濟南市婦幼保健院規(guī)培制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國反不正當競爭法》《中華人民共和國招標投標法》《醫(yī)療機構管理條例》等國家法律法規(guī)，參照《衛(wèi)生健康行業(yè)廉政風險防控管理辦法》《醫(yī)療機構培訓管理制度》等行業(yè)準則，結合濟南市婦幼保健院（以下簡稱“醫(yī)院”）內部管理需求，特別是為規(guī)范住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）工作，防控培訓管理中的專項風險，提升培訓質量與效率，制定本制度。醫(yī)院各職能部門、臨床科室及全體規(guī)培醫(yī)師、導師等相關人員均須嚴格遵守。第二條本制度適用于醫(yī)院所有參與規(guī)培工作的部門、科室、人員及規(guī)培全過程，包括但不限于規(guī)培基地遴選、學員招收、課程設置、輪轉安排、考核評估、師資管理、經(jīng)費使用等環(huán)節(jié)。第三條本制度中下列術語含義：（一）“規(guī)培專項管理”指醫(yī)院針對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，制定并實施的全流程風險管理、質量監(jiān)控與合規(guī)保障制度體系。其外延涵蓋培訓計劃制定、過程監(jiān)督、考核評價、師資培訓、學員行為規(guī)范等管理活動。（二）“規(guī)培專項風險”指在規(guī)培工作中可能出現(xiàn)的違反國家政策法規(guī)、行業(yè)規(guī)范或醫(yī)院管理規(guī)定的行為，或因管理缺失導致的質量事故、安全事件、廉潔風險等。其外延包括但不限于招生腐敗、培訓質量不達標、學員權益侵害、師資失職、經(jīng)費違規(guī)使用等情形。（三）“規(guī)培合規(guī)”指規(guī)培各環(huán)節(jié)活動符合國家法律法規(guī)、行業(yè)標準和醫(yī)院內部制度要求，保障培訓工作合法、規(guī)范、透明、高效。其外延體現(xiàn)在招生錄取、課程執(zhí)行、考核評價、經(jīng)費管理、師資履職等各環(huán)節(jié)的合規(guī)性。第四條規(guī)培專項管理遵循以下原則：（一）全面覆蓋。確保規(guī)培各環(huán)節(jié)、各層級均納入管理范圍，不留死角。（二）責任到人。明確各主體職責，實現(xiàn)全員參與、全程負責。（三）風險導向。聚焦高風險環(huán)節(jié)，強化事前預防、事中控制、事后追責。（四）持續(xù)改進。通過動態(tài)評估與優(yōu)化，不斷完善管理機制。第二章管理組織機構與職責第五條醫(yī)院主要負責人對規(guī)培專項管理工作負總責，統(tǒng)籌決策、資源調配與監(jiān)督考核；分管領導為直接責任人，負責日常管理、制度執(zhí)行與風險防控的具體落實。第六條成立醫(yī)院規(guī)培專項管理工作領導小組（以下簡稱“領導小組”），由醫(yī)院分管院領導擔任組長，教務處、人事處、紀檢監(jiān)察室、財務處、各臨床科室負責人擔任成員。領導小組職能包括：（一）統(tǒng)籌規(guī)劃。制定全院規(guī)培管理戰(zhàn)略與年度計劃。（二）協(xié)調決策。審議重大管理事項，審批專項制度與資源分配。（三）監(jiān)督評價。定期檢查規(guī)培工作執(zhí)行情況，處置重大風險事件。第七條領導小組下設辦公室，掛靠教務處，負責領導小組日常事務，包括會議組織、文件起草、數(shù)據(jù)匯總、溝通協(xié)調等。第八條牽頭部門（教務處）職責：（一）制度建設。牽頭制定、修訂規(guī)培專項管理制度，并組織宣貫。（二）風險識別。定期開展規(guī)培管理風險排查，建立風險清單。（三）監(jiān)督考核。監(jiān)督科室落實規(guī)培要求，組織年度考核與評估。（四）培訓宣貫。分層級開展規(guī)培政策、標準、流程培訓。第九條專責部門職責：（一）人事處：負責規(guī)培醫(yī)師的資格審核、檔案管理、薪酬待遇與考核評價。（二）紀檢監(jiān)察室：負責規(guī)培領域廉政風險防控，受理投訴舉報，查處違規(guī)行為。