《老年衰弱門診服務規(guī)范》

編制說明

一、任務來源

本項目由解放軍總醫(yī)院提出，于2020年06月08日立項，項目計

劃編號為CGSSJH2021003。見中國老年醫(yī)學學會關(guān)于《老年衰弱門診服

務規(guī)范》團體標準立項公告（老醫(yī)會〔2021〕703號）。中國老年醫(yī)學

學會為此項目歸口。

二、主要起草單位和主要起草人員

主要起草單位：中國人民解放軍總醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、四川省華

西醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、江蘇鐘山老年康復醫(yī)院、鄭州市第九人民醫(yī)院、

北京大學人民醫(yī)院、山西省人民醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、

江蘇省老年醫(yī)院、山西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、遼寧省金秋醫(yī)院、西安

交通大學附屬第一醫(yī)院、北京航天中心醫(yī)院、成都第八人民醫(yī)院、大連

市中心醫(yī)院，濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院。

主要起草人：范利、李天志、胡亦新、劉曉紅、董碧蓉、陳崢、康

琳、勵建安、白建林、曹豐、張進平、孫曉紅、吳錦暉、寧靜、舒剛明、

王晶桐、劉學軍、杜毓峰、楊云梅、張勤、許家仁、歐陽曉俊、暴繼敏、

任延平、盧翠蓮、朱斌、鄭玉萍、陳東、馬義麗、王魯寧、田慧、張麗、

駱雷鳴、閆雙通、盧強、馬強、慈莉婭。

三、編制背景

我國已進入老齡化社會，國家統(tǒng)計局第七全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲

及以上人口為26402萬人，占18.70%，其中65歲及以上人口為19064

萬人，占13.50%。2020年，80歲及以上人口有3580萬人，占總?cè)丝诘?/p>

比重為2.54%。隨著高齡人口的增多，失能人口顯著增多。最新研究顯

示2020年，我國失能老齡人口達到5271萬，到2030我國失能老齡人

口超過7765.48萬，占比超過總失能人口的57%。失能不但嚴重影響老

年人的生活質(zhì)量，而且導致社會醫(yī)療費用的支出升高，是我國當前面臨

的嚴峻挑戰(zhàn)。因此，在國務院《健康中國2030》中將失能列為健康老齡

化的一部分。《國務院關(guān)于實施健康中國行動的意見》把降低65歲至

74歲老年人失能發(fā)生率作為結(jié)果性指標。早期防治失能、延緩失能發(fā)生

已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略。世界衛(wèi)生組織對老年醫(yī)學健康的核心管理目標也

是維護功能，提倡健康老齡化，減少共病失能的危險因素及風險。WHO

指出健康管理的成本需要評價老年總體健康需求支出，盡量減少因致殘

導致的支出。老年人一旦進入失能將無法逆轉(zhuǎn)，對老年失能危險因素的

早期評估、防治和干預，減少失能發(fā)生和危害極為重要。

四、制定規(guī)范的必要性和意義

衰弱是近年來在老年醫(yī)學領域非常重要的一種老年綜合癥。對衰弱

的篩查和管理已經(jīng)受到老年醫(yī)學界特別廣泛重視。多項研究表明，衰弱

引起老年失能、共病風險增加，三者交互作用，衰弱是老年失能和惡化

共病預后的重要危險因素。衰弱已超過年齡、性別和共病，成為更能增

加失能事件和致殘支出的老年綜合征。北京大學公共衛(wèi)生學院發(fā)表在柳

葉刀最新研究顯示65歲以上老人衰弱的發(fā)生率為8.9%，患病率隨年齡

增加而增加。衰弱導致生理儲備、內(nèi)在能力下降，多器官對抗應激的反

應和保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定能力下降，引發(fā)功能下降加速，從而引起跌倒、失

能、死亡率增加，慢病恢復時間延遲，影響手術(shù)療效，住院時間延長，

入住養(yǎng)老機構(gòu)增加，醫(yī)療費用增加等。早期篩查和干預衰弱，可以逆轉(zhuǎn)

衰弱，減少不良結(jié)局發(fā)生，減少總體的醫(yī)療的費用的支出。

多項研究及專家共識提示：無論心血管病的評估、康復；高血壓、

糖尿病治療管理目標制定；老年手術(shù)治療，圍手術(shù)期管理；老年人腫瘤、

2

腎臟疾病等方面的治療都需要由老年醫(yī)學科組成的跨學科團隊，對老年

衰弱進行篩查，共同管理。而且對于衰弱的篩查管理，不僅局限于在住

院期間，還需要在社區(qū)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)、老年醫(yī)學科門診建立對衰弱篩

查和干預有效的連接機制，對老年衰弱失能的預防進行全程的管理。國

家衛(wèi)建委規(guī)劃到2030年二級以上綜合醫(yī)院設置老年醫(yī)學科比例要達到

90%以上，而老年醫(yī)學科建設里面對于老年衰弱的評估和管理是一個重

要的學術(shù)方向。為此國內(nèi)許多醫(yī)院也開展了不同形式的門診，比如老年

衰弱門診、老年肌少癥門診、老年綜合評估門診、老年記憶門診等，已

經(jīng)開始對老年衰弱進行評估和篩查的工作。但是，缺乏一個統(tǒng)一的門診

評估管理工作規(guī)范和工作流程，會降低老年衰弱的防治效果。在我國學

科建設方面，提倡要進行同質(zhì)化建設。例如在心血管領域已經(jīng)廣泛開展

胸痛中心、房顫中心、心臟康復中心、高血壓達標中心等各分支學科的

標準化建設路徑和實施方案；在神經(jīng)內(nèi)科學科有卒中中心、帕金森中心、

神經(jīng)肌肉病中心、眩暈中心等，進行標準化路徑實施方案；在呼吸內(nèi)科

有呼吸睡眠中心、呼吸危重癥中心、纖維支氣管中心等分支學科規(guī)范化

建設。因此在老年醫(yī)學學科進行這種亞?？频囊?guī)范化建設勢在必行，針

對不同老年門診開展老年衰弱評估防治的工作也迫切的需要建立一個

標準化的路徑及實施方案的工作。

解放軍總醫(yī)院自2018年以來已經(jīng)在開展老年多學科門診和衰弱門

診的系列工作，并且在2020年承擔了北京市衛(wèi)健委《老年醫(yī)學科門診

服務模式及服務規(guī)范研究》項目，在組織三級醫(yī)院，二級醫(yī)院實施過程

中對老年多學科團隊門診規(guī)范化、標準化建設方面提出了建議?；谏?/p>

述工作基礎，此次聯(lián)合協(xié)和醫(yī)院、華西醫(yī)院、北京老年病醫(yī)院等眾多在

老年醫(yī)學科領域領先，并且也開展了老年衰弱門診工作的這些醫(yī)院，共

同去建立老年衰弱門診服務規(guī)范。旨在提高對老年衰弱進行一體化管

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理，減少失能的發(fā)生和致殘的風險，提高老年人共病的診治效果，縮短

老年人圍手術(shù)期，減少總體費用的支出，促進老年醫(yī)學學科的建設。

五、編制過程

自2020年06月08日項目獲批立項后，項目申請單位解放軍總醫(yī)

院立即組織各個起草單位專家，明確各成員的職責、任務和分工，并編

寫了《老年衰弱門診服務規(guī)范》團體標準初稿。

2021年06月-2021年08月，組織各起草單位及人員多次召開現(xiàn)場

會議及線上研討，對團體標準內(nèi)容、結(jié)構(gòu)以及實施條件等多方面進行完

善、修訂，并逐漸完善形成了《老年衰弱門診服務規(guī)范》團體標準征求

意見稿。

2021年09月，項目申請單位解放軍總醫(yī)院將老年衰弱門診服務規(guī)

范》團體標準征求意見稿發(fā)送至中國老年醫(yī)學學會，擬向社會廣泛征集

意見，促使本標準日臻完善和成熟。

六、制定規(guī)范的原則和依據(jù)，與現(xiàn)行法律、法規(guī)、規(guī)范的關(guān)系

制定本規(guī)范遵守：1.規(guī)范性原則：本規(guī)范按照GB/T1.1—2020《標

準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定的要

求編寫，保證編寫質(zhì)量。2.適用性原則：考慮到此項服務規(guī)范適用于二

級及以上醫(yī)院，在老年衰弱門診的設置要求、技術(shù)內(nèi)容、服務管理等方

面對二級、三級醫(yī)院分別進行了規(guī)定，指導性強。同時附錄了老年衰弱

門診必備的基本篩查工具，具有實用性。

本標準主要在《中華人民共和國標準化法》、《中華人民共和國標

準化法實施條例》和《國家標準管理辦法》框架指導下開展并制定的。

在已經(jīng)發(fā)布的國家標準和地方標準中尚無老年衰弱門診規(guī)范或標準。本

規(guī)范與現(xiàn)行法、法規(guī)不矛盾、不重復，沒有沖突。

七、主要內(nèi)容說明

4

1.門診建設基本要求：(1)醫(yī)院開設門診要求；(2)人員配備及要求；

(3)環(huán)境要求；(4)設備要求。

2.服務對象：75歲及以上老年人；65歲及以上的老年人，合并1

種以下問題：①患有共病、每日用藥≥5種、走路乏力、近1年內(nèi)非自

愿性體重下降5%、有跌倒史的門診或社區(qū)老年人；②新近出院、亞急

性期或急性后，具有康復潛能的老年人；③通過初篩和診斷性評估，存

在跌倒風險、營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良風險及營養(yǎng)不良的老年人。

3.服務內(nèi)容：(1)對門診就診老年人進行衰弱的篩查和綜合評估；

(2)為衰弱老年人制定綜合管理方案。建立組織跨學科團隊的會診制度；

(3)對衰弱老年人進行隨訪，對常見老年慢病和老年綜合征，如老年高

血壓、糖尿病、腦卒中、跌倒、疼痛、營養(yǎng)不良提供健康教育和用藥、

康復、營養(yǎng)管理指導；(4)對擬行手術(shù)的老年患者進行術(shù)前衰弱篩查、

評估和指導；(5)對新近出院（如手術(shù)后）或急性后的老年患者衰弱及

相關(guān)健康問題進行連續(xù)醫(yī)療，制定延續(xù)性照護計劃；(6)技術(shù)指導：可

為周邊社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)或養(yǎng)老機構(gòu)中的醫(yī)護人員提供老年綜合評估

技術(shù)指導。

4.制定了老年衰弱門診醫(yī)師、老年衰弱門診護士、康復醫(yī)學人員、

藥師、營養(yǎng)師、各?？漆t(yī)師的崗位服務要求。

5.服務模式：(1)門診初診模式：門診初篩、評估、制定方案；(2)

老年醫(yī)學科為主導的跨學科團隊會議模式（轉(zhuǎn)診及遠程會診）；(3)老

年衰弱門診出診模式模式。

6.服務流程：包括(1)基本服務流程；(2)注冊登記；(3)老年衰弱

門診的初診；(4)老年衰弱門診的復診和跨學科團隊專家會診；(5)定期

隨訪和復診。

7.服務評價：(1)服務評價包括：科室自我評價、患者服務對象評

5

價；(2)科室自我評價：應根據(jù)服務內(nèi)容及服務要求定期進行自我評價；

(3)老年衰弱門診所在醫(yī)院定期開展對患者服務滿意度調(diào)查。

8.持續(xù)改進：(1)老年衰弱門診應根據(jù)定期評價結(jié)果，對存在的問

題制定整改方案，跟蹤實施，及時改進，不斷提高服務質(zhì)量；(2)老年

衰弱門診在服務過程中應隨時收集有關(guān)服務質(zhì)量問題信息，分析原因，

制定糾正措施，對過程或管理進行整改，避免再次發(fā)生；(3)醫(yī)院應主

動接受社會監(jiān)督，對外公布監(jiān)督和投訴電話、投訴方法、投訴流程，建

立服務質(zhì)量投訴及糾紛處理、反饋機制。

八、采用國際規(guī)范和國外先進規(guī)范的，說明采標程度，以及

與國內(nèi)外同類規(guī)范水平的對比情況

本規(guī)范在所屬領域為首次制定，國內(nèi)外無現(xiàn)行相關(guān)規(guī)范。

九、作為推薦性規(guī)范或者強制性規(guī)范的建議及其理由

本規(guī)范建議為推薦性規(guī)范。

十、強制性規(guī)范實施的風險點、風險程度、風險防控、措施

和預案

無。

十一、貫徹規(guī)范的措施建議

建議在本規(guī)范發(fā)布后，利用各類媒體進行廣泛宣傳，組織開展《老

年衰弱門診服務規(guī)范》團體標準培訓班，推動標準實施。

十二、其他應說明的事項

無。

編寫組

6

2021年09月19日

7

《老年衰弱門診服務規(guī)范》

編制說明

一、任務來源

本項目由解放軍總醫(yī)院提出，于2020年06月08日立項，項目計

劃編號為CGSSJH2021003。見中國老年醫(yī)學學會關(guān)于《老年衰弱門診服

務規(guī)范》團體標準立項公告（老醫(yī)會〔2021〕703號）。中國老年醫(yī)學

學會為此項目歸口。

二、主要起草單位和主要起草人員

主要起草單位：中國人民解放軍總醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、四川省華

西醫(yī)院、北京老年醫(yī)院、江蘇鐘山老年康復醫(yī)院、鄭州市第九人民醫(yī)院、

北京大學人民醫(yī)院、山西省人民醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、

江蘇省老年醫(yī)院、山西醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、遼寧省金秋醫(yī)院、西安

交通大學附屬第一醫(yī)院、北京航天中心醫(yī)院、成都第八人民醫(yī)院、大連

市中心醫(yī)院，濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院。

主要起草人：范利、李天志、胡亦新、劉曉紅、董碧蓉、陳崢、康

琳、勵建安、白建林、曹豐、張進平、孫曉紅、吳錦暉、寧靜、舒剛明、

王晶桐、劉學軍、杜毓峰、楊云梅、張勤、許家仁、歐陽曉俊、暴繼敏、

任延平、盧翠蓮、朱斌、鄭玉萍、陳東、馬義麗、王魯寧、田慧、張麗、

駱雷鳴、閆雙通、盧強、馬強、慈莉婭。

三、編制背景

我國已進入老齡化社會，國家統(tǒng)計局第七全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，60歲

及以上人口為26402萬人，占18.70%，其中65歲及以上人口為19064

萬人，占13.50%。2020年，80歲及以上人口有3580萬人，占總?cè)丝诘?/p>

比重為2.54%。隨著高齡人口的增多，失能人口顯著增多。最新研究顯

示2020年，我國失能老齡人口達到5271萬，到2030我國失能老齡人

口超過7765.48萬，占比超過總失能人口的57%。失能不但嚴重影響老

年人的生活質(zhì)量，而且導致社會醫(yī)療費用的支出升高，是我國當前面臨

的嚴峻挑戰(zhàn)。因此，在國務院《健康中國2030》中將失能列為健康老齡

化的一部分。《國務院關(guān)于實施健康中國行動的意見》把降低65歲至

74歲老年人失能發(fā)生率作為結(jié)果性指標。早期防治失能、延緩失能發(fā)生