藥物過(guò)度使用性頭痛診斷與治療總結(jié)2026藥物過(guò)度使用性頭痛作為一種繼發(fā)性頭痛，其成因在于原發(fā)性頭痛的預(yù)防性治療措施未能有效落實(shí)，具有較高的致殘率，給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也極為沉重。在我國(guó)，藥物過(guò)度使用性頭痛呈現(xiàn)出患病率高但診斷率低的現(xiàn)狀。近期，《藥物過(guò)度使用性頭痛診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)2025》正式發(fā)布，本文將圍繞該共識(shí)中的分類、診斷、預(yù)防以及治療等方面的內(nèi)容展開詳細(xì)闡述。分類在2018年發(fā)布的《國(guó)際頭痛分類-第三版》（ICHD-3）中，依據(jù)過(guò)度使用藥物的不同種類，將藥物過(guò)度使用性頭痛（MOH）細(xì)分為以下8個(gè)類型。診斷MOH（藥物過(guò)度使用性頭痛）的診斷主要依據(jù)患者的病史、原發(fā)性頭痛的具體類型，以及急性期所使用藥物的時(shí)間、種類和劑量情況。對(duì)于MOH的診斷而言，詳細(xì)詢問(wèn)病史是關(guān)鍵環(huán)節(jié)?？梢越柚蕾噰?yán)重程度量表（SeverityofDependenceScale，SDS）來(lái)評(píng)估原發(fā)性頭痛患者發(fā)生MOH的可能性。具體的問(wèn)診內(nèi)容可參考。表3.依賴嚴(yán)重程度量表注：每個(gè)問(wèn)題選項(xiàng)得分依次為1~4分，總分≥5分提示藥物過(guò)度使用風(fēng)險(xiǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)遵循以下原則：其一，要先明確原發(fā)性頭痛的診斷；其二，判斷是否滿足慢性原發(fā)性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；其三，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，核實(shí)不同急性止痛藥物每月的服用天數(shù)是否達(dá)到相應(yīng)診斷要求。診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.原發(fā)性頭痛患者每月頭痛發(fā)作的天數(shù)≥15dB.規(guī)律服用過(guò)量的頭痛急性治療或癥狀性治療藥物3個(gè)月以上C.不能用ICHD?3中的其他診斷更好地解釋鑒別診斷與其他繼發(fā)性頭痛的鑒別MOH（藥物過(guò)度使用性頭痛）需和其他繼發(fā)性頭痛加以區(qū)分，尤其是當(dāng)出現(xiàn)一些“預(yù)警征象”時(shí)，往往提示可能存在其他類型的繼發(fā)性頭痛。這些“預(yù)警征象”具體如下：伴有發(fā)熱等全身癥狀；存在腫瘤病史；出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)（如意識(shí)水平下降）；頭痛突然發(fā)作（即霹靂頭痛）；發(fā)病年齡較大；頭痛模式發(fā)生改變或者新近出現(xiàn)頭痛；頭痛與體位變化相關(guān)（體位性頭痛）；頭痛因噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)而加重等。與原發(fā)性頭痛的鑒別持續(xù)性偏側(cè)頭痛（hemicraniacontinua）：該頭痛表現(xiàn)為嚴(yán)格局限于單側(cè)的持續(xù)性疼痛，同時(shí)伴有同側(cè)頭面部自主神經(jīng)癥狀，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)偏頭痛的相關(guān)癥狀，使用吲哚美辛治療可取得良好效果。新發(fā)每日持續(xù)性頭痛（newdailypersistentheadache）：多數(shù)患者能夠清晰、準(zhǔn)確地回憶起頭痛開始的具體日期，并且發(fā)病后的24小時(shí)內(nèi)頭痛便持續(xù)存在且不緩解，通常這類患者既往沒有頭痛病史。預(yù)防在針對(duì)原發(fā)性頭痛患者開展診療工作時(shí)，精準(zhǔn)識(shí)別引發(fā)藥物過(guò)度使用性頭痛（MOH）的危險(xiǎn)因素，明確不同類型止痛藥物導(dǎo)致MOH的危險(xiǎn)程度分層，并及時(shí)為原發(fā)性頭痛患者啟動(dòng)預(yù)防性治療，是有效預(yù)防MOH發(fā)生的核心要點(diǎn)。治療MOH患者的治療方案涵蓋健康教育、停用過(guò)度使用的藥物、預(yù)防性治療以及非藥物治療等多個(gè)方面。