肝硬化合并腎功能不全的利尿劑使用方案演講人01肝硬化合并腎功能不全的利尿劑使用方案02引言：臨床挑戰(zhàn)與治療核心引言：臨床挑戰(zhàn)與治療核心在臨床工作中，肝硬化合并腎功能不全（HepatorenalSyndrome,HRS；或急性腎損傷，AKI）的治療始終是難點(diǎn)。這類(lèi)患者不僅面臨肝功能衰竭帶來(lái)的代謝紊亂、門(mén)脈高壓及腹水等復(fù)雜問(wèn)題，更因腎功能減退導(dǎo)致水鈉排泄障礙，形成“腹水-腎功能惡化”的惡性循環(huán)。利尿劑作為控制腹水、改善癥狀的核心藥物，其使用需在“有效消除腹水”與“保護(hù)腎功能”間尋求微妙平衡——不當(dāng)?shù)睦蚍桨缚赡苷T發(fā)或加重腎前性氮質(zhì)血癥，甚至進(jìn)展為不可逆的終末期腎?。欢^(guò)保守的治療則難以緩解腹水導(dǎo)致的呼吸、循環(huán)障礙及感染風(fēng)險(xiǎn)。我曾接診一位乙肝后肝硬化失代償期患者，合并大量腹水、雙下肢重度水腫，血肌酐132μmol/L（eGFR45ml/min），初步診斷“肝腎綜合征（HRS）1型”。引言：臨床挑戰(zhàn)與治療核心初始給予呋塞米40mg+螺內(nèi)酯100mg口服，3天后體重僅下降0.5kg，尿量仍<800ml/d，血肌酐升至168μmol/L。通過(guò)詳細(xì)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，患者雖存在腹水，但中心靜脈壓（CVP）僅3cmH?O，提示有效循環(huán)血量不足。調(diào)整方案為：停用利尿劑，每日輸注白蛋白20g+生理鹽水500ml擴(kuò)容，2天后加用小劑量呋塞米20mg+螺內(nèi)酯50mg，尿量逐漸增至1500ml/d，體重每日下降0.8kg，血肌酐穩(wěn)定在110μmol/L。這一案例深刻警示我們：肝硬化合并腎功能不全的利尿治療，絕非“簡(jiǎn)單消腫”，而是基于病理生理機(jī)制的精準(zhǔn)調(diào)控。本文將從病理生理基礎(chǔ)出發(fā)，系統(tǒng)闡述利尿劑使用的核心原則、具體方案、監(jiān)測(cè)策略及并發(fā)癥管理，旨在為臨床醫(yī)師提供一套兼顧“有效性”與“安全性”的實(shí)踐框架。03病理生理基礎(chǔ)：利尿劑作用的理論依據(jù)病理生理基礎(chǔ)：利尿劑作用的理論依據(jù)肝硬化合并腎功能不全的病理生理機(jī)制復(fù)雜，理解這些機(jī)制是制定合理利尿方案的前提。其核心在于“有效循環(huán)血量不足”與“腎臟水鈉潴留”的矛盾統(tǒng)一，這一矛盾直接決定了利尿劑的選擇與劑量調(diào)整。內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)與有效循環(huán)血量不足肝硬化時(shí)，門(mén)脈高壓及血管活性物質(zhì)（一氧化氮、胰高血糖素等）過(guò)度釋放，導(dǎo)致內(nèi)臟血管擴(kuò)張，外周血管阻力下降。為維持血壓，交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）被激活，引起心率增快、外周血管收縮及腎血管收縮。然而，這種代償性收縮難以完全抵消內(nèi)臟血管擴(kuò)張導(dǎo)致的“相對(duì)性有效循環(huán)血量不足”，腎血流量（RBF）及腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，尤其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化敏感的患者，易誘發(fā)腎前性AKI。腎臟水鈉潴留的機(jī)制1.RAAS過(guò)度激活：有效循環(huán)血量不足刺激腎小球旁器分泌腎素，轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅰ，再經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，后者通過(guò)收縮腎小球出球小動(dòng)脈（維持GFR）及刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，促進(jìn)腎小管鈉重吸收。