PNH合并妊娠患者的管理挑戰(zhàn)與全周期應(yīng)對策略2026陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）是一種后天獲得性造血干細(xì)胞克隆性疾病，臨床主要表現(xiàn)為血管內(nèi)溶血（IVH）、骨髓衰竭和高風(fēng)險血栓形成，嚴(yán)重時可危及患者生命。該病好發(fā)于青壯年，20～40歲患者約占77%1，與女性生育期高度重合。妊娠期間，由于補(bǔ)體系統(tǒng)活性增強(qiáng)及高凝狀態(tài)，PNH患者的溶血與血栓風(fēng)險加劇，進(jìn)而增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率2，科學(xué)管理合并妊娠的PNH患者已成為臨床面臨的重要挑戰(zhàn)。在此背景下，本文特邀天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院付蓉教授，系統(tǒng)闡述PNH合并妊娠患者的臨床管理策略，以期為臨床實踐提供參考。聚焦PNH——妊娠如何加劇疾病風(fēng)險與母嬰挑戰(zhàn)PNH是一種后天獲得的良性克隆性疾病，其病理生理主要是PIG-A基因突變，導(dǎo)致造血干細(xì)胞的克隆性增殖2。妊娠與PNH之間存在密切的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，合并PNH的孕產(chǎn)婦更易出現(xiàn)妊娠相關(guān)并發(fā)癥，母嬰死亡率均高于非PNH患者。PNH患者妊娠晚期，由于補(bǔ)體活性增加，攻擊異常的紅細(xì)胞，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增多，從而加重溶血。同時，妊娠本身的高凝狀態(tài)與PNH患者固有的血栓形成風(fēng)險相疊加，致使血栓風(fēng)險進(jìn)一步增加2。PNH患者嚴(yán)重貧血不僅可能增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率，還會引起胎盤缺血缺氧，影響胎兒發(fā)育，甚至導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、自然流產(chǎn)或死亡。此外，溶血導(dǎo)致胎盤微血栓的形成，也會影響胎盤功能。數(shù)據(jù)顯示2，PNH孕產(chǎn)婦的死亡率為6%~20%，其中血栓形成是主要的死亡原因；超過50%的孕婦會發(fā)生早產(chǎn)，圍產(chǎn)兒死亡率為4.0%~8.8%。這些數(shù)據(jù)表明，妊娠期PNH患者的管理仍充滿挑戰(zhàn)，需引起臨床高度重視。PNH患者妊娠期的全周期管理策略PNH合并妊娠患者的全周期管理涵蓋孕前、孕期、圍分娩期及產(chǎn)后四個階段，需結(jié)合患者病情實施個體化干預(yù)。孕前評估是管理的第一步。對于病情控制穩(wěn)定、有生育需求的PNH患者，孕前需要在三級綜合醫(yī)院進(jìn)行評估，主要評估PNH病情程度、器官受損情況、藥物治療的有效性以及是否有血栓病史及血栓家族史。若患者伴有全血細(xì)胞減少，還需特別關(guān)注血小板計數(shù)等血象指標(biāo)3。進(jìn)入妊娠期后，管理需更加動態(tài)和精細(xì)化。補(bǔ)體抑制劑作為重要治療手段，可有效提升合并妊娠的PNH患者的母嬰安全性。一項回顧性研究分析了61例PNH女性患者的75次妊娠數(shù)據(jù)4，旨在評估依庫珠單抗用于PNH孕婦的安全性與療效。結(jié)果顯示4，75次妊娠中共有66例活產(chǎn)（88%），3例（4%）胎兒死亡，未出現(xiàn)孕產(chǎn)婦死亡，也沒有患者在孕期發(fā)生血栓事件。其他治療方案還包括使用激素減少溶血、輸注紅細(xì)胞糾正貧血、補(bǔ)充葉酸穩(wěn)定細(xì)胞膜以及規(guī)范的抗凝治療等2。此外，PNH患者應(yīng)根據(jù)病情至少每2~4周復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、乳酸脫氫酶（LDH）水平及肝腎功能，評估溶血程度及其所導(dǎo)致的貧血程度。需注意的是，妊娠期D?二聚體水平可能生理性升高，因此需結(jié)合臨床表現(xiàn)及超聲檢查綜合判斷血栓風(fēng)險3。