202XLOGO一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：特殊人群用藥指導(dǎo)課件01前言前言作為在臨床一線工作了十余年的護(hù)理人員，我常被同事問起：“為什么同樣的藥，給不同人用效果和風(fēng)險差這么大？”這讓我想起去年冬天值班時遇到的場景——78歲的張奶奶因高血壓合并糖尿病住院，家屬拿著一塑料袋藥問我：“護(hù)士，這些藥能一起吃嗎？”當(dāng)時我翻開她的用藥記錄，發(fā)現(xiàn)有5種降壓藥、3種降糖藥，還有預(yù)防骨質(zhì)疏松的鈣劑和維生素D。那一刻我突然意識到，藥理學(xué)的學(xué)習(xí)絕不是“背公式、記劑量”這么簡單，尤其是面對老年人、兒童、孕婦、肝腎功能不全者這些特殊人群時，用藥指導(dǎo)更像是一門“精準(zhǔn)的藝術(shù)”。特殊人群的生理、病理狀態(tài)與普通成人差異顯著，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄（ADME）過程會發(fā)生改變，稍有不慎就可能引發(fā)不良反應(yīng)甚至危及生命。今天，我們就以最常見的老年人群為例，通過一個真實病例，帶大家從“看病例”到“做評估”，從“定目標(biāo)”到“防并發(fā)癥”，一步步拆解特殊人群用藥指導(dǎo)的核心邏輯。02病例介紹病例介紹去年9月，我參與護(hù)理了72歲的王大爺。他因“反復(fù)頭暈1周，加重伴惡心2天”入院。既往史：高血壓15年（最高180/100mmHg）、2型糖尿病8年、慢性腎功能不全（血肌酐186μmol/L，估算腎小球濾過率eGFR42ml/min/1.73m2）；長期用藥：氨氯地平5mgqd、厄貝沙坦150mgqd、二甲雙胍0.5gtid、格列齊特80mgbid；入院前3天因“感冒”自行加用復(fù)方氨酚烷胺片（含對乙酰氨基酚250mg、偽麻黃堿15mg）2片bid。入院時查體：BP92/58mmHg（平時基礎(chǔ)血壓130/80mmHg左右），HR58次/分，神清但反應(yīng)稍遲鈍，皮膚濕冷，雙下肢無水腫；實驗室檢查：隨機(jī)血糖3.9mmol/L（偏低），血肌酐212μmol/L（較前升高），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）350mg/g（提示腎損傷加重）；追問用藥史發(fā)現(xiàn)，王大爺因“怕浪費”，將過期2個月的二甲雙胍繼續(xù)服用了1周。病例介紹這個病例集中體現(xiàn)了老年特殊人群用藥的典型問題：多藥聯(lián)用、自行加用非處方藥、藥物過期使用、基礎(chǔ)疾病影響代謝、對血壓/血糖波動耐受性差。接下來，我們需要從護(hù)理視角抽絲剝繭，找出問題根源。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王大爺這樣的老年患者，護(hù)理評估必須“多維度、細(xì)顆?！薄Ｎ耶?dāng)時拿著評估表坐在他床邊，一邊問一邊記，像拼拼圖一樣還原他的用藥全貌。生理功能評估老年人的器官功能衰退是用藥風(fēng)險的“底層邏輯”。王大爺72歲，我們重點評估了：①肝腎功能：eGFR42（正常＞90）提示腎功能中度損傷，肝臟超聲提示“肝實質(zhì)回聲增粗”（可能影響藥物代謝酶活性）；②胃腸功能：自述“長期便秘，3-4天排便一次”（影響口服藥吸收）；③神經(jīng)認(rèn)知：簡易智力狀態(tài)檢查（MMSE）24分（臨界值24），提示輕度認(rèn)知障礙（可能影響用藥依從性）。病理狀態(tài)評估他的基礎(chǔ)疾病形成了“用藥網(wǎng)絡(luò)”：高血壓需控制血壓但避免低血壓，糖尿病需控糖但避免低血糖，慢性腎病需避免腎毒性藥物。而感冒是“觸發(fā)事件”，自行加用的復(fù)方感冒藥含偽麻黃堿（可能升高血壓）和對乙酰氨基酚（長期使用可能傷腎），與原有藥物產(chǎn)生了“疊加效應(yīng)”。用藥行為評估這是最容易被忽視卻最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。通過與王大爺和家屬溝通，我們發(fā)現(xiàn)：①用藥種類多：5種長期藥+2種臨時藥，藥盒里“五顏六色”；②劑量記憶差：“有時候早上吃了降壓藥，中午又忘了，再吃一片”；③儲藥習(xí)慣差：藥物混裝在塑料瓶里，標(biāo)簽?zāi)：?，過期藥未及時處理；④認(rèn)知誤區(qū)：“感冒是小病，自己加點藥沒事”“藥沒吃完就扔太浪費”。社會支持評估王大爺獨居，子女工作忙，平時由保姆照顧，但保姆只負(fù)責(zé)做飯，對用藥完全不懂；經(jīng)濟(jì)上他很節(jié)儉，覺得“貴藥和便宜藥效果差不多”，曾自行將醫(yī)生開的原研藥換成仿制藥（生物利用度可能不同）。