2.抗利尿激素（ADH）釋放增多：血漿滲透壓降低（稀釋性低鈉血癥）或血容量減少刺激ADH分泌，增加集合管水重吸收，進(jìn)一步加重水潴留。3.心房利鈉肽（ANP）與腦利鈉肽（BNP）抵抗：肝硬化時(shí)ANP/BNP雖代償性升高，但其利尿、利鈉效應(yīng)因腎臟受體下調(diào)及cGMP信號(hào)通路減弱而顯著降低，形成“利鈉肽抵抗”。4.前列腺素合成不足：腎臟合成的前列腺素（PGE?、PGI?）是重要的舒腎血管物質(zhì)，肝硬化時(shí)其合成減少，加劇腎血管收縮及水鈉潴留。腎功能不全的誘因與分類(lèi)肝硬化患者的腎功能不全可分為三類(lèi)，直接影響利尿策略：1.腎前性AKI：最常見(jiàn)，由有效循環(huán)血量不足（如大量放腹水、過(guò)度利尿、消化道出血、感染等）導(dǎo)致，腎臟結(jié)構(gòu)正常，及時(shí)糾正可逆。2.肝腎綜合征（HRS）：功能性腎衰竭，見(jiàn)于終末期肝硬化，特征為腎血管持續(xù)收縮、GFR顯著下降，但對(duì)液體復(fù)蘇（白蛋白+血管收縮劑）部分反應(yīng)。3.器質(zhì)性腎損傷：如急性腎小管壞死（ATN）、藥物性腎損傷、肝腎綜合征合并ATN等，需停用腎毒性藥物，必要時(shí)腎臟替代治療（RRT）。核心結(jié)論：肝硬化合并腎功能不全的利尿治療，本質(zhì)是通過(guò)糾正“腎臟水鈉潴留”緩解癥狀，同時(shí)避免“有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降”加重腎損傷。因此，利尿劑的使用必須以“容量狀態(tài)精準(zhǔn)評(píng)估”為基礎(chǔ)，遵循“量出為入、緩慢矯正”的原則。04利尿劑使用的總體原則：平衡的藝術(shù)“量出為入”與目標(biāo)設(shè)定利尿治療的首要目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“負(fù)平衡”，但每日體重下降需嚴(yán)格控制在安全范圍內(nèi)：-無(wú)周?chē)[者：每日體重下降≤0.5kg（約500ml液體負(fù)平衡）；-有周?chē)[者：每日體重下降≤1.0kg（約1000ml液體負(fù)平衡）；-頑固性腹水者：可短期放寬至1.5kg/d，但需密切監(jiān)測(cè)腎功能。理由：快速體重下降會(huì)導(dǎo)致血容量驟減，腎灌注壓下降，誘發(fā)或加重腎前性AKI。研究顯示，肝硬化患者每日體重下降>1.0kg時(shí)，AKI發(fā)生率增加3倍（GinèsP,etal.Gut,2020）。容量狀態(tài)評(píng)估：利尿決策的“導(dǎo)航儀”利尿前需通過(guò)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)估容量狀態(tài)，避免“盲目利尿”：1.臨床表現(xiàn)：-低血容量表現(xiàn)：皮膚彈性差、頸靜脈塌陷、立位血壓下降>20mmHg（或臥位下降>10mmHg）、心率增快>100次/min，提示有效循環(huán)血量不足，需先擴(kuò)容再利尿；-高血容量表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肺底濕啰音、奔馬律，提示容量超負(fù)荷，可積極利尿；-臨界狀態(tài)：腹水、水腫但無(wú)上述表現(xiàn)，需結(jié)合其他指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估。容量狀態(tài)評(píng)估：利尿決策的“導(dǎo)航儀”2.