圍分娩期的管理重點在于分娩時機(jī)與分娩方式的選擇。分娩時機(jī)的選擇需結(jié)合母嬰情況綜合判斷，多數(shù)患者在妊娠34周后計劃分娩。同時，PNH并非剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，患者可經(jīng)陰道分娩，但需充分評估血小板減少和長時間使用低分子量肝素（LMWH）抗凝治療的情況2。此外，PNH患者的血栓風(fēng)險在產(chǎn)后仍持續(xù)存在5，因此需延續(xù)孕期治療策略，并強(qiáng)化長期隨訪，以降低相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。指南引領(lǐng)，凝聚循證智慧的臨床決策路徑隨著新型治療藥物的應(yīng)用與指南共識的不斷更新，相關(guān)指南共識為PNH合并妊娠的規(guī)范化管理提供了清晰指引。在治療方面，《陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥診斷與治療中國指南（2024年版）》建議1，所有PNH粒細(xì)胞克隆超過10%的妊娠患者，若無抗凝治療禁忌，應(yīng)在整個妊娠期間和產(chǎn)后3個月內(nèi)使用LMWH進(jìn)行治療性抗凝，這是基于該類患者具有較高的血栓風(fēng)險而制定的重要措施。指南建議所有妊娠的PNH患者都需要接受依庫珠單抗治療1；2025版《陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿補(bǔ)體抑制劑治療與管理專家共識》也建議已經(jīng)妊娠的PNH患者接受依庫珠單抗治療，并維持到產(chǎn)后5；多項國際PNH指南/共識一致建議將妊娠作為啟動補(bǔ)體抑制劑治療的指征之一6-8，2024版《新加坡陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥診療優(yōu)化共識建議》指出9，妊娠期PNH患者可繼續(xù)使用依庫珠單抗治療，且產(chǎn)后依庫珠單抗的治療應(yīng)持續(xù)至少6周，對于伴有血栓形成相關(guān)危險因素且無已知抗凝禁忌的PNH患者，可啟動預(yù)防性或治療性抗凝治療（使用LMWH）。在監(jiān)測與管理方面，指南建議若患者未接受補(bǔ)體抑制劑治療，臨床應(yīng)每2個月監(jiān)測一次PNH克隆變化情況，以評估PNH克隆擴(kuò)增風(fēng)險。同時，指南特別強(qiáng)調(diào)，鑒于病情的復(fù)雜性，強(qiáng)烈建議臨床成立包括血液科、婦產(chǎn)科及其他相關(guān)學(xué)科的多學(xué)科專家團(tuán)隊1，共同參與治療和管理，這是保障患者安全、實現(xiàn)良好妊娠結(jié)局的基石。PNH合并妊娠的管理，是血液領(lǐng)域面臨的重要挑戰(zhàn)。從歷史經(jīng)驗看，由于缺乏有效治療手段，這類患者妊娠期出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限及血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險高于正常孕婦，臨床對其生育問題持高度審慎態(tài)度。為改善母體與胎兒不良結(jié)局，孕期應(yīng)在多學(xué)科管理下加強(qiáng)對原發(fā)病情的監(jiān)測，根據(jù)患者PNH病情程度，采取輸血支持或小劑量激素或聯(lián)合治療，維持血紅蛋白濃度、血小板計數(shù)及LDH水平；同時行彩色多普勒超聲動態(tài)監(jiān)測腹部的門、脾、腔靜脈及下肢靜脈血管，結(jié)合D-二聚體水平評估是否存在血栓，必要時積極給予抗凝治療10。此外，補(bǔ)體抑制劑為提升母嬰安全提供了重要選擇?；谟邢薜谋┞队谝缼熘閱慰沟娜焉飻?shù)據(jù)（少于300個妊娠結(jié)果），未發(fā)現(xiàn)胎兒畸形率增加或胎兒-新生兒毒性。由于缺乏設(shè)計良好的對照性試驗，建議在妊娠婦女使用依庫珠單抗前或期間進(jìn)行個體風(fēng)險受益分析，如妊娠期考慮必須使用依庫珠單抗治療，建議進(jìn)行母體和胎兒的嚴(yán)密監(jiān)測11。同時，使用依庫珠單抗可增加患者對腦膜炎球菌（奈瑟氏菌）感染的易感性，所有患者均須在治療前至少2周進(jìn)行