（三）財務處：負責規(guī)培經(jīng)費預算、支出審核與績效核算，確保資金合規(guī)使用。（四）各臨床科室：負責輪轉醫(yī)師的日常管理、技能帶教與考核。第十條業(yè)務部門/下屬單位（各臨床科室）職責：（一）落實計劃。執(zhí)行醫(yī)院規(guī)培輪轉安排，保障帶教資源與質量。（二）過程管理。監(jiān)督學員臨床實踐，記錄考核結果，及時反饋問題。（三）風險防控。開展科室內部廉政教育，防范利益輸送、弄虛作假等風險。第十一條基層執(zhí)行崗（規(guī)培醫(yī)師、導師）合規(guī)操作責任：（一）崗位承諾。簽署《規(guī)培醫(yī)師合規(guī)承諾書》，明確行為規(guī)范與風險責任。（二）風險上報。發(fā)現(xiàn)培訓管理、帶教行為中的異常情況，及時向科室或領導小組報告。第三章專項管理重點內容與要求第十二條規(guī)培基地管理：業(yè)務操作合規(guī)標準：（一）基地遴選。嚴格依據(jù)國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地標準》，公開遴選并動態(tài)評估基地資質。（二）條件保障?；仨毰鋫浞蠘藴实呐嘤枅鏊⒃O備、師資與經(jīng)費，定期檢查達標情況。禁止性行為：嚴禁虛假宣傳、降低標準、暗箱操作等違規(guī)行為。重點防控點：基地準入評審、退出機制、培訓條件動態(tài)監(jiān)督。第十三條規(guī)培招生管理：業(yè)務操作合規(guī)標準：（一）招生計劃。依據(jù)國家要求與醫(yī)院實際，科學制定招生規(guī)模與專業(yè)分布。（二）錄取流程。堅持“公開、公平、公正”原則，采用統(tǒng)一考試或面試方式擇優(yōu)錄取。（三）信息公開。公示招生簡章、錄取名單、考核細則，接受監(jiān)督。禁止性行為：嚴禁買賣名額、泄露考題、偏袒關系人等。重點防控點：報名資格審核、考試組織、錄取決策、信息公開。第十四條課程培訓管理：業(yè)務操作合規(guī)標準：（一）課程設置。參照國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓大綱》，結合臨床需求優(yōu)化課程體系。（二）師資帶教。導師須具備相應資質，定期接受帶教能力培訓，落實“一對一”指導。（三）過程考核。通過理論測試、技能操作、病案討論等多元方式評估培訓效果。禁止性行為：嚴禁缺位帶教、培訓內容不達標、考核走過場。重點防控點：課程執(zhí)行率、導師履職情況、考核結果真實性。第十五條輪轉安排管理：業(yè)務操作合規(guī)標準：（一）輪轉計劃。按國家要求與專業(yè)需求，制定科學輪轉方案并動態(tài)調整。（二）過程跟蹤。通過信息化系統(tǒng)記錄輪轉軌跡，確保各科室學習時長達標。（三）輪換銜接。做好科室間學員轉接工作，保障培訓連續(xù)性。禁止性行為：嚴禁隨意截留、克扣輪轉科室、安排無關任務。重點防控點：輪轉計劃執(zhí)行、科室配合度、學員反饋。第十六條考核評估管理：業(yè)務操作合規(guī)標準：（一）考核體系。采用國家統(tǒng)一標準，結合醫(yī)院實際設計“知識、技能、態(tài)度”三維考核。（二）結果應用?？己私Y果與學員晉升、導師評優(yōu)掛鉤，確保獎懲分明。（三）申訴機制。建立考核異議申訴渠道，保障學員權益。禁止性行為：嚴禁偽造成績、泄露答案、評分不公。重點防控點：考核標準統(tǒng)一性、過程監(jiān)督、結果準確性。第十七條經(jīng)費使用管理：業(yè)務操作合規(guī)標準：（一）預算管理。按國家規(guī)定編制規(guī)培經(jīng)費預算，?？顚Ｓ?。（二）支出審核。嚴格執(zhí)行審批權限，規(guī)范支付流程，確保票據(jù)合規(guī)。（三）績效核算。將經(jīng)費使用效率納入科室考核，防止浪費與挪用。禁止性行為：嚴禁虛列支出、私分補貼、超標準報銷。重點防控點：預算執(zhí)行率、支出真實性、審計監(jiān)督。第十八條師資隊伍管理：業(yè)務操作合規(guī)標準：（一）導師遴選。堅持“政治過硬、業(yè)務精湛”原則，定期考核導師履職情況。（二）激勵機制。將帶教質量與績效、職稱評定掛鉤，激發(fā)積極性。（三）違規(guī)處理。