一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結藥理學入門：肝腎功能不全用藥調整課件01前言ONE前言作為在臨床一線工作了十余年的內科護士，我常說“藥物是把雙刃劍”——它能治病，也可能因不當使用成為“隱形殺手”。尤其在肝腎功能不全的患者中，這種矛盾更為突出。記得去年冬天值夜班時，1床的李阿姨因“慢性腎病3期合并肝硬化”入院，醫(yī)囑予頭孢哌酮抗感染治療。第三天晨間護理時，我發(fā)現她雙手細微震顫，追問才知她因擔心感染反復，自行將劑量從1g/次加到了2g/次。當時她的血肌酐已升至286μmol/L（正常值53-106），血藥濃度監(jiān)測顯示頭孢哌酮代謝物濃度超標3倍——這是典型的“肝腎代謝能力下降+患者自行調整劑量”導致的藥源性損傷。這個案例讓我深刻意識到：肝腎功能不全患者的用藥調整，絕非簡單的“減量”二字。肝臟是藥物代謝的“化工廠”，腎臟是藥物排泄的“過濾器”，任何一方功能受損，都會打破藥物在體內的“吸收-分布-代謝-排泄”平衡。前言據統(tǒng)計，住院患者中約30%存在不同程度的肝腎功能異常，而其中15%的不良反應與未及時調整用藥相關。對于我們護理人員而言，掌握肝腎功能不全患者的用藥調整原則，既是保障患者安全的“必修課”，更是臨床綜合能力的“試金石”。02病例介紹ONE病例介紹接下來，我以去年管過的一位典型患者為例，展開今天的分享?；颊邚埓鬆敚?2歲，退休教師，既往有“乙肝后肝硬化（Child-PughB級）”病史8年，“慢性腎功能不全（CKD3期，eGFR45ml/min/1.73m2）”病史5年。2023年9月因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天”入院，診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”。入院時體溫38.9℃，呼吸24次/分，雙肺底可聞及濕啰音；實驗室檢查：ALT89U/L（正常0-40），AST75U/L（正常0-37），總膽紅素35μmol/L（正常3.4-17.1），血肌酐189μmol/L（正常53-106），尿素氮12.5mmol/L（正常2.5-7.1）；胸部CT提示右下肺斑片狀滲出影。病例介紹入院后初始醫(yī)囑予“注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5gq8h”抗感染、“多烯磷脂酰膽堿注射液232.5mgqd”保肝、“呋塞米片20mgbid”利尿。但用藥第2天，張大爺主訴“頭暈、惡心”，測血壓90/55mmHg（基礎血壓120/70mmHg），復查血肌酐升至210μmol/L，尿比重1.008（正常1.015-1.025），血藥濃度監(jiān)測顯示哌拉西林谷濃度達32μg/ml（目標范圍8-20μg/ml）。這提示我們：患者的肝腎功能已影響藥物代謝，必須及時調整用藥方案。03護理評估ONE護理評估面對張大爺這樣的患者，護理評估需要從“肝腎功能狀態(tài)-藥物特性-患者個體差異”三個維度展開，就像拼一幅精密的拼圖，任何一塊缺失都會影響最終結果。肝腎功能狀態(tài)評估肝功能評估：除了關注ALT、AST等酶學指標，更要結合Child-Pugh評分（張大爺評分7分，B級）和凝血功能（INR1.5），判斷肝臟代謝藥物的能力。肝硬化患者的肝細胞數量減少、肝血流量下降，會導致經肝臟代謝的藥物（如哌拉西林的β-內酰胺環(huán)水解）速度減慢，半衰期延長。腎功能評估：血肌酐是常用指標，但需結合年齡、體重計算eGFR（張大爺eGFR45ml/min）。慢性腎病患者的腎小管分泌功能下降，會影響經腎臟排泄的藥物（如他唑巴坦約80%經腎排泄）清除率，導致藥物在體內蓄積。藥物特性評估我們逐一分析張大爺的用藥：哌拉西林他唑巴坦：主要經腎臟排泄（約60%以原形經尿排出），少量經肝臟代謝。腎功能不全時，其清除率與eGFR呈正相關，eGFR＜50ml/min時需調整劑量。多烯磷脂酰膽堿：經肝臟代謝，肝硬化患者的肝臟對磷脂的利用能力下降，大劑量可能加重肝臟負擔。呋塞米：主要經腎臟排泄，腎功能不全時利尿效果減弱，但血藥濃度過高易導致耳毒性、電解質紊亂?；颊邆€體差異評估張大爺是老年男性，肌肉量減少（體重58kg），血肌酐可能低估腎功能損傷；長期肝硬化導致白蛋白32g/L（正常35-55），藥物與血漿蛋白結合率下降，游離藥物濃度升高；此外，患者文化程度較高（教師），但對“肝腎影響藥物代謝”認知不足，存在自行調整用藥的風險。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結果，我們提出以下護理診斷，每個診斷都像一根“警報線”，提醒我們重點關注：在右側編輯區(qū)輸入內容（一）潛在的藥物毒性反應與肝腎功能不全導致藥物代謝/排泄障礙有關依據：張大爺用藥后出現頭暈、血肌酐升高、哌拉西林谷濃度超標，提示藥物蓄積風險。（二）體液不足與呋塞米利尿、肝硬化低蛋白血癥導致的液體分布異常有關依據：血壓下降（90/55mmHg）、尿比重降低（1.008），提示有效循環(huán)血容量減少。（三）知識缺乏（特定藥物）與患者對肝腎功能不全影響藥物代謝的認知不足有關依據：患者入院時認為“感染重就該加藥”，存在自行調整劑量的行為。焦慮與疾病反復、擔心藥物副作用有關依據：患者多次詢問“這藥傷肝傷腎嗎？”“什么時候能好？”，睡眠質量下降（夜間覺醒3次）。05護理目標與措施ONE護理目標與措施護理目標需要具體、可衡量、有時限，就像給每顆“警報線”裝上“調節(jié)器”。針對張大爺，我們制定了以下目標與措施：（一）目標1：72小時內血藥濃度降至安全范圍（哌拉西林谷濃度8-20μg/ml），無藥物毒性反應措施：用藥調整：聯系醫(yī)生，根據《熱病學》推薦，eGFR30-50ml/min時，哌拉西林他唑巴坦劑量調整為4.5gq12h（原q8h）；同時監(jiān)測血藥濃度，每12小時采血1次（谷濃度在下次給藥前30分鐘采集）。給藥間隔優(yōu)化：因患者肝硬化導致肝臟代謝減慢，將多烯磷脂酰膽堿改為bid（原qd），每次116.25mg（減少單次劑量，避免肝臟負擔）。護理目標與措施用藥時間管理：呋塞米改為晨起頓服（原bid），避免夜間頻繁排尿影響休息，同時監(jiān)測尿量（目標每日1500-2000ml）。（二）目標2：48小時內血壓回升至110/70mmHg以上，尿量維持1500-2000ml/日措施：容量監(jiān)測：每4小時測量血壓、心率，記錄24小時出入量（尤其注意腹腔積液量，每日測腹圍）；予生理鹽水100ml+白蛋白10g靜滴（低蛋白血癥導致血管內液體外滲）。電解質管理：呋塞米易導致低鉀（張大爺血鉀3.2mmol/L），予氯化鉀緩釋片1gtid口服，每12小時復查電解質。體位護理：指導患者半臥位（減輕呼吸困難），下肢抬高15（促進靜脈回流），避免突然改變體位（防直立性低血壓）。護理目標與措施（三）目標3：3天內患者能復述“肝腎功能不全時調整用藥的重要性”及3種藥物的注意事項措施：個性化教育：用“藥物代謝流程圖”（肝臟→腎臟→排出）向患者解釋“為什么不能自行加藥”，結合張大爺的檢查單（血藥濃度超標）說明風險。重點藥物提醒：制作“用藥小卡片”，標注哌拉西林“每12小時1次，漏服不可補雙倍”、呋塞米“早晨吃，補鉀很重要”、多烯磷脂酰膽堿“隨餐吃，保護肝細胞”。家屬參與：邀請張大爺的女兒一起學習，叮囑“爸爸記性不好，您幫忙看時間提醒吃藥”。護理目標與措施（四）目標4：2天內患者焦慮評分（SAS）從58分降至45分以下措施：情感支持：晨間護理時多停留5分鐘，聽他講“以前上課的故事”，建立信任；夜間巡視時輕拍背部，說“您安心睡，有我們看著”。信息透明：每天用手機展示血藥濃度、腎功能的變化趨勢圖（從210μmol/L降至195μmol/L），讓他看到“治療有效果”。放松訓練：教他“腹式呼吸法”（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒），每天睡前練習10分鐘。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理肝腎功能不全患者用藥調整期間，并發(fā)癥就像“潛伏的暗礁”，需要我們時刻保持警惕。結合張大爺的情況，重點觀察以下并發(fā)癥：肝性腦病（與藥物代謝產物蓄積、肝硬化有關）觀察要點：意識狀態(tài)：從“反應遲鈍”到“計算力下降”（如問“100-7=？”答“85”），嚴重時嗜睡、昏迷。行為異常：撲翼樣震顫（讓患者雙手平舉，腕部突然下垂）、隨地便溺。護理措施：限制蛋白質攝入（＜1g/kg/d），避免血氨升高；保持大便通暢（乳果糖15mltid口服，防止腸道產氨）；一旦出現意識改變，立即通知醫(yī)生，予門冬氨酸鳥氨酸靜滴降氨。急性腎損傷（與藥物腎毒性、有效循環(huán)不足有關）觀察要點：1尿量：＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時（張大爺體重58kg，尿量＜29ml/h需警惕）；2尿液性狀：顏色變深（血紅蛋白尿）、泡沫增多（蛋白尿）；3血肌酐：48小時內升高≥26.5μmol/L或7天內升高≥1.5倍。4護理措施：5避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類、非甾體抗炎藥）；6維持收縮壓≥90mmHg（必要時予去甲腎上腺素升壓）；7尿量減少時，予呋塞米20mg靜推（監(jiān)測聽力，防耳毒性）。8電解質紊亂（與利尿劑、肝硬化有關）觀察要點：低鉀：肌無力（抬臂困難）、心律失常（心電圖T波低平）；低鈉：頭痛、惡心（血鈉＜130mmol/L）；高鉀：肢體麻木、心率減慢（血鉀＞5.0mmol/L）。護理措施：動態(tài)監(jiān)測電解質（每日1次至穩(wěn)定）；低鉀時鼓勵吃香蕉、橙子（每100g含鉀約350mg），高鉀時避免蘑菇、菠菜；嚴重高鉀（＞6.5mmol/L）予葡萄糖酸鈣10ml靜推拮抗心肌毒性。07健康教育ONE健康教育出院前一天，張大爺握著我的手說：“閨女，我現在知道了，吃藥不是越多越好，得聽你們的?！边@讓我明白，健康教育不是“填鴨式”灌輸，而是“手把手”教會患者“自我管理”。針對肝腎功能不全患者，我們的健康教育要“三化”：用藥指導“具體化”劑量調整：用“日歷法”標注每種藥物的劑量（如哌拉西林“周一、三、五早8點，周二、四、六晚8點”），避免漏服、錯服；禁忌提醒：列出“絕對不能用的藥”（如布洛芬傷腎、異煙肼傷肝），貼在藥盒上；儲存方法：告知“呋塞米片要避光（棕色瓶保存），多烯磷脂酰膽堿膠囊放陰涼處（＜25℃）”。飲食管理“個體化”肝硬化患者：低鹽（＜2g/d）、優(yōu)質蛋白（雞蛋、魚肉）、高維生素（獼猴桃、西蘭花）；1慢性腎病患者：低磷（避免動物內臟）、低鉀（尿量＜1000ml/d時限鉀）、低蛋白（0.6-0.8g/kg/d，可加α-酮酸）；2統(tǒng)一原則：避免“偏方”（如草藥“土三七”傷肝）、戒酒（酒精加重肝腎負擔）。3自我監(jiān)測“可視化”21制作“健康監(jiān)測表”，包括：每日血壓（早、晚各1次）、尿量（用帶刻度的尿壺測量）、體重（晨起空腹）、癥狀（有無乏力、惡心）；明確“就診信號”：如尿量突然減少50%、意識模糊、黑便（消化道出血），立即就醫(yī)。教會看“檢查單”：重點關注ALT（＜40）、AST（＜37）、血肌酐（＜133μmol/L）、血鉀（3.5-5.0mmol/L）；308總結ONE總結回想起張大爺出院時，他舉著復查的血肌酐（178μmol/L）和哌拉西林谷濃度（15μg/ml）化驗單，笑著說“終于放心了”，我更深切體會到：肝腎功能不全患者的用藥調整，是“醫(yī)學+人文”的雙重考驗。它需要我們掌握