這些評估結(jié)果像一面鏡子，照出了老年患者用藥風(fēng)險的“全鏈條漏洞”——從生理衰退到病理疊加，從用藥行為到社會支持，每個環(huán)節(jié)都可能成為“風(fēng)險引爆點”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（優(yōu)先排序）：1.潛在并發(fā)癥：低血壓/低血糖風(fēng)險與多藥聯(lián)用（降壓藥+感冒藥偽麻黃堿后的血壓波動、降糖藥+飲食不規(guī)律）有關(guān)王大爺入院時血壓92/58mmHg，隨機(jī)血糖3.9mmol/L，均處于危險邊界。老年人對血壓/血糖波動的代償能力差，一旦進(jìn)一步下降可能導(dǎo)致暈厥、腦梗死或低血糖昏迷。2.知識缺乏（特定的）：特殊人群安全用藥知識與認(rèn)知功能減退、未接受系統(tǒng)用藥教育有關(guān)他對藥物相互作用（如感冒藥與降壓藥）、過期藥危害、慢性病藥物調(diào)整原則幾乎一無所知，這是導(dǎo)致自行加藥、繼續(xù)使用過期藥的根本原因。護(hù)理診斷3.用藥依從性低下與藥物種類多、記憶減退、社會支持不足有關(guān)每天7種藥分3次服用，對MMSE24分的老人來說，記憶負(fù)擔(dān)過重；保姆無用藥知識，子女監(jiān)管缺位，進(jìn)一步降低了依從性。4.潛在并發(fā)癥：藥物性腎損傷加重與慢性腎病基礎(chǔ)+對乙酰氨基酚使用有關(guān)對乙酰氨基酚主要經(jīng)腎臟排泄，慢性腎病患者半衰期延長，蓄積后可能加重腎損傷（入院后血肌酐從186升至212μmol/L已提示此風(fēng)險）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣，“知識缺乏”是源頭，導(dǎo)致“依從性低下”和“不當(dāng)用藥行為”，最終引發(fā)“潛在并發(fā)癥”。接下來的護(hù)理目標(biāo)與措施必須針對這些環(huán)節(jié)精準(zhǔn)干預(yù)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們與醫(yī)生、藥師組成多學(xué)科團(tuán)隊，為王大爺制定了“1周短期目標(biāo)+3個月長期目標(biāo)”，措施涵蓋“用藥指導(dǎo)、環(huán)境調(diào)整、支持系統(tǒng)構(gòu)建”三大方向。短期目標(biāo)（1周內(nèi)）目標(biāo)1：血壓穩(wěn)定在120-140/70-90mmHg，隨機(jī)血糖4.4-10mmol/L（避免低血糖）目標(biāo)2：患者及保姆能準(zhǔn)確復(fù)述5種主要藥物的名稱、劑量、服用時間及注意事項目標(biāo)3：建立“可視化用藥提醒系統(tǒng)”，降低漏服/重復(fù)服用風(fēng)險具體措施：用藥方案優(yōu)化（與藥師協(xié)作）：暫停復(fù)方氨酚烷胺片（含偽麻黃堿可能影響血壓，對乙酰氨基酚可能傷腎），改用物理降溫+生理鹽水漱口緩解感冒癥狀；調(diào)整降壓藥：厄貝沙坦從150mgqd減為75mgqd（腎功能不全患者需減量），監(jiān)測血壓q4h；短期目標(biāo)（1周內(nèi)）調(diào)整降糖藥：格列齊特從80mgbid減為80mgqd（避免低血糖），指導(dǎo)“進(jìn)餐-服藥”時間：餐前30分鐘服藥，若延遲進(jìn)餐需暫停用藥；清理過期藥：現(xiàn)場指導(dǎo)王大爺丟棄過期二甲雙胍，解釋“過期藥可能分解產(chǎn)生有害物質(zhì)”。認(rèn)知強(qiáng)化教育（一對一+圖文輔助）：用大字版“用藥時間表”（見下圖）：將每天用藥按早、中、晚分欄，標(biāo)注藥物圖片、名稱、劑量（如“藍(lán)色片：氨氯地平1片，早餐后”）；重點強(qiáng)調(diào)“三個不”：不自行加藥（包括中藥、保健品）、不吃過期藥、不隨意調(diào)整劑量；用案例講解風(fēng)險：“上次有位爺爺和您一樣加了感冒藥，結(jié)果血壓降到80/50，摔了一跤骨折了”。支持系統(tǒng)構(gòu)建：短期目標(biāo)（1周內(nèi)）213與保姆培訓(xùn)：教會她“三查三對”：查藥名/劑量/時間，對患者姓名/用藥卡/藥盒；子女溝通：要求每天晚上視頻核對用藥情況（如“爸爸，今天早上的降壓藥吃了嗎？”）；病房環(huán)境調(diào)整：將藥盒固定放在床頭柜顯眼位置，用不同顏色標(biāo)簽區(qū)分早/中/晚用藥。長期目標(biāo)（3個月）目標(biāo)1：eