老齡化基層醫(yī)療的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本土化經(jīng)驗(yàn)總結(jié)演講人2026-01-09

01政策驅(qū)動(dòng)：本土化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度基石02模式探索：基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的多元實(shí)踐路徑03服務(wù)升級(jí)：以需求為導(dǎo)向的全周期照護(hù)體系04人才支撐：基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合隊(duì)伍的培育與賦能05技術(shù)賦能：智慧醫(yī)療在基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用06挑戰(zhàn)反思：本土化進(jìn)程中的瓶頸與突破方向目錄

老齡化基層醫(yī)療的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合本土化經(jīng)驗(yàn)總結(jié)引言：時(shí)代背景與使命擔(dān)當(dāng)我自2010年投身基層醫(yī)療衛(wèi)生工作，十余年來(lái)親眼見(jiàn)證了社區(qū)里白發(fā)老人占比從不足15%攀升至超過(guò)28%，老年慢性病患者數(shù)量翻了近兩番。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診室里，常有老人拄著拐杖顫巍巍地說(shuō)：“李醫(yī)生，我高血壓、糖尿病十多年了，子女在外地，除了定期開(kāi)藥，能不能有人幫我測(cè)測(cè)血糖、問(wèn)問(wèn)康復(fù)的事兒？”這樣的場(chǎng)景，正是我國(guó)老齡化背景下基層醫(yī)療面臨的現(xiàn)實(shí)縮影——老年人的健康需求早已從“單一疾病治療”轉(zhuǎn)向“醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)、心理、社會(huì)支持”全維度關(guān)懷，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為健康守門(mén)人，其服務(wù)能力與老年人需求的錯(cuò)位，成為制約“健康老齡化”的關(guān)鍵瓶頸。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為應(yīng)對(duì)老齡化的重要舉措，在我國(guó)基層的探索絕非簡(jiǎn)單的“醫(yī)療+養(yǎng)老”疊加，而是需要立足基層資源稟賦、文化傳統(tǒng)、人口結(jié)構(gòu)等本土實(shí)際，走出一條符合國(guó)情的可持續(xù)發(fā)展之路。本文基于筆者在長(zhǎng)三角、中西部等多個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)地調(diào)研與實(shí)踐參與，系統(tǒng)梳理我國(guó)基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的本土化經(jīng)驗(yàn)，以期為同行提供參考，為政策優(yōu)化提供依據(jù)，最終讓每一位基層老人都能享有“病有醫(yī)、老有養(yǎng)、心有所依”的晚年生活。01ONE政策驅(qū)動(dòng)：本土化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度基石

政策驅(qū)動(dòng)：本土化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度基石醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在基層的落地生根，離不開(kāi)國(guó)家政策的頂層設(shè)計(jì)與地方創(chuàng)新實(shí)踐的雙向奔赴。從2013年國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》首次提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，到2021年“十四五”規(guī)劃明確“推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合”，政策演進(jìn)始終圍繞“基層”這一核心場(chǎng)域，逐步構(gòu)建起“國(guó)家引導(dǎo)、地方探索、基層落實(shí)”的制度框架。

國(guó)家層面：從“頂層設(shè)計(jì)”到“精準(zhǔn)賦能”國(guó)家政策對(duì)基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持呈現(xiàn)出“從宏觀到微觀、從框架到細(xì)則”的深化特征。2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等九部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確提出“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要為居家老年人建立健康檔案，開(kāi)展上門(mén)診療、康復(fù)護(hù)理、健康管理等簽約服務(wù)”，首次將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的責(zé)任主體明確為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。2020年，《關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》進(jìn)一步將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)量”納入基層機(jī)構(gòu)績(jī)效考核核心指標(biāo)，倒逼機(jī)構(gòu)主動(dòng)轉(zhuǎn)型。值得關(guān)注的是，醫(yī)保政策作為“指揮棒”，在基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。以“家庭病床”為例，過(guò)去家庭病床醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍窄、審批流程繁瑣，導(dǎo)致基層開(kāi)展居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的積極性受挫。近年來(lái)，多地試點(diǎn)將家庭病床費(fèi)用納入醫(yī)保支付，覆蓋建床費(fèi)、巡診費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等20余項(xiàng)項(xiàng)目，部分地區(qū)還將安寧療護(hù)、失能老人康復(fù)訓(xùn)練納入報(bào)銷(xiāo)范圍。例如，浙江省2022年推出“家庭病床醫(yī)保結(jié)算直通車(chē)”，基層機(jī)構(gòu)通過(guò)APP即可完成建床、診療、結(jié)算全流程，服務(wù)效率提升60%，政策賦能效果顯著。

地方層面：因“地”制宜的制度創(chuàng)新我國(guó)地域廣闊，各地老齡化程度、醫(yī)療資源、經(jīng)濟(jì)水平差異較大，基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策探索呈現(xiàn)出鮮明的“本土化”特征。在老齡化程度較高的長(zhǎng)三角地區(qū)，政策重點(diǎn)聚焦“資源整合”；而在中西部農(nóng)村地區(qū)，則更強(qiáng)調(diào)“能力提升”。以上海市為例，作為全國(guó)最早進(jìn)入老齡化社會(huì)且程度最深的城市，上海創(chuàng)新提出“9073”養(yǎng)老格局（90%老人居家養(yǎng)老、7%社區(qū)養(yǎng)老、3%機(jī)構(gòu)養(yǎng)老），與之配套的基層政策是“1+1+1”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式：即“1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+1家區(qū)級(jí)醫(yī)院+1家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”形成聯(lián)合體，通過(guò)“家庭醫(yī)生簽約+雙向轉(zhuǎn)診+遠(yuǎn)程會(huì)診”，實(shí)現(xiàn)居家老人的“15分鐘健康服務(wù)圈”。截至2023年，上海家庭醫(yī)生簽約率達(dá)75%，其中65歲以上老人簽約率超90%，居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)覆蓋失能、半失能老人超30萬(wàn)人。

地方層面：因“地”制宜的制度創(chuàng)新反觀中西部農(nóng)村地區(qū)，針對(duì)基層醫(yī)療資源薄弱、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)的能力不足”的問(wèn)題，河南省探索出“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院+村級(jí)衛(wèi)生室+互助養(yǎng)老點(diǎn)”的聯(lián)動(dòng)模式。政策明確規(guī)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需設(shè)立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)區(qū)”，配備康復(fù)設(shè)備和專(zhuān)職護(hù)理人員；村衛(wèi)生室則承擔(dān)老人健康檔案管理、巡診和康復(fù)指導(dǎo)；互助養(yǎng)老點(diǎn)由村集體運(yùn)營(yíng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定期派駐醫(yī)生駐點(diǎn)服務(wù)。這種“低成本、廣覆蓋、強(qiáng)基層”的模式，有效緩解了農(nóng)村老人“看病遠(yuǎn)、養(yǎng)老難”的困境，已在全省80%的縣區(qū)推廣。

基層落實(shí)：政策落地的“最后一公里”再好的政策，若無(wú)法在基層落地，也只是“空中樓閣”。在政策執(zhí)行層面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的共性挑戰(zhàn)包括：部門(mén)協(xié)調(diào)難（醫(yī)療、民政、醫(yī)保等部門(mén)職責(zé)交叉）、資源整合難（閑置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息不對(duì)稱(chēng)）、人員激勵(lì)難（醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)收費(fèi)低、工作強(qiáng)度大）。為破解這些難題，江蘇省蘇州市吳江區(qū)創(chuàng)新“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合聯(lián)席會(huì)議制度”，由區(qū)政府牽頭，每月召開(kāi)衛(wèi)健、民政、醫(yī)保等部門(mén)協(xié)調(diào)會(huì)，現(xiàn)場(chǎng)解決醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、場(chǎng)地審批等問(wèn)題。例如，該區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)聯(lián)席會(huì)議協(xié)調(diào)，將閑置的鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院改造為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中心”，由中心派駐醫(yī)生和護(hù)士，民政部門(mén)提供場(chǎng)地補(bǔ)貼，醫(yī)保部門(mén)開(kāi)通“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”特病報(bào)銷(xiāo)通道，僅用3個(gè)月便完成改造并投入運(yùn)營(yíng)，服務(wù)周邊200余名失能老人。這種“基層提需求、部門(mén)給支持、政府來(lái)統(tǒng)籌”的落實(shí)機(jī)制，有效打通了政策落地的堵點(diǎn)。02ONE模式探索：基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的多元實(shí)踐路徑

模式探索：基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的多元實(shí)踐路徑基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“本土化”，核心在于立足不同區(qū)域的經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源分布，探索可復(fù)制、可持續(xù)的服務(wù)模式。綜合全國(guó)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要形成三類(lèi)典型模式，每類(lèi)模式均有其適用的場(chǎng)景與價(jià)值。

社區(qū)嵌入式：“15分鐘服務(wù)圈”的居家養(yǎng)老支撐社區(qū)嵌入式模式以“小而精”為特征，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)嵌入社區(qū)，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、日間照料中心等設(shè)施，為社區(qū)老人提供“醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、社交”一體化服務(wù)，特別適合“居家養(yǎng)老為主、社區(qū)養(yǎng)老為輔”的城鎮(zhèn)老年群體。核心服務(wù)架構(gòu)通常包括“三大平臺(tái)”：一是“健康診療平臺(tái)”，由全科醫(yī)生、護(hù)士坐診，提供常見(jiàn)病診療、慢病管理、家庭病床服務(wù)；二是“康復(fù)護(hù)理平臺(tái)”，配備康復(fù)治療師和護(hù)理員，開(kāi)展肢體功能訓(xùn)練、中醫(yī)理療、失能老人照護(hù)；三是“生活社交平臺(tái)”，設(shè)置老年食堂、棋牌室、健康課堂，滿(mǎn)足老人基本生活需求與社會(huì)交往需求。例如，杭州市上城區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造的“嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心”，內(nèi)設(shè)“全科診室”“康復(fù)訓(xùn)練室”“喘息照護(hù)室”“老年食堂”，老人步行5分鐘即可到達(dá)，中心還推出“積分兌換”制度——老人參與健康講座、志愿服務(wù)可積累積分，用于兌換康復(fù)服務(wù)或餐食，極大提升了老人的參與感。

社區(qū)嵌入式：“15分鐘服務(wù)圈”的居家養(yǎng)老支撐典型案例：上海市靜安區(qū)“蘇家屯街道醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)站”，該站由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與街道養(yǎng)老服務(wù)中心共建，共享場(chǎng)地與人員。針對(duì)社區(qū)內(nèi)200余名失能、半失能老人，服務(wù)站提供“3+X”服務(wù)包：“3”項(xiàng)基礎(chǔ)服務(wù)（每周3次上門(mén)巡診、每月1次健康評(píng)估、每季度1次康復(fù)指導(dǎo)），“X”項(xiàng)個(gè)性服務(wù)（根據(jù)需求提供助浴、助潔、心理疏導(dǎo)等）。數(shù)據(jù)顯示，服務(wù)站運(yùn)營(yíng)兩年后，社區(qū)老人住院率下降18%，家庭醫(yī)生簽約率從52%提升至89%，老人滿(mǎn)意度達(dá)96%，成為上海社區(qū)嵌入式模式的標(biāo)桿。

居家整合式：“家床”延伸的個(gè)性化照護(hù)居家整合式模式以“家庭病床”為核心載體，將醫(yī)療資源延伸至老人家中，通過(guò)“醫(yī)生上門(mén)+護(hù)士上門(mén)+智能監(jiān)測(cè)+家屬照護(hù)培訓(xùn)”，構(gòu)建“居家醫(yī)療+居家養(yǎng)老”的服務(wù)閉環(huán)，特別適合失能、半失能老人及空巢、獨(dú)居老人。服務(wù)內(nèi)容設(shè)計(jì)需遵循“個(gè)體化”原則，根據(jù)老人自理能力、疾病譜、家庭支持情況制定“一人一策”。例如，對(duì)于中風(fēng)后遺癥老人，服務(wù)包包括：每周2次康復(fù)師上門(mén)進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，每日1次護(hù)士上門(mén)換藥，智能血壓儀實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓數(shù)據(jù)并同步至家庭醫(yī)生終端，每月1次家屬照護(hù)培訓(xùn)（如喂食技巧、防壓瘡護(hù)理）；對(duì)于糖尿病合并認(rèn)知障礙老人，則增加智能藥盒提醒用藥、防走失手環(huán)定位、每周1次醫(yī)生上門(mén)認(rèn)知評(píng)估等服務(wù)。

居家整合式：“家床”延伸的個(gè)性化照護(hù)創(chuàng)新實(shí)踐：成都市武侯區(qū)推出的“互聯(lián)網(wǎng)+家庭醫(yī)養(yǎng)”模式，通過(guò)“智慧家醫(yī)”APP實(shí)現(xiàn)服務(wù)高效協(xié)同。老人或家屬可通過(guò)APP預(yù)約上門(mén)服務(wù)，系統(tǒng)根據(jù)老人住址、需求自動(dòng)匹配最近的醫(yī)生護(hù)士；醫(yī)護(hù)人員佩戴智能終端上門(mén)，診療數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至電子健康檔案；智能設(shè)備（如血糖儀、血氧儀）監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)異常時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提醒家庭醫(yī)生。該模式已覆蓋全區(qū)10萬(wàn)余名老人，居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)響應(yīng)時(shí)間縮短至30分鐘內(nèi)，老人年均急診次數(shù)減少2.3次。

機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)式：“醫(yī)養(yǎng)一體”的全周期照護(hù)機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)式模式主要通過(guò)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約合作”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)”三種形式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老資源的深度整合，特別適合需要長(zhǎng)期照護(hù)的重度失能老人、臨終老人。三種形式的差異化實(shí)踐：-“醫(yī)療機(jī)構(gòu)+養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”簽約合作：由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期派駐醫(yī)生護(hù)士駐點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，開(kāi)通急診綠色通道，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)老人的日常照護(hù)。例如，廣州市越秀區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)內(nèi)3家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)簽約，每周派2名全科醫(yī)生、3名護(hù)士駐點(diǎn)，提供日常診療、慢病管理、康復(fù)指導(dǎo)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)需自建醫(yī)療科室，降低了運(yùn)營(yíng)成本。

機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)式：“醫(yī)養(yǎng)一體”的全周期照護(hù)-“醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”：利用基層醫(yī)療富余空間改造為養(yǎng)老床位，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療資源共享、養(yǎng)老專(zhuān)業(yè)照護(hù)”。例如，南京市鼓樓區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將閑置的3層病房樓改造為“康養(yǎng)院”，設(shè)置50張養(yǎng)老床位，由中心醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)療支持，同時(shí)聘請(qǐng)專(zhuān)業(yè)護(hù)理員負(fù)責(zé)照護(hù)，老人在院內(nèi)即可實(shí)現(xiàn)“小病在機(jī)構(gòu)、康復(fù)在機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老在機(jī)構(gòu)”。-“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)”：針對(duì)大型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，申請(qǐng)?jiān)O(shè)置內(nèi)科、康復(fù)科等診療科目，配備醫(yī)保資質(zhì)，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)一體”。例如，北京市朝陽(yáng)區(qū)某養(yǎng)老院設(shè)置“護(hù)理院”，內(nèi)設(shè)200張醫(yī)療床位，配備CT、B超等設(shè)備，開(kāi)通醫(yī)保結(jié)算，可為老人提供從急性期治療到康復(fù)期護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)的全周期服務(wù)，避免了“養(yǎng)老院住不了、醫(yī)院出不去”的困境。成效評(píng)估：數(shù)據(jù)顯示，機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)式模式下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人年均住院次數(shù)下降25%，醫(yī)療費(fèi)用降低30%，老人生活質(zhì)量評(píng)分提高40%，充分證明了其在提升重度失能老人照護(hù)質(zhì)量方面的優(yōu)勢(shì)。03ONE服務(wù)升級(jí)：以需求為導(dǎo)向的全周期照護(hù)體系

服務(wù)升級(jí)：以需求為導(dǎo)向的全周期照護(hù)體系基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心是“服務(wù)”，而服務(wù)的生命力在于“以老人需求為中心”。從“疾病治療”到“健康維護(hù)”，從“生理照護(hù)”到“心理-社會(huì)支持”，基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)正在向“全周期、個(gè)性化、人性化”方向升級(jí)，構(gòu)建起覆蓋“預(yù)防-治療-康復(fù)-照護(hù)-安寧療護(hù)”五大環(huán)節(jié)的服務(wù)鏈條。

預(yù)防關(guān)口前移：構(gòu)建“主動(dòng)健康管理”模式傳統(tǒng)基層醫(yī)療以“被動(dòng)診療”為主，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合更強(qiáng)調(diào)“主動(dòng)預(yù)防”。針對(duì)老年人常見(jiàn)的高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等慢性疾病，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)“健康檔案+風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估+干預(yù)指導(dǎo)”，實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早管理”。具體實(shí)踐：-動(dòng)態(tài)健康檔案：為65歲以上老人建立電子健康檔案，整合歷次診療數(shù)據(jù)、體檢結(jié)果、生活習(xí)慣等信息，通過(guò)AI算法生成“慢病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型”，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)老人（如糖尿病視網(wǎng)膜病變風(fēng)險(xiǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)）進(jìn)行主動(dòng)干預(yù)。-分層健康管理：根據(jù)健康評(píng)估結(jié)果將老人分為“健康老人”“高危老人”“患病老人”三類(lèi)：對(duì)健康老人，側(cè)重健康教育（如每月“老年健康大講堂”）、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（如太極拳、八段錦教學(xué)）；對(duì)高危老人，提供針對(duì)性篩查（如骨密度檢測(cè)、眼底檢查）、飲食運(yùn)動(dòng)處方；對(duì)患病老人，納入家庭醫(yī)生簽約重點(diǎn)管理，定期隨訪調(diào)整治療方案。

預(yù)防關(guān)口前移：構(gòu)建“主動(dòng)健康管理”模式-家庭支持賦能：邀請(qǐng)老人家屬參與“慢病管理課堂”，培訓(xùn)血壓測(cè)量、胰島素注射、急救技能等知識(shí)，讓家屬成為“家庭健康管理員”。例如，上海市某社區(qū)衛(wèi)生中心針對(duì)糖尿病老人家屬開(kāi)展“家庭控糖小組”，通過(guò)模擬演練、經(jīng)驗(yàn)分享，使老人血糖達(dá)標(biāo)率提升至78%，家屬照護(hù)能力滿(mǎn)意度達(dá)95%。

治療精準(zhǔn)化：基層常見(jiàn)病多發(fā)病的“一站式”管理老年人常患多種慢性病（平均每位老人患有2-3種疾病），用藥復(fù)雜、治療需求多樣，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)“全科+專(zhuān)科”協(xié)作、“中西醫(yī)”結(jié)合，為老人提供“一站式”精準(zhǔn)治療服務(wù)。服務(wù)創(chuàng)新點(diǎn)：-“全科簽約+專(zhuān)科支持”模式：家庭醫(yī)生作為“健康守門(mén)人”，負(fù)責(zé)老人的日常用藥、慢病控制；針對(duì)疑難復(fù)雜病例，通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體”轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回基層康復(fù)。例如，高血壓合并腎病的老人，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)基礎(chǔ)降壓治療，上級(jí)醫(yī)院腎內(nèi)科專(zhuān)家定期下沉社區(qū)指導(dǎo)用藥，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”的閉環(huán)。

治療精準(zhǔn)化：基層常見(jiàn)病多發(fā)病的“一站式”管理-“中醫(yī)治未病+西醫(yī)對(duì)癥治療”融合：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍配備中醫(yī)館，提供針灸、艾灸、中藥貼敷、推拿等非藥物療法，尤其適合老年骨關(guān)節(jié)病、失眠、消化不良等病癥。例如，廣東省江門(mén)市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用“穴位貼敷+中藥泡足”治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，患者疼痛評(píng)分降低50%，有效率超80%；同時(shí)結(jié)合西醫(yī)降糖治療，既減少藥物副作用，又提升療效。-用藥“精簡(jiǎn)化”管理：針對(duì)老人“多藥聯(lián)用”問(wèn)題，家庭醫(yī)生開(kāi)展“用藥重整”服務(wù)——梳理老人所有用藥，剔除重復(fù)、無(wú)效藥物，調(diào)整用藥劑量和頻次，制作“用藥清單”（圖文并茂，標(biāo)注時(shí)間、劑量、注意事項(xiàng)），降低用藥風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)據(jù)顯示，用藥重整后老人用藥種類(lèi)平均減少1.8種，不良反應(yīng)發(fā)生率下降35%。

康復(fù)全程化：從“機(jī)構(gòu)康復(fù)”到“居家康復(fù)”的延伸康復(fù)是提升失能老人生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合打破了“康復(fù)必須在機(jī)構(gòu)”的傳統(tǒng)認(rèn)知，將康復(fù)服務(wù)延伸至老人家中，實(shí)現(xiàn)“住院期-穩(wěn)定期-維持期”康復(fù)無(wú)縫銜接?？祻?fù)服務(wù)體系建設(shè)：-機(jī)構(gòu)康復(fù)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“康復(fù)科”，配備康復(fù)器材（如康復(fù)踏車(chē)、理療儀、助行器），由康復(fù)治療師提供肢體功能訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、言語(yǔ)訓(xùn)練等；針對(duì)中風(fēng)、術(shù)后老人，制定“早期康復(fù)方案”（如發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始良肢位擺放），預(yù)防并發(fā)癥。-居家康復(fù)：對(duì)行動(dòng)不便老人，康復(fù)治療師上門(mén)開(kāi)展“一對(duì)一”指導(dǎo)，教授家屬簡(jiǎn)單的康復(fù)手法（如關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、按摩），并配備居家康復(fù)包（如彈力帶、握力器、穴位按摩圖）；通過(guò)遠(yuǎn)程康復(fù)APP，老人可上傳康復(fù)視頻，治療師在線糾正動(dòng)作錯(cuò)誤，確保居家康復(fù)效果。

康復(fù)全程化：從“機(jī)構(gòu)康復(fù)”到“居家康復(fù)”的延伸-社區(qū)康復(fù)小組：組織功能相近的老人組成康復(fù)小組，在社區(qū)康復(fù)中心集體訓(xùn)練（如太極拳小組、步行訓(xùn)練小組），通過(guò)同伴互助提升康復(fù)積極性。例如，杭州市某社區(qū)組織的“中風(fēng)后康復(fù)小組”，10名老人在康復(fù)師帶領(lǐng)下每周訓(xùn)練3次，3個(gè)月后步行能力評(píng)分平均提高25分，社交焦慮量表評(píng)分下降30%。

照護(hù)人性化：生活照料與情感關(guān)懷的深度融合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的核心是“人”，除了身體照護(hù)，老人的心理需求、尊嚴(yán)需求同樣重要。基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)通過(guò)“專(zhuān)業(yè)照護(hù)+人文關(guān)懷”，讓老人感受到“被尊重、被關(guān)愛(ài)”。人文關(guān)懷實(shí)踐：-個(gè)性化照護(hù)計(jì)劃：照護(hù)前與老人、家屬深入溝通，了解老人的生活習(xí)慣、興趣愛(ài)好、性格特點(diǎn)，制定“有溫度”的照護(hù)計(jì)劃。例如，喜歡京劇的老人，照護(hù)人員會(huì)播放京劇背景音樂(lè)；有宗教信仰的老人，尊重其生活習(xí)慣（如祈禱、飲食禁忌）。-“喘息服務(wù)”支持家屬：長(zhǎng)期照護(hù)失能老人易導(dǎo)致家屬身心俱疲，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推出“喘息服務(wù)”——為家屬提供短期替代照護(hù)（如7-15日），讓家屬休息喘息。服務(wù)期間，由專(zhuān)業(yè)護(hù)理員負(fù)責(zé)老人日常照護(hù)，醫(yī)護(hù)人員定期監(jiān)測(cè)健康。數(shù)據(jù)顯示，參與喘息服務(wù)的家屬焦慮量表評(píng)分下降40%，老人照護(hù)滿(mǎn)意度提升至98%。

照護(hù)人性化：生活照料與情感關(guān)懷的深度融合-社會(huì)參與促進(jìn)：組織老人參與社區(qū)活動(dòng)（如老年書(shū)畫(huà)展、手工制作、志愿服務(wù)），重建社會(huì)連接。例如，南京市某社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心組建“銀發(fā)志愿隊(duì)”，身體較好的老人參與社區(qū)巡邏、垃圾分類(lèi)宣傳、為獨(dú)居老人送餐等，既發(fā)揮了余熱，又增強(qiáng)了自我價(jià)值感，90%的老人表示“感覺(jué)自己還有用”。

安寧療護(hù)：生命終期的“尊嚴(yán)守護(hù)”面對(duì)不可逆的終末期疾病，安寧療護(hù)以“緩解痛苦、維護(hù)尊嚴(yán)”為核心，通過(guò)醫(yī)療、護(hù)理、心理、社會(huì)支持等多學(xué)科協(xié)作，幫助老人安詳離世?；鶎影矊幆熥o(hù)服務(wù)內(nèi)容：-癥狀控制：由醫(yī)生、護(hù)士評(píng)估并控制疼痛、呼吸困難、惡心嘔吐等癥狀，使用阿片類(lèi)藥物、鎮(zhèn)靜劑等，確保老人舒適。-心理-靈性關(guān)懷：心理咨詢(xún)師、社工與老人及家屬溝通，疏導(dǎo)恐懼、焦慮情緒；尊重老人的生命意義需求，如幫助完成心愿（見(jiàn)親人、寫(xiě)遺囑）、回顧人生、宗教儀式等。-家屬支持：為家屬提供哀傷輔導(dǎo)（如舉辦追思會(huì)、悲傷輔導(dǎo)小組），幫助他們度過(guò)喪親之痛。

安寧療護(hù)：生命終期的“尊嚴(yán)守護(hù)”典型案例：上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“安寧療護(hù)病房”，病房布置溫馨（如家庭式家具、綠植、老人照片墻），醫(yī)護(hù)人員稱(chēng)呼老人為“爺爺”“奶奶”而非“床號(hào)”。一位肺癌晚期老人在彌留之際，想見(jiàn)在外地的孫子，中心協(xié)調(diào)視頻通話，老人看著孫子笑著說(shuō)“爺爺愛(ài)你”，安詳離世；家屬事后寫(xiě)信說(shuō)：“謝謝你們讓爺爺走得有尊嚴(yán)，也讓我們沒(méi)有遺憾?！?4ONE人才支撐：基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合隊(duì)伍的培育與賦能

人才支撐：基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合隊(duì)伍的培育與賦能人才是基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合可持續(xù)發(fā)展的“第一資源”，當(dāng)前基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合面臨“總量不足、結(jié)構(gòu)失衡、能力不強(qiáng)”的困境——全科醫(yī)生數(shù)量缺口大、護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)化程度低、康復(fù)師、社工等復(fù)合型人才稀缺。破解人才難題，需要從“培養(yǎng)、激勵(lì)、引進(jìn)”三方面發(fā)力，構(gòu)建一支“懂醫(yī)療、會(huì)照護(hù)、有溫度”的復(fù)合型隊(duì)伍。

隊(duì)伍建設(shè)：構(gòu)建“多學(xué)科協(xié)作”的人才結(jié)構(gòu)基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要“醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、康復(fù)師、社工、營(yíng)養(yǎng)師”等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)同，各角色分工明確又相互配合，形成“1+1>2”的服務(wù)合力。角色定位與能力要求：-全科醫(yī)生：作為團(tuán)隊(duì)核心，負(fù)責(zé)老人整體健康評(píng)估、疾病診療、康復(fù)方案制定，需掌握老年醫(yī)學(xué)、慢性病管理、安寧療護(hù)等知識(shí)，具備“全人照顧”思維。-專(zhuān)科護(hù)士：包括老年專(zhuān)科護(hù)士、傷口造口護(hù)士、安寧療護(hù)護(hù)士，負(fù)責(zé)專(zhuān)科護(hù)理（如壓瘡護(hù)理、管路護(hù)理）、健康教育、居家護(hù)理指導(dǎo)，需具備獨(dú)立操作能力和溝通技巧。-護(hù)理員：負(fù)責(zé)老人生活照料（如喂飯、助浴、翻身），需掌握基本護(hù)理技能（如生命體征測(cè)量、簡(jiǎn)易康復(fù)手法）、急救知識(shí)，同時(shí)具備愛(ài)心、耐心、細(xì)心。

隊(duì)伍建設(shè)：構(gòu)建“多學(xué)科協(xié)作”的人才結(jié)構(gòu)-康復(fù)師：包括物理治療師（PT）、作業(yè)治療師（OT），負(fù)責(zé)功能評(píng)估、康復(fù)訓(xùn)練，需熟悉老年常見(jiàn)功能障礙（如偏癱、帕金森病）的康復(fù)方案。1-社工：負(fù)責(zé)心理疏導(dǎo)、社會(huì)資源鏈接、家屬支持，需具備老年心理學(xué)、社會(huì)學(xué)知識(shí)，善于與老人、家屬溝通。2-營(yíng)養(yǎng)師：負(fù)責(zé)老人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、膳食指導(dǎo)，需掌握老年?duì)I養(yǎng)特點(diǎn)（如低鹽低脂、高鈣高蛋白），結(jié)合老人疾病、口味制定個(gè)性化食譜。3

培養(yǎng)機(jī)制：“院校教育+在職培訓(xùn)+實(shí)踐鍛煉”三位一體為解決人才“從哪里來(lái)”的問(wèn)題，需構(gòu)建多層次的培養(yǎng)體系，既為基層輸送“新鮮血液”，又提升現(xiàn)有人員能力。院校教育改革：推動(dòng)醫(yī)學(xué)院校增設(shè)“老年醫(yī)學(xué)”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”相關(guān)專(zhuān)業(yè)或方向，開(kāi)設(shè)《老年常見(jiàn)病護(hù)理》《康復(fù)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)》《老年心理學(xué)》等課程；與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建實(shí)習(xí)基地，讓學(xué)生在實(shí)踐中學(xué)習(xí)“如何與老人溝通”“如何開(kāi)展居家服務(wù)”。例如，南京醫(yī)科大學(xué)與南京市10家社區(qū)衛(wèi)生中心合作設(shè)立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)習(xí)基地”，學(xué)生需完成3個(gè)月基層實(shí)習(xí)，參與家庭醫(yī)生簽約、居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，畢業(yè)后選擇基層工作的比例提升30%。在職培訓(xùn)體系：針對(duì)基層現(xiàn)有人員，開(kāi)展“分層分類(lèi)”培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)生，重點(diǎn)培訓(xùn)老年綜合評(píng)估、安寧療護(hù)、康復(fù)技術(shù)；對(duì)護(hù)士，重點(diǎn)培訓(xùn)老年護(hù)理操作、慢病管理、心理溝通；對(duì)護(hù)理員，開(kāi)展“持證上崗”培訓(xùn)，考核合格后頒發(fā)“老年護(hù)理員職業(yè)技能證書(shū)”。

培養(yǎng)機(jī)制：“院校教育+在職培訓(xùn)+實(shí)踐鍛煉”三位一體培訓(xùn)形式包括線上（國(guó)家老年醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心“云課堂”）、線下（實(shí)操工作坊、案例研討）、進(jìn)修（上級(jí)醫(yī)院老年科進(jìn)修）。例如，浙江省實(shí)施“基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人才能力提升計(jì)劃”，每年培訓(xùn)5000名基層醫(yī)護(hù)人員，培訓(xùn)后老人對(duì)服務(wù)滿(mǎn)意度提升20個(gè)百分點(diǎn)。實(shí)踐能力鍛煉：通過(guò)“師徒結(jié)對(duì)”“案例復(fù)盤(pán)”提升實(shí)戰(zhàn)能力。安排經(jīng)驗(yàn)豐富的“老醫(yī)生”帶教“年輕醫(yī)生”，傳授與老人溝通的技巧、慢病管理經(jīng)驗(yàn)；定期組織“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合案例討論會(huì)”，分析服務(wù)中的疑難問(wèn)題（如癡呆老人進(jìn)食困難、終末期癥狀控制），分享最佳實(shí)踐。例如，廣州市某社區(qū)衛(wèi)生中心推行“師徒制”，年輕醫(yī)生跟隨師傅上門(mén)巡診3個(gè)月，獨(dú)立完成首次健康評(píng)估后才能單獨(dú)服務(wù)，評(píng)估合格率從60%提升至92%。

激勵(lì)機(jī)制：讓“留得住、干得好”成為現(xiàn)實(shí)基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人員普遍面臨“工作強(qiáng)度大、薪酬待遇低、職業(yè)發(fā)展空間小”的問(wèn)題，建立科學(xué)的激勵(lì)機(jī)制是穩(wěn)定隊(duì)伍的關(guān)鍵。薪酬待遇優(yōu)化：將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)量、服務(wù)質(zhì)量納入薪酬分配，實(shí)行“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”。例如，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)中，不低于30%用于簽約團(tuán)隊(duì)激勵(lì)；上門(mén)服務(wù)、安寧療護(hù)、康復(fù)服務(wù)等項(xiàng)目可單獨(dú)收費(fèi)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于普通診療服務(wù)；對(duì)長(zhǎng)期從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作、考核優(yōu)秀的人員，給予專(zhuān)項(xiàng)津貼（如每月500-1000元“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合崗位津貼”）。職業(yè)發(fā)展通道暢通：為基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合人員搭建“職業(yè)晉升階梯”：醫(yī)生可晉升“老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)”（如副主任醫(yī)師需具備3年以上基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)）；護(hù)士可考取“老年專(zhuān)科護(hù)士證書(shū)”，享受同等待遇；護(hù)理員可通過(guò)技能等級(jí)認(rèn)定（初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)、技師），對(duì)應(yīng)不同薪酬標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，打通基層與上級(jí)醫(yī)院的“人才流動(dòng)通道”，基層人員可到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修，上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家定期下沉基層帶教。

激勵(lì)機(jī)制：讓“留得住、干得好”成為現(xiàn)實(shí)人文關(guān)懷與榮譽(yù)激勵(lì)：關(guān)注人員心理健康，定期組織團(tuán)建活動(dòng)、心理疏導(dǎo)；對(duì)表現(xiàn)突出的個(gè)人和團(tuán)隊(duì)，給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)（如“最美基層醫(yī)養(yǎng)人”“優(yōu)秀服務(wù)團(tuán)隊(duì)”），增強(qiáng)職業(yè)榮譽(yù)感。例如，武漢市某社區(qū)衛(wèi)生中心每年評(píng)選“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合之星”，獲獎(jiǎng)人員優(yōu)先推薦為“市優(yōu)秀醫(yī)務(wù)工作者”，并給予物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，近三年人員流失率從15%降至5%。05ONE技術(shù)賦能：智慧醫(yī)療在基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用

技術(shù)賦能：智慧醫(yī)療在基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的應(yīng)用隨著“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略的推進(jìn)和數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，智慧醫(yī)療正成為基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“加速器”，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)，打破時(shí)空限制，提升服務(wù)效率，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)化、個(gè)性化、便捷化”健康管理。

電子健康檔案：實(shí)現(xiàn)“一人一檔”動(dòng)態(tài)管理電子健康檔案是基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“數(shù)據(jù)基石”。為65歲以上老人建立全生命周期電子健康檔案，整合基本信息（年齡、疾病史、過(guò)敏史）、診療記錄（門(mén)診、住院、用藥）、健康評(píng)估結(jié)果（慢病風(fēng)險(xiǎn)、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能）、服務(wù)記錄（家庭醫(yī)生簽約、上門(mén)服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練），通過(guò)數(shù)據(jù)共享實(shí)現(xiàn)“信息多跑路、老人少跑腿”。創(chuàng)新應(yīng)用：通過(guò)AI算法對(duì)電子健康檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，生成“老人健康畫(huà)像”，識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)人群（如跌倒高風(fēng)險(xiǎn)、心衰再發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)），并主動(dòng)推送干預(yù)建議。例如，某社區(qū)衛(wèi)生中心通過(guò)健康檔案數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)80歲以上獨(dú)居老人跌倒風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%，隨即組織家庭醫(yī)生上門(mén)開(kāi)展跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并發(fā)放防滑墊、助行器等設(shè)備，半年內(nèi)跌倒發(fā)生率下降28%。

遠(yuǎn)程醫(yī)療：破解“基層資源不足”難題針對(duì)基層醫(yī)療人才短缺、設(shè)備簡(jiǎn)陋的問(wèn)題，遠(yuǎn)程醫(yī)療可實(shí)現(xiàn)“上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家資源下沉”，讓基層老人在家門(mén)口就能享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)形式：-遠(yuǎn)程會(huì)診：基層醫(yī)生遇到疑難病例，可通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)向上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家請(qǐng)教，上傳檢查資料，實(shí)時(shí)討論診療方案，避免老人“輾轉(zhuǎn)就醫(yī)”。-遠(yuǎn)程心電、影像診斷：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備便攜式心電儀、超聲設(shè)備，檢查數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸至上級(jí)醫(yī)院，由專(zhuān)科醫(yī)生出具診斷報(bào)告，縮短診斷時(shí)間。-遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)：康復(fù)治療師通過(guò)視頻連線，指導(dǎo)基層護(hù)士、護(hù)理員為老人開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，糾正動(dòng)作錯(cuò)誤，確保康復(fù)效果。

遠(yuǎn)程醫(yī)療：破解“基層資源不足”難題典型案例：甘肅省隴南市某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過(guò)“5G遠(yuǎn)程醫(yī)療車(chē)”，定期深入山區(qū)為老人開(kāi)展體檢、心電檢查，數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至市級(jí)醫(yī)院，市級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家現(xiàn)場(chǎng)出具診斷報(bào)告，并制定治療方案。該模式解決了山區(qū)老人“看病難”問(wèn)題，服務(wù)覆蓋半徑達(dá)30公里，惠及2萬(wàn)余名老人。

智能設(shè)備：構(gòu)建“全天候”健康監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)物聯(lián)網(wǎng)智能設(shè)備的普及，讓“24小時(shí)健康監(jiān)測(cè)”成為可能，老人居家即可實(shí)現(xiàn)生命體征實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、異常情況自動(dòng)預(yù)警。常用智能設(shè)備：-可穿戴設(shè)備：智能手表、手環(huán)可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧、步數(shù)等數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)同步至家庭醫(yī)生終端，異常時(shí)自動(dòng)報(bào)警。例如，某社區(qū)老人佩戴智能手環(huán)后，系統(tǒng)監(jiān)測(cè)到其連續(xù)3天心率低于50次/分，立即通知家庭醫(yī)生上門(mén)，發(fā)現(xiàn)為“心動(dòng)過(guò)緩”，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院安裝起搏器，避免了意外發(fā)生。-居家監(jiān)測(cè)設(shè)備：智能藥盒可提醒老人按時(shí)服藥，未按時(shí)服藥時(shí)向家屬發(fā)送提醒；智能床墊可監(jiān)測(cè)老人睡眠質(zhì)量、離床時(shí)間，預(yù)防夜間跌倒；智能血糖儀、血壓儀可自動(dòng)上傳數(shù)據(jù)至健康檔案，方便醫(yī)生隨訪。

智能設(shè)備：構(gòu)建“全天候”健康監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)-環(huán)境監(jiān)測(cè)設(shè)備：安裝煙霧報(bào)警器、燃?xì)庑孤﹫?bào)警器，預(yù)防意外事故；智能呼叫器可讓老人隨時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員或家屬，緊急情況下一鍵求助。

信息平臺(tái)：實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)服務(wù)”高效協(xié)同區(qū)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息平臺(tái)是整合醫(yī)療、養(yǎng)老、民政、醫(yī)保等部門(mén)資源的“中樞大腦”，通過(guò)數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同，提升服務(wù)效率。平臺(tái)功能：-服務(wù)預(yù)約：老人或家屬可通過(guò)平臺(tái)預(yù)約家庭醫(yī)生上門(mén)、康復(fù)服務(wù)、助餐助浴等，系統(tǒng)自動(dòng)匹配最近的醫(yī)護(hù)人員和服務(wù)人員。-健康管理：整合電子健康檔案、智能設(shè)備監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，生成健康報(bào)告，提供個(gè)性化健康建議（如飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥）。-資源調(diào)配：根據(jù)各基層機(jī)構(gòu)的服務(wù)負(fù)荷、老人需求，動(dòng)態(tài)調(diào)配醫(yī)療資源（如醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)設(shè)備）。

信息平臺(tái)：實(shí)現(xiàn)“醫(yī)養(yǎng)服務(wù)”高效協(xié)同-監(jiān)管評(píng)估：政府部門(mén)通過(guò)平臺(tái)監(jiān)管醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)質(zhì)量（如響應(yīng)時(shí)間、滿(mǎn)意度），評(píng)估政策實(shí)施效果。實(shí)踐成效：江蘇省“智慧康養(yǎng)云平臺(tái)”已覆蓋全省13個(gè)地市，接入90%的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，平臺(tái)運(yùn)行后，居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)響應(yīng)時(shí)間從平均2小時(shí)縮短至40分鐘，老人健康檔案更新及時(shí)率從60%提升至98%，醫(yī)保基金使用效率提升25%。06ONE挑戰(zhàn)反思：本土化進(jìn)程中的瓶頸與突破方向

挑戰(zhàn)反思：本土化進(jìn)程中的瓶頸與突破方向盡管我國(guó)基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合取得了顯著成效，但在本土化進(jìn)程中仍面臨諸多挑戰(zhàn)：資源分配不均、醫(yī)保支付瓶頸、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)缺失、社會(huì)認(rèn)知偏差等。正視這些挑戰(zhàn)，并探索突破路徑，是推動(dòng)基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵。（一）當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)（一）資源分配不均：“城鄉(xiāng)差距”“區(qū)域差距”明顯-城鄉(xiāng)差距：城市基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源相對(duì)充足（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍設(shè)有康復(fù)科、老年科），而農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏康復(fù)設(shè)備和專(zhuān)職護(hù)理人員，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“醫(yī)的能力”幾乎為零。-區(qū)域差距：東部沿海地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，政府投入大，社會(huì)力量參與多，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)覆蓋率高；中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)受限于財(cái)政能力，服務(wù)供給不足，尤其在農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍處于“試點(diǎn)”階段。

醫(yī)保支付瓶頸：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)”報(bào)銷(xiāo)難目前醫(yī)保主要覆蓋“醫(yī)療服務(wù)”，而對(duì)“養(yǎng)老服務(wù)”“康復(fù)服務(wù)”“護(hù)理服務(wù)”的報(bào)銷(xiāo)范圍窄、比例低。例如，家庭病床建床費(fèi)、巡診費(fèi)在部分地區(qū)尚未納入醫(yī)保支付；居家護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等大多需自費(fèi)，導(dǎo)致老人支付意愿低，基層機(jī)構(gòu)開(kāi)展服務(wù)的積極性受挫。此外，“醫(yī)療”與“養(yǎng)老”分屬不同部門(mén)管理，醫(yī)保、民政、衛(wèi)健等部門(mén)政策不銜接，進(jìn)一步增加了報(bào)銷(xiāo)難度。

服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)缺失：“服務(wù)質(zhì)量”參差不齊基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)缺乏統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，導(dǎo)致服務(wù)“因人而異、因機(jī)構(gòu)而異”。例如，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容不明確，部分機(jī)構(gòu)僅提供“開(kāi)藥、測(cè)血壓”等基礎(chǔ)服務(wù)；康復(fù)訓(xùn)練缺乏個(gè)性化方案，存在“一刀切”現(xiàn)象；護(hù)理員操作不規(guī)范（如翻身手法不當(dāng)導(dǎo)致壓瘡），影響服務(wù)質(zhì)量和老人安全。

社會(huì)認(rèn)知偏差：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”概念普及不足部分老人及家屬對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”認(rèn)知存在偏差：有的認(rèn)為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合就是養(yǎng)老院里看病”，不了解居家、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)；有的對(duì)上門(mén)服務(wù)不信任，擔(dān)心“醫(yī)療安全”“隱私泄露”；有的過(guò)度依賴(lài)“醫(yī)院治療”，忽視“預(yù)防、康復(fù)、照護(hù)”的重要性。認(rèn)知偏差導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求未被充分激發(fā)。（二）突破路徑：構(gòu)建“政府-市場(chǎng)-社會(huì)”協(xié)同推進(jìn)機(jī)制（一）強(qiáng)化政府主導(dǎo)：加大投入與資源均衡配置-加大財(cái)政投入：設(shè)立“基層醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”，重點(diǎn)向中西部農(nóng)村地區(qū)傾斜，用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)設(shè)備購(gòu)置、人員培訓(xùn)、服務(wù)補(bǔ)貼；對(duì)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織給予稅收減免、場(chǎng)地補(bǔ)貼等優(yōu)惠政策。

社會(huì)認(rèn)知偏