對失職、違規(guī)導師，依規(guī)取消資格并追責。禁止性行為：嚴禁收受學員禮品、利用職務之便謀私。重點防控點：導師準入標準、帶教質量評價、違規(guī)行為查處。第四章專項管理運行機制第十九條制度動態(tài)更新機制：醫(yī)院每年組織一次規(guī)培專項管理制度評估，根據(jù)國家政策變化、行業(yè)動態(tài)及醫(yī)院實踐，修訂完善相關條款。遇重大政策調整，即啟動應急修訂程序。第二十條風險識別預警機制：（一）定期排查。教務處牽頭，每季度組織各科室開展規(guī)培風險排查，形成風險清單。（二）分級評估。對風險按“一般、重大”兩級標注，明確整改時限與責任人。（三）預警發(fā)布。通過院內信息平臺發(fā)布風險提示與整改要求。第二十一條合規(guī)審查機制：（一）嵌入流程。將合規(guī)審查嵌入招生錄取、經(jīng)費審批、考核評價等關鍵環(huán)節(jié)。（二）前置條件。未經(jīng)合規(guī)審查的決策、合同、項目不得實施。（三）審查記錄。建立審查臺賬，確保全程留痕。第二十二條風險應對機制：（一）一般風險。由科室或專責部門限期整改，領導小組跟蹤驗證。（二）重大風險。啟動應急預案，成立處置小組，按“首報負責、逐級上報”原則上報領導小組與上級主管部門。（三）責任協(xié)同。明確風險處置中的部門分工與協(xié)作流程。第二十三條責任追究機制：（一）違規(guī)情形。制定《規(guī)培違規(guī)行為處罰標準》，涵蓋考試作弊、經(jīng)費濫用、師德失范等情形。（二）處罰標準。根據(jù)情節(jié)輕重，采取警告、通報、取消資格、紀律處分等措施。（三）聯(lián)動考核。將違規(guī)記錄納入績效考核與評優(yōu)體系。第二十四條評估改進機制：（一）年度評估。領導小組每年委托第三方機構開展規(guī)培管理有效性評估。（二）問題導向。針對評估發(fā)現(xiàn)的管理漏洞，制定專項整改方案。（三）持續(xù)優(yōu)化。將改進措施納入制度體系，形成閉環(huán)管理。第五章專項管理保障措施第二十五條組織保障：醫(yī)院主要領導定期聽取規(guī)培工作匯報，分管領導每月召開專題會議，解決突出問題。各科室負責人對本部門規(guī)培管理負首要責任。第二十六條考核激勵機制：（一）部門考核。將規(guī)培工作納入科室年度績效考核，占比不低于15%。（二）個人評優(yōu)。將學員考核結果、導師帶教質量作為評優(yōu)晉升依據(jù)。（三）獎懲掛鉤。對表現(xiàn)突出的科室、個人給予獎勵；對存在問題的，取消評優(yōu)資格。第二十七條培訓宣傳機制：（一）分層培訓。對管理層開展政策解讀與廉政教育；對一線人員開展操作規(guī)范與風險防范培訓。（二）宣傳載體。通過院內網(wǎng)站、手冊、宣傳欄等普及規(guī)培政策與合規(guī)要求。（三）文化培育。評選“規(guī)培標兵”，樹立先進典型，營造重教尊醫(yī)氛圍。第二十八條信息化支撐：（一）系統(tǒng)建設。開發(fā)規(guī)培管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)學員信息、輪轉軌跡、考核數(shù)據(jù)、經(jīng)費支出的數(shù)字化管理。（二）實時監(jiān)控。通過系統(tǒng)自動預警異常數(shù)據(jù)，如經(jīng)費超預算、考核成績異常等。（三）數(shù)據(jù)共享。確保教務、人事、財務等部門數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，提升協(xié)同效率。第二十九條文化建設：（一）發(fā)布手冊。匯編《規(guī)培合規(guī)手冊》，明確行為規(guī)范與違規(guī)后果。（二）承諾書制度。組織學員、導師、科室簽署合規(guī)承諾書，強化責任意識。（三）主題活動。每年開展“規(guī)培誠信月”活動，宣傳合規(guī)理念。第三十條報告制度：（一）風險事件報告。規(guī)定風險事件的上報流程、時限與內容要求，確保及時響應。（二）年度報告。領導小組每年向醫(yī)院提交《規(guī)培管理年度報告》，包括工作成效、問題整改、制度完善等。（三）存檔要求。所有報告