PAGE衛(wèi)生院欺詐騙保工作制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保基金使用管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本工作制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、管理人員等，以及在衛(wèi)生院接受醫(yī)保服務(wù)的患者。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，依法開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)，杜絕違法違規(guī)行為。2.真實(shí)性原則：確保醫(yī)療服務(wù)行為真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，杜絕虛假就醫(yī)、虛假診療、虛報(bào)費(fèi)用等欺詐騙保行為。3.合理性原則：合理檢查、合理治療、合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)保基金使用效率。4.公開(kāi)透明原則：醫(yī)保服務(wù)信息公開(kāi)透明，接受社會(huì)監(jiān)督，保障患者知情權(quán)。二、組織管理（一）成立欺詐騙保工作領(lǐng)導(dǎo)小組1.組長(zhǎng)：由衛(wèi)生院院長(zhǎng)擔(dān)任，全面負(fù)責(zé)衛(wèi)生院欺詐騙保工作的領(lǐng)導(dǎo)和決策。2.副組長(zhǎng)：由副院長(zhǎng)擔(dān)任，協(xié)助組長(zhǎng)開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)具體工作的組織和協(xié)調(diào)。3.成員：包括醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、藥劑科、信息科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)各自科室欺詐騙保工作的落實(shí)和監(jiān)督。（二）工作職責(zé)1.領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)，制定衛(wèi)生院欺詐騙保工作制度和工作計(jì)劃。定期召開(kāi)會(huì)議，研究分析欺詐騙保工作形勢(shì)，解決工作中存在的問(wèn)題。對(duì)衛(wèi)生院欺詐騙保工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處理。協(xié)調(diào)與醫(yī)保部門的溝通聯(lián)系，及時(shí)報(bào)送欺詐騙保工作情況。2.醫(yī)保辦職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)，提高全體工作人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，確保報(bào)銷信息真實(shí)、準(zhǔn)確、合規(guī)。對(duì)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)行為。建立醫(yī)保欺詐騙保舉報(bào)投訴機(jī)制，受理患者和群眾的舉報(bào)投訴，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。3.醫(yī)務(wù)科職責(zé)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)保意識(shí)。對(duì)醫(yī)療糾紛和投訴進(jìn)行調(diào)查處理，分析原因，提出改進(jìn)措施。協(xié)助醫(yī)保辦開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)行為監(jiān)督檢查工作。4.財(cái)務(wù)科職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度，確?；鸢踩徍酸t(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算，及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)送醫(yī)保財(cái)務(wù)報(bào)表。對(duì)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供依據(jù)。協(xié)助醫(yī)保辦開(kāi)展醫(yī)保欺詐騙保案件的財(cái)務(wù)調(diào)查工作。5.藥劑科職責(zé)加強(qiáng)藥品管理，規(guī)范藥品采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用等環(huán)節(jié)，確保藥品質(zhì)量安全。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄，控制藥品費(fèi)用，杜絕不合理用藥。協(xié)助醫(yī)保辦開(kāi)展醫(yī)保藥品使用情況的監(jiān)督檢查工作。6.信息科職責(zé)保障醫(yī)保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和管理，防止信息泄露和數(shù)據(jù)篡改。協(xié)助醫(yī)保辦開(kāi)展醫(yī)保信息數(shù)據(jù)分析工作，為監(jiān)督檢查提供技術(shù)支持。三、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）就醫(yī)登記與身份識(shí)別1.患者就醫(yī)時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息，確保就醫(yī)登記準(zhǔn)確無(wú)誤。2.嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī)制度，患者應(yīng)提供有效身份證件，如身份證、醫(yī)?？ǖ?。3.對(duì)于醫(yī)保患者，應(yīng)在掛號(hào)、就診、檢查、治療、收費(fèi)等環(huán)節(jié)準(zhǔn)確登記醫(yī)保信息，確保醫(yī)保報(bào)銷流程順暢。（二）診療服務(wù)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者病情，合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。2.嚴(yán)禁過(guò)度檢查、過(guò)度治療、分解住院等行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全。3.嚴(yán)格掌握醫(yī)保藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍，不得超目錄范圍用藥、診療。4.對(duì)于醫(yī)?；颊呤褂玫淖再M(fèi)藥品、診療項(xiàng)目等，應(yīng)事先征得患者或其家屬同意，并簽字確認(rèn)。（三）醫(yī)療文書書寫1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真書寫醫(yī)療文書，包括病歷、醫(yī)囑、檢查報(bào)告、收費(fèi)清單等，確保醫(yī)療文書真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。2.醫(yī)療文書應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情、診療過(guò)程、用藥情況等信息，不得偽造或篡改醫(yī)療文書。3.醫(yī)療文書應(yīng)妥善保存，以備醫(yī)保部門檢查和查詢。（四）收費(fèi)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策，規(guī)范收費(fèi)行為，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)。2.收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)與醫(yī)保報(bào)銷范圍一致，不得將醫(yī)保目錄外項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷。3.收費(fèi)清單應(yīng)詳細(xì)列出收費(fèi)項(xiàng)目、金額、醫(yī)保報(bào)銷情況等信息，確?；颊咔宄靼?。四、醫(yī)保報(bào)銷審核（一）報(bào)銷單據(jù)初審1.醫(yī)保辦工作人員在收到患者醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)后，應(yīng)進(jìn)行初審，審核單據(jù)的真實(shí)性、完整性、合規(guī)性。2.初審內(nèi)容包括：患者身份信息、就醫(yī)登記信息、診療項(xiàng)目、藥品使用、收費(fèi)情況等。3.對(duì)于不符合報(bào)銷規(guī)定的單據(jù)，應(yīng)及時(shí)告知患者原因，并做好解釋工作。（二）報(bào)銷單據(jù)復(fù)審1.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人對(duì)初審?fù)ㄟ^(guò)的報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行復(fù)審，重點(diǎn)審核報(bào)銷金額較大、診療項(xiàng)目復(fù)雜、存在疑問(wèn)的單據(jù)。2.復(fù)審可采取抽查病歷、電話核實(shí)、實(shí)地走訪等方式，確保報(bào)銷信息真實(shí)可靠。3.對(duì)于復(fù)審發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)情況進(jìn)行處理。（三）報(bào)銷結(jié)算1.經(jīng)初審和復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)的報(bào)銷單據(jù)，由財(cái)務(wù)科按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算方式和時(shí)間進(jìn)行結(jié)算。2.財(cái)務(wù)科應(yīng)及時(shí)與醫(yī)保部門核對(duì)報(bào)銷金額，確保結(jié)算準(zhǔn)確無(wú)誤。3.結(jié)算完成后，應(yīng)將報(bào)銷款項(xiàng)及時(shí)支付給患者或相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。五、監(jiān)督檢查（一）日常監(jiān)督1.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行日常監(jiān)督檢查，定期或不定期對(duì)各科室進(jìn)行巡查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容包括：就醫(yī)登記、診療服務(wù)、醫(yī)療文書書寫、收費(fèi)管理、醫(yī)保報(bào)銷審核等方面。3.對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）專項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)保部門工作要求或衛(wèi)生院實(shí)際情況，適時(shí)開(kāi)展專項(xiàng)檢查，如醫(yī)?；鹗褂们闆r專項(xiàng)檢查。2.專項(xiàng)檢查可邀請(qǐng)醫(yī)保部門專家或第三方機(jī)構(gòu)參與，確保檢查結(jié)果客觀公正。3.對(duì)專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)嚴(yán)肅處理，并及時(shí)向醫(yī)保部門報(bào)告。（三）內(nèi)部審計(jì)1.財(cái)務(wù)科定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，審查醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)、財(cái)務(wù)賬目等。2.內(nèi)部審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)?；鹗罩У恼鎸?shí)性、合法性、合理性，以及內(nèi)部控制制度的執(zhí)行情況。3.審計(jì)結(jié)果應(yīng)形成報(bào)告，報(bào)送領(lǐng)導(dǎo)小組，并針對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)建議。六、舉報(bào)投訴處理（一）舉報(bào)投訴受理1.建立醫(yī)保欺詐騙保舉報(bào)投訴渠道，公布舉報(bào)投訴電話、郵箱等聯(lián)系方式。2.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)受理患者和群眾的舉報(bào)投訴，對(duì)舉報(bào)投訴內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)記錄。3.對(duì)于實(shí)名舉報(bào)投訴，應(yīng)及時(shí)告知舉報(bào)人受理情況，并承諾保密。（二）調(diào)查核實(shí)1.接到舉報(bào)投訴后，醫(yī)保辦應(yīng)立即組織人員進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，收集相關(guān)證據(jù)材料。2.調(diào)查核實(shí)可采取查閱病歷、詢問(wèn)當(dāng)事人、現(xiàn)場(chǎng)勘查等方式，確保調(diào)查結(jié)果真實(shí)可靠。3.對(duì)于復(fù)雜的舉報(bào)投訴案件，可邀請(qǐng)醫(yī)保部門、公安部門等相關(guān)單位協(xié)助調(diào)查。（三）處理結(jié)果反饋1.調(diào)查核實(shí)結(jié)束后，醫(yī)保辦應(yīng)根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對(duì)舉報(bào)投訴事項(xiàng)作出處理決定。2.對(duì)于經(jīng)查實(shí)的欺詐騙保行為，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，并將處理結(jié)果及時(shí)反饋給舉報(bào)人。3.對(duì)于舉報(bào)人提出的合理訴求，應(yīng)積極協(xié)調(diào)解決，維護(hù)舉報(bào)人合法權(quán)益。七、責(zé)任追究（一）工作人員責(zé)任追究1.對(duì)于違反醫(yī)保政策法規(guī)和本工作制度的工作人員，視情節(jié)輕重給予批評(píng)教育、警告、記過(guò)、記大過(guò)、降級(jí)、撤職、開(kāi)除等處分。2.因工作人員欺詐騙保行為導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，應(yīng)責(zé)令其退還損失金額，并依法追究法律責(zé)任。3.對(duì)受到責(zé)任追究的工作人員，取消當(dāng)年評(píng)優(yōu)評(píng)先資格，并在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。（二）科室責(zé)任追究1.對(duì)于科室存在的欺詐騙保行為，視情節(jié)輕重給予該科室負(fù)責(zé)人警告、記過(guò)、記大過(guò)等處分。2.對(duì)科室進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)，責(zé)令限期整改，并扣減該科室當(dāng)年績(jī)效獎(jiǎng)金。3.因科室欺詐騙保行為導(dǎo)致醫(yī)保基金損失的，除責(zé)令退還損失金額外，還應(yīng)追究科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員的經(jīng)濟(jì)責(zé)任。八、培訓(xùn)與教育（一）醫(yī)保政策培訓(xùn)1.定期組織全體工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保部門專家進(jìn)行授課。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保報(bào)銷流程等。3.通過(guò)培訓(xùn)，提高工作人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能