需依據(jù)患者原發(fā)性頭痛的類型、過(guò)度使用藥物的種類以及是否合并其他疾病等因素，實(shí)施個(gè)體化的管理策略。健康教育對(duì)原發(fā)性頭痛患者開展教育是MOH管理工作的基礎(chǔ)。針對(duì)MOH患者的教育內(nèi)容應(yīng)包括以下幾點(diǎn)：向患者闡釋MOH的概念，以及藥物過(guò)度使用是如何引發(fā)MOH的潛在機(jī)制。告知患者停用過(guò)度使用藥物對(duì)于治療MOH的關(guān)鍵意義，同時(shí)說(shuō)明停藥后可能出現(xiàn)的各類癥狀。提醒MOH患者，即便疾病治愈（即不再符合ICHD-3中關(guān)于MOH的診斷標(biāo)準(zhǔn)），仍存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，尤其是治愈后的1年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高，因此要注意加強(qiáng)隨訪。推薦意見：建議所有MOH患者接受健康教育，單純患者教育可改善患者癥狀(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。撤藥管理撒藥方案停用過(guò)度使用的藥物是MOH治療成功的重要干預(yù)策略。推薦意見：完全撤藥同步啟動(dòng)預(yù)防性治療可作為MOH患者首選方案(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。撤藥速度對(duì)于立即停藥和逐步撤藥目前尚無(wú)統(tǒng)一方案。推薦意見：對(duì)于過(guò)度使用曲普坦類、麥角胺類、對(duì)乙酰氨基酚、NASIDs和復(fù)方止痛藥的MOH患者，可立即停藥(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。但是，對(duì)于阿片類藥物或巴比妥類藥物過(guò)度使用的MOH患者，早期完全停藥后可能出現(xiàn)嚴(yán)重戒斷反應(yīng)，推薦采用逐步撤藥的方式。住院指征撤藥初期可能會(huì)誘發(fā)戒斷反應(yīng)，從而導(dǎo)致MOH患者依從性降低甚至撤藥失敗。因此，是否需要住院治療也是撤藥時(shí)醫(yī)患共同關(guān)注的問(wèn)題。推薦意見：對(duì)于無(wú)合并危險(xiǎn)因素的MOH患者首選門診撤藥，而對(duì)于合并嚴(yán)重精神癥狀、藥物成癮/濫用、多種類型止痛藥過(guò)度使用、既往撤藥失敗的MOH患者推薦住院撤藥治療(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))過(guò)渡期治療在撤藥初期，MOH患者可能會(huì)出現(xiàn)一系列戒斷癥狀，比如頭痛程度加重、惡心嘔吐、心悸、焦慮情緒明顯以及睡眠出現(xiàn)障礙等。其中，頭痛加劇的情況較為常見，發(fā)生率大約為70%；胃腸道癥狀的發(fā)生率在20%-40%之間；情緒出現(xiàn)波動(dòng)或者失眠的發(fā)生率則在40%-60%，這一戒斷過(guò)程通常會(huì)持續(xù)2-7天。正因如此，在這段時(shí)間里，往往需要借助藥物來(lái)緩解這些戒斷癥狀，降低MOH復(fù)發(fā)的可能性，這一階段的治療被稱作“過(guò)渡期治療”。目前，臨床上采用的過(guò)渡期治療方法主要有：使用皮質(zhì)類固醇激素、應(yīng)用急性止痛藥、給予補(bǔ)液支持、使用鎮(zhèn)靜劑以及止吐藥。戒斷性頭痛推薦意見：(1)急性止痛藥需選擇與原有過(guò)度使用藥物機(jī)制不同的藥物，瑞美吉泮可用于偏頭痛合并MOH患者戒斷性頭痛的急性止痛治療(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))；(2)塞來(lái)昔布(400mg/d)連續(xù)使用5d,可用于減少戒斷性頭痛發(fā)作(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))；(3)皮質(zhì)類固醇激素、丙戊酸鹽可用于減少戒斷性頭痛發(fā)作(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。胃腸道癥狀推薦意見：甲氧氯普胺可用于戒斷時(shí)胃腸道癥狀(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))，但是需警惕其不良反應(yīng)。情緒和睡眠障礙推薦意見：三環(huán)類藥物(阿米替林、多塞平)氯丙嗪可用于戒斷時(shí)睡眠障礙和焦慮抑郁癥狀(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)),但是需小劑量起始、個(gè)體化治療注意隨訪和監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。預(yù)防性治療預(yù)防性治療的目標(biāo)達(dá)成停止過(guò)度使用相關(guān)藥物的目標(biāo)，同時(shí)將原發(fā)性頭痛每月發(fā)作的天數(shù)控制在4天以內(nèi)。預(yù)防性治療的原則需依據(jù)患者原發(fā)性頭痛的具體類型、對(duì)各類藥物的耐受程度、藥物使用的便捷程度、治療所需的經(jīng)濟(jì)成本、所共患的其他疾病情況，以及是否為特殊人群（如老年人、兒童、孕婦等）等多方面因素，為患者量身定制、個(gè)性化地挑選適宜的治療方案。預(yù)防性治療應(yīng)用時(shí)機(jī)推薦意見：建議MOH患者戒藥同時(shí)聯(lián)用預(yù)防性治療藥物(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。預(yù)防性治療藥物對(duì)于MOH患者，在挑選預(yù)防性治療藥物時(shí)，需依據(jù)其原發(fā)性頭痛的具體類型來(lái)決定。在臨床實(shí)踐里，要全面考量個(gè)體差異以及藥物的長(zhǎng)期安全性。CGRP類藥物：具體種類包括CGRP單克隆抗體（依普奈珠單抗、瑞瑪奈珠單抗、加卡奈珠單抗）、CGRP受體單克隆抗體（依瑞奈尤單抗）、CGRP受體拮抗劑（阿托吉泮、瑞美吉泮）。推薦意見：依普奈珠單抗可用于慢性偏頭痛合并MOH的預(yù)防性治療。推薦用法為100mg靜脈輸注，每3個(gè)月1次，對(duì)于效果不佳或既往多次預(yù)防性治療失敗的患者，可將劑量增至300mg靜脈輸注，每3個(gè)月1次(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。瑞瑪奈珠單抗可用于慢性偏頭痛合并MO的預(yù)防性治療。推薦治療開始時(shí)的負(fù)荷劑量為675mg,之后每月給藥225mg,皮下注射(II級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。加卡奈珠單抗可用于慢性偏頭痛合并MO的預(yù)防性治療。推薦治療開始時(shí)的負(fù)荷劑量為240mg，之后每月給藥120mg，皮下注射(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。依瑞奈尤單抗可用于慢性偏頭痛合并MOH的預(yù)防性治療。推薦劑量為70mg，皮下注射，每月1次，對(duì)于效果不佳或既往多次預(yù)防性治療失敗的患者，可將劑量增至140mg，每月1次(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。阿托吉泮可用于慢性偏頭痛合并MOH的預(yù)防性治療。推薦劑量每次30mg,每日2次口服(II級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。瑞美吉泮可用于慢性偏頭痛合并MOH的預(yù)防性治療。推薦劑量75mg，隔日服用(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。在臨床應(yīng)用CGRP類藥物時(shí)，應(yīng)充分評(píng)估個(gè)體差異與長(zhǎng)期安全性。注射用A型肉毒毒素推薦意見：局部注射用A型肉毒毒素可用于慢性偏頭痛合并MOH的預(yù)防性治療，特別適用于伴顱周肌肉壓痛患者(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。注射方法為：頭頸部7塊肌肉31個(gè)位點(diǎn)共注射155U，每個(gè)位點(diǎn)5U，隔12周1次。注意合并有重癥肌無(wú)力、Lambert-Eaton綜合征、肌萎縮側(cè)索硬化等患者禁用。托吡酯推薦意見：托吡酯25~200mg/d口服可用于慢性偏頭痛合并MOH的預(yù)防性治療(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。注意從低劑量開始逐漸加量，并注意相關(guān)不良反應(yīng)，育齡期女性慎用。丙戊酸鹽(丙戊酸鎂丙戊酸鈉)推薦意見：丙戊酸鹽500~1500mg/d口服可用于偏頭痛合并MOH的預(yù)防性治療，注意育齡期女性慎用(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。阿米替林推薦意見：阿米替林(12.5~75.0mg/d)可用于MOH的預(yù)防性治療，但需要進(jìn)一步的證據(jù)支持(I級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。其他藥物推薦意見：坎地沙坦8~16mg/d口服可用于MOH的預(yù)防性治療(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；普萘洛爾(50~200mg/d)、美托洛爾(50~200mg/d)、文拉法辛(75~150mg/d)等可嘗試用于MOH的預(yù)防性治療，但需要進(jìn)一步的證據(jù)支持(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。詳見表5。藥物名稱RCT數(shù)量推薦強(qiáng)度證據(jù)等級(jí)劑量主要不良反應(yīng)主要禁忌證CGRP類藥物______依善奈珠單抗4ⅠA靜脈點(diǎn)滴，100mg或300mg/3個(gè)月注射部位反應(yīng)、鼻咽炎、呼吸道感染、泌尿系感染等對(duì)本藥過(guò)敏瑞瑪奈珠單抗2IIA首次675mg，隨后225mg/月，皮下注射注射部位反應(yīng)、眩暈、失眠、血膽紅素升高等對(duì)本藥過(guò)敏加卡奈珠單抗3IIA首次240mg，隨后120mg/月，皮下注射注射部位疼痛、蕁麻疹、瘙癢眩暈等，罕見速發(fā)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)、血管性水腫對(duì)本藥過(guò)敏依瑞奈尤單2ⅠA皮F注射，70mg或140mg/月注射部位反應(yīng)、便秘、肌痙攣、瘙癢等對(duì)本藥過(guò)敏阿托吉泮1IIB口服，每次30mg，每日2次便秘、惡心、鼻咽炎、疲勞等對(duì)本藥過(guò)敏瑞美吉洋1IIIC口服，75mg，隔日服用惡心、超敏反應(yīng)等對(duì)本藥過(guò)敏肉毒毒素______注射用A型肉毒毒索3IIB頭頸部7塊肌肉31個(gè)位點(diǎn)共注射155U，每個(gè)位點(diǎn)5U，隔12周1次注射部位疼痛、肌肉無(wú)力、感染、頸部僵硬或疼痛等重癥肌無(wú)力、孕婦、妊娠期、哺乳期、過(guò)敏等抗癲癇藥______托吡酯2IIB50-200mg/d感覺異常、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、認(rèn)知和語(yǔ)言障礙、惡心、頭暈、消化不良、乏力、體重減輕等對(duì)本藥過(guò)敏丙戊酸鹽1IIIB500-1500mgld惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、肝功能異常、血小板減少過(guò)敏等過(guò)敏、肝病或明呈肝功能損害等抗抑郁藥______阿米菩林2IIIC12.5-75.0mg/d多汗、口干、便秘、嗜睡、體重增加等過(guò)敏、近期有心肌梗死發(fā)作史、青光眼、尿潴留等文拉法辛1IIIC75-150mg/d多汗、口干和惡心等過(guò)敏、同時(shí)服用單胺氧化酶抑制劑者等降壓藥______坎地沙坦1IIIC8-16mg/d血管性水腫、暈厥和意識(shí)喪失急性腎功能衰竭、血鉀升高、肝功能志化或黃疸、粒細(xì)胞減少，橫紋肌溶解等過(guò)敏、嚴(yán)重肝腎功能不全、孕婦或有妊娠可能的婦女、哺乳期等表5.藥物過(guò)度使用性頭痛預(yù)防性治療藥物推薦非藥物治療主要包括針刺、神經(jīng)調(diào)控技術(shù)、神經(jīng)阻滯治療、認(rèn)知行為療法。推薦意見：(1)針刺可用于MOH的輔助治療(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))；(2)經(jīng)顱直流電刺激、rTMS等無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)可嘗試用于MOH的輔助治療，但需要更多的證據(jù)支持(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；(3)枕大神經(jīng)阻滯有助于MOH的治療(I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；(4)提倡綜合系統(tǒng)的認(rèn)知行為療法(動(dòng)機(jī)訪談、目的明確的活動(dòng)計(jì)劃、正念療法、生物反饋技術(shù)等)作為MOH患者的合并治療手段(II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。MOH復(fù)發(fā)的預(yù)防MOH（藥物過(guò)度使用性頭痛）在短期內(nèi)的預(yù)后情況較為樂觀，有60%-83%的患者在撤藥1年之后，依然能夠維持無(wú)藥物過(guò)度使用的狀態(tài)。不過(guò)，仍有10%-40%的患者會(huì)出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)的情況，而且大部分復(fù)發(fā)都出現(xiàn)在撤藥后的1年之內(nèi)。推薦意見：(1)高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)