衡綜合征、肌肉痙攣、過敏反應等并發(fā)癥的發(fā)生。一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，要及時采取相應的處理措施，如調整超濾速度、使用升壓藥或降壓藥、補充電解質等。3．透析后護理（1）生命體征監(jiān)測：透析結束后，再次測量患者的生命體征，觀察患者有無不適癥狀。（2）血管通路護理：透析結束后，正確按壓穿刺部位，拔出動脈和靜脈穿刺針或中心靜脈導管。觀察穿刺部位有無出血和血腫形成，如有異常及時處理。（3）飲食和休息指導：向患者及家屬解釋透析后的飲食和休息注意事項，指導患者合理飲食，保證足夠的營養(yǎng)攝入，避免勞累，保證充足的睡眠。（三）營養(yǎng)護理1．飲食評估：根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、透析頻率、尿量等因素，評估患者的營養(yǎng)需求。了解患者的飲食習慣和飲食攝入情況，為制定個性化的飲食方案提供依據(jù)。2．飲食指導（1）蛋白質攝入：血液透析患者由于透析過程中會丟失一定量的蛋白質，因此需要保證足夠的蛋白質攝入。一般建議患者每天攝入蛋白質1.01.2g/kg體重，其中優(yōu)質蛋白質應占50%以上，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品等。（2）熱量攝入：保證足夠的熱量攝入，以減少蛋白質的分解。一般建議患者每天攝入熱量3035kcal/kg體重，可通過攝入碳水化合物和脂肪來提供熱量。（3）水分攝入：根據(jù)患者的尿量和透析超濾量，合理控制水分攝入。一般來說，患者每天的水分攝入量應等于前一天的尿量加上500700ml。（4）電解質攝入：限制鈉鹽攝入，每天不超過35g，以預防高血壓和水腫。根據(jù)患者的血鉀水平，調整鉀的攝入，如血鉀高的患者應避免食用含鉀高的食物，如香蕉、橘子、土豆等。同時，要注意鈣、磷等電解質的平衡。3．營養(yǎng)支持：對于營養(yǎng)不良的患者，可根據(jù)患者的具體情況給予營養(yǎng)補充劑，如氨基酸、蛋白粉、維生素等。必要時，可采用胃腸外營養(yǎng)支持。（四）心理護理1．心理評估：定期評估患者的心理狀態(tài)，了解患者的心理需求和存在的心理問題。2．心理支持：與患者建立良好的護患關系，傾聽患者的心聲，理解和關心患者的感受。向患者解釋疾病和透析治療的相關知識，讓患者了解治療的目的、方法和注意事項，增強患者對治療的信心。3．心理干預：對于存在焦慮、抑郁等心理問題的患者，可采用心理疏導、放松訓練、音樂療法等方法進行心理干預。必要時，可請心理醫(yī)生進行會診和治療。四、健康教育（一）疾病知識教育向患者及家屬講解終末期腎臟病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預后等知識，讓患者了解透析治療的必要性和重要性，提高患者的治療依從性。（二）透析知識教育1．透析過程教育：向患者解釋透析的過程、原理和注意事項，讓患者了解透析過程中可能出現(xiàn)的不良反應及應對方法。2．血管通路維護教育：向患者及家屬講解血管通路的重要性和維護方法，指導患者如何保護自體動靜脈內瘺和中心靜脈導管，如何觀察血管通路的情況，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。（三）飲食和生活方式教育1．飲食教育：向患者及家屬詳細講解飲食治療的原則和方法，指導患者合理安排飲食，控制蛋白質、水分、鈉鹽、鉀等的攝入。2．生活方式教育：指導患者保持良好的生活習慣，如規(guī)律作息、適量運動、戒煙限酒等。避免勞累和感染，注意個人衛(wèi)生。（四）自我監(jiān)測教育指導患者學會自我監(jiān)測生命體征、體重、尿量等指標，以及觀察血管通路和透析治療的效果。教會患者如何記錄透析日記，為醫(yī)生調整治療方案提供依據(jù)。五、護理質量管理（一）建立護理質量監(jiān)控指標1．血管通路相關指標：包括自體動靜脈內瘺成熟率、內瘺狹窄發(fā)生率、中心靜脈導管感染發(fā)生率等。2．透析治療相關指標：如透析充分性指標（Kt/V、URR）、低血壓發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、失衡綜合征發(fā)生率等。3．營養(yǎng)相關指