影像學(xué)檢查：-床旁超聲：測(cè)量下腔靜脈（IVC）直徑及呼吸變異度（IVC塌陷率>50%提示有效血容量不足）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）<50mm提示低血容量；-肺水腫影像：胸片出現(xiàn)蝶翼狀陰影、CT肺血管指數(shù)（PVI）<18ml/m2提示肺水腫。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：-血鈉：<130mmol/L提示稀釋性低鈉，利尿時(shí)需嚴(yán)格限水（<1000ml/d）；-血肌酐與尿素氮：比值<20:1提示腎前性（腎前性時(shí)尿素重吸收更多），比值>20:1可能為器質(zhì)性腎損傷；容量狀態(tài)評(píng)估：利尿決策的“導(dǎo)航儀”-尿鈉與尿滲透壓：尿鈉<10mmol/L、尿滲透壓>500mOsm/kg提示腎小管對(duì)鈉的重吸收增加（腎前性或HRS）。聯(lián)合用藥：協(xié)同增效與抵消不良反應(yīng)肝硬化腹水患者常存在“利尿劑抵抗”（需劑量遞增才能維持利尿效果），聯(lián)合不同機(jī)制利尿劑可提高療效：-袢利尿劑（呋塞米、托拉塞米）+醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）：前者抑制髓袢升支粗段Na?-K?-2Cl?協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)，后者競(jìng)爭(zhēng)性遠(yuǎn)曲小管醛固酮受體，協(xié)同抑制鈉重吸收，同時(shí)螺內(nèi)酯可減少呋塞米導(dǎo)致的低鉀血癥。-劑量配比：呋塞mg:螺內(nèi)酯mg=40:100（初始），可根據(jù)反應(yīng)調(diào)整（如呋塞米40mg+螺內(nèi)酯100mg→呋塞米80mg+螺內(nèi)酯200mg），但螺內(nèi)酯最大劑量≤400mg/d（防高鉀）。動(dòng)態(tài)調(diào)整：避免“一刀切”利尿方案需根據(jù)每日尿量、體重、電解質(zhì)及腎功能變化動(dòng)態(tài)調(diào)整：-尿量增加但體重下降未達(dá)標(biāo)：在監(jiān)測(cè)電解質(zhì)基礎(chǔ)上，可遞增利尿劑劑量（每次增加呋塞米20-40mg、螺內(nèi)酯50-100mg）；-尿量減少或體重下降過(guò)快：立即減量或暫停利尿劑，評(píng)估容量狀態(tài)（必要時(shí)擴(kuò)容）；-電解質(zhì)紊亂：低鉀（<3.5mmol/L）時(shí)補(bǔ)鉀（口服氯化鉀緩釋片或靜脈補(bǔ)鉀），低鈉（<125mmol/L）時(shí)限水（<1000ml/d）并糾正低血容量（白蛋白輸注）。05具體利尿劑方案選擇與實(shí)施利尿劑分類(lèi)與作用機(jī)制|藥物類(lèi)型|代表藥物|作用部位|作用機(jī)制|半衰期（h）||--------------------|----------------|----------------------|----------------------------------|-----------------||袢利尿劑|呋塞米、托拉塞米|髓袢升支粗段|抑制Na?-K?-2Cl?協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)，減少鈉重吸收|呋塞米1-2，托拉塞米3-4||噻嗪類(lèi)利尿劑|氫氯噻嗪|遠(yuǎn)曲小管近端|抑制Na?-Cl?協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)，減少鈉重吸收|6-10||醛固酮拮抗劑|螺內(nèi)酯、依普利酮|遠(yuǎn)曲小管和集合管|競(jìng)爭(zhēng)醛固酮受體，減少鈉重吸收，增加鉀分泌|螺內(nèi)酯12-14，依普利酮4-6|利尿劑分類(lèi)與作用機(jī)制|碘苯呋喃酸類(lèi)|替尼酸|髓袢升支粗段|類(lèi)似呋塞米，但需靜脈注射，現(xiàn)已少用|1-2|注：噻嗪類(lèi)利尿劑在GFR<30ml/min時(shí)療效顯著下降，肝硬化合并腎功能不全者（尤其HRS患者）應(yīng)避免使用；依普利酮為選擇性醛固酮受體拮抗劑，高鉀風(fēng)險(xiǎn)低于螺內(nèi)酯，但價(jià)格較高。一線方案：袢利尿劑+醛固酮拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用這是肝硬化腹水（合并或不合并腎功能不全）的推薦初始方案，具體如下：1.初始劑量：-呋塞米20-40mg口服+螺內(nèi)酯50-100mg口服，每日1次；-或托拉塞米10-20mg口服+螺內(nèi)酯50-100mg口服，每日1次（托拉塞米生物利用度更高，作用更持久，尤其適用于利尿劑抵抗者）。2.調(diào)整時(shí)機(jī)：-若用藥3-5天后，每日尿量增加>500ml、體重下降0.5-1.0kg：維持原劑量；-若尿量增加不明顯（<800ml/d）且無(wú)低血容量表現(xiàn)：每次增加呋塞米20mg（或托拉塞米5mg）、螺內(nèi)酯50mg，直至呋塞米≤80mg/d（或托拉塞米≤40mg/d）、螺內(nèi)酯≤200mg/d；一線方案：袢利尿劑+醛固酮拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用-若達(dá)到最大劑量仍無(wú)效（利尿劑抵抗）：需評(píng)估是否存在血容量不足、感染、SBP、消化道出血等誘因，或聯(lián)用血管收縮劑（特利加壓素）。（三）腎功能不全（eGFR30-60ml/min）時(shí)的劑量調(diào)整當(dāng)eGFR30-60ml/min時(shí)，袢利尿劑在腎小管的分泌減少，生物利用度下降，需適當(dāng)增加劑量或改變給藥途徑：-劑量調(diào)整：呋塞米起始劑量40mg/d（托拉塞米20mg/d），最大劑量可至呋塞米160mg/d（托拉塞米80mg/d）；-給藥途徑：口服吸收不穩(wěn)定者，可改用靜脈注射（呋塞米20-40mg靜脈推注，每日1-2次），或持續(xù)靜脈輸注（呋塞米40-80mg+5%葡萄糖250ml，以4-10mg/h泵入，維持平穩(wěn)血藥濃度，減少腎毒性）；一線方案：袢利尿劑+醛固酮拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-避免聯(lián)用噻嗪類(lèi)：噻嗪類(lèi)依賴(lài)腎小球?yàn)V過(guò)作用，GFR<30ml/min時(shí)無(wú)效，且可能加重電解質(zhì)紊亂。當(dāng)eGFR<30ml/min或確診HRS時(shí)，利尿劑療效有限，需優(yōu)先處理原發(fā)病及誘因，聯(lián)合血管收縮劑或RRT：1.停用或減量利尿劑：避免過(guò)度利尿加重腎灌注不足，僅維持最低有效劑量（如呋塞米20mg/d+螺內(nèi)酯50mg/d）；（四）腎功能不全（eGFR<30ml/min）或HRS時(shí)的特殊處理一線方案：袢利尿劑+醛固酮拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用2.擴(kuò)容+血管收縮劑：-白蛋白：20%白蛋白20-40g靜脈輸注，每日1次，連續(xù)3天，后續(xù)每周2-3次，提高有效循環(huán)血量；-特利加壓素：起始劑量0.5mg/4h靜脈推注，若血肌酐下降>25%，可增至1mg/4h（最大2mg/4h），療程1-2周；-去甲腎上腺素：0.5-3μg/kg/min靜脈泵入，聯(lián)合白蛋白，適用于無(wú)特利加壓素時(shí)。3.腎臟替代治療（RRT）：適用于難治性腹水合并嚴(yán)重低鈉血癥（<115mmol/L）、高鉀血癥（>6.5mmol/L）、酸中毒（pH<7.15）或尿毒癥癥狀（一線方案：袢利尿劑+醛固酮拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用意識(shí)障礙、心包炎等）。RRT方式選擇：-連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，適合肝硬化患者（避免血液透析中血壓波動(dòng)加重腎損傷）；-腹水回輸：適用于大量腹水且無(wú)感染、腫瘤的患者，將腹水超濾后回輸靜脈，可同時(shí)清除水分和電解質(zhì)，但需監(jiān)測(cè)白蛋白及凝血功能。頑固性腹水的強(qiáng)化利尿方案頑固性腹水（對(duì)限鹽、利尿劑、白蛋白治療無(wú)反應(yīng)）患者需強(qiáng)化利尿，但需警惕肝腎綜合征風(fēng)險(xiǎn)：-方案：呋塞米80mg/d（托拉塞米40mg/d）+螺內(nèi)酯200mg/d，分2-3次口服；-輔助治療：-大量放腹水（LVP）+白蛋白輸注：每次放腹水>5L時(shí)，輸注白蛋白6-8g/L腹水，預(yù)防放腹水后循環(huán)功能障礙（PCD）；-經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）：適用于肝硬化門(mén)脈高壓合并頑固性腹水或反復(fù)出血者，可降低門(mén)脈壓力，改善腎灌注，但可能誘發(fā)肝性腦?。–hild-PughC級(jí)者慎用）。06監(jiān)測(cè)與調(diào)整：動(dòng)態(tài)評(píng)估是治療成功的關(guān)鍵監(jiān)測(cè)與調(diào)整：動(dòng)態(tài)評(píng)估是治療成功的關(guān)鍵利尿治療過(guò)程中，需通過(guò)多指標(biāo)動(dòng)態(tài)評(píng)估療效與安全性，及時(shí)調(diào)整方案。每日監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.體重與尿量：每日固定時(shí)間（晨起排尿后、空腹）測(cè)量體重，記錄24小時(shí)尿量（目標(biāo)尿量1000-1500ml/d，避免>2000ml/d防脫水）；2.生命體征：血壓、心率（立位血壓下降>20mmHg或心率增快>20次/min提示血容量不足）；3.電解質(zhì)：每2-3天檢測(cè)血鉀、鈉、氯（重點(diǎn)關(guān)注低鉀、低鈉，呋塞米易致低鉀，螺內(nèi)酯易致高鉀，尤其腎功能不全者）；4.腎功能：每3-5天檢測(cè)血肌酐、尿素氮（較基線上升>50%或絕對(duì)值>176μmol/L時(shí)，立即暫停利尿劑，評(píng)估腎灌注）。每周監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.腹圍：每周測(cè)量2次（平臥位，臍水平），評(píng)估腹水消退情況（目標(biāo)腹圍減少>5cm/周）；2.肝功能：ALT、AST、TBil、ALB（白蛋白<30g/L時(shí)需輸注，維持血漿膠體滲透壓）；3.血氨：有肝性腦病傾向者監(jiān)測(cè)（低鉀、低鈉可誘發(fā)肝性腦病，需及時(shí)糾正）。特殊情況下的緊急處理1.利尿劑誘發(fā)的低鉀血癥：-輕度（3.0-3.5mmol/L）：口服氯化鉀緩釋片1.0g，每日3次；-重度（<3.0mmol/L）：靜脈補(bǔ)鉀（10%氯化鉀15-20ml+5%葡萄糖500ml，緩慢滴注，目標(biāo)血鉀>3.5mmol/L）。2.利尿劑誘發(fā)的低鈉血癥：-輕度（130-135mmol/L）：限水（<1000ml/d），口服鈉鹽（食鹽2-3g/d）；-重度（<125mmol/L）或有癥狀（意識(shí)障礙、抽搐）：靜脈輸注3%高滲鹽水（100-150ml，緩慢滴注），目標(biāo)血鈉上升速度<8mmol/24h（防腦橋中央髓鞘溶解）。特殊情況下的緊急處理-立即停用利尿劑，靜脈輸注白蛋白（20g/d）擴(kuò)容；01-若血容量補(bǔ)足后腎功能無(wú)改善，啟動(dòng)血管收縮劑（特利加壓素/去甲腎上腺素）或RRT評(píng)估。023.腎功能急劇惡化：07并發(fā)癥的預(yù)防與管理電解質(zhì)紊亂1.低鉀血癥：-原因：袢利尿劑抑制遠(yuǎn)曲小管鈉重吸收，增加鉀分泌；肝硬化本身常合并繼發(fā)性醛固酮增多。-預(yù)防：聯(lián)合螺內(nèi)酯（保鉀利尿劑），每日補(bǔ)鉀（口服氯化鉀1-2g）；-治療：見(jiàn)“五、（三）1”。2.高鉀血癥：-原因：螺內(nèi)酯、RAAS激活、腎功能不全致鉀排泄減少。-預(yù)防：螺內(nèi)酯劑量≤200mg/d，避免聯(lián)用ACEI/ARB、保鉀利尿劑（如阿米洛利）；電解質(zhì)紊亂-治療：血鉀>5.5mmol/L時(shí)，口服聚苯乙烯磺酸鈣（15-30g，每日2-3次），或靜脈輸注葡萄糖酸鈣（10ml，拮抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（4-6U胰島素+10%葡萄糖20ml，促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。利尿劑抵抗1.定義：最大劑量袢利尿劑（呋塞米≥250mg/d或托拉塞米≥40mg/d）仍無(wú)法維持尿量>1500ml/d或體重下降<0.5kg/d。2.機(jī)制：-腎小管鈉重吸收代償性增加（遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞肥大、Na?-Cl?轉(zhuǎn)運(yùn)體上調(diào)）；-藥物分泌減少（腎功能不全時(shí)有機(jī)酸排泄障礙，呋塞米在腎小管濃度下降）；-合并SBP、感染、內(nèi)毒素血癥等誘因。3.處理：-糾正誘因：抗感染（SBP首選三代頭孢）、控制感染灶、改善肝功能；-改變給藥途徑：持續(xù)靜脈輸注（優(yōu)于單次靜脈推注，維持穩(wěn)定血藥濃度）；利尿劑抵抗-聯(lián)合用藥：多巴胺（2-3μg/kg/min靜脈泵入，擴(kuò)張腎血管）或小劑量多巴酚丁胺（3-5μg/kg/min，改善心輸出量）；-超濾治療：適用于難治性腹水，超濾液量=尿量+500ml（每日負(fù)平衡）。肝性腦病1.誘因：利尿劑誘發(fā)的低鉀、低鈉、脫水（腸道氨吸收增加）、腸道菌群易位（繼發(fā)SBP）。2.預(yù)防：-維持血鉀>3.5mmol/L、血鈉>135mmol/L；-避免過(guò)度利尿（每日體重下降≤1.0kg）；-乳果糖（15-30ml，每日2-3次，保持大便2-3次/d）酸化腸道，減少氨吸收。3.治療：限制蛋白質(zhì)（<20g/d）、乳果糖灌腸、利福昔明（400mg，每日3次，抑制腸道細(xì)菌產(chǎn)氨）。08特殊情況的處理合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）SBP是肝硬化腹水患者常見(jiàn)并發(fā)癥，可加重腎功能不全，需及時(shí)處理：1.診斷：腹水常規(guī)（中性粒細(xì)胞>250×10?/L）、腹水培養(yǎng)（陽(yáng)性率僅40%，需在抗生素使用前抽血+腹水培養(yǎng)）；2.治療：-抗生素：三代頭孢（頭孢曲松2g，靜脈輸注，每日1次）或氧氟沙星（400mg，靜脈輸注，每日2次），療程5-7天；-白蛋白：第1天輸注20%白蛋白40g，第3天20g，降低腎損傷風(fēng)險(xiǎn)（PengesG,etal.NEnglJMed,1999）；-利尿劑：SBP急性期暫停利尿，待感染控制、血容量補(bǔ)足后，小劑量重新開(kāi)始（呋塞米20mg+螺內(nèi)酯50mg/d）。合并消化道出血032.止血：生長(zhǎng)抑素、特利加壓素降低門(mén)脈壓力，內(nèi)鏡下套扎或硬化治療；021.擴(kuò)容：晶體液（生理鹽水）1000ml快速輸注，后根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整（目標(biāo)CVP5-10cmH?O），避免過(guò)度擴(kuò)容加重腹水；01肝硬化合并上消化道出血（如食管胃底靜脈曲張破裂）時(shí)，血容量驟減，易誘發(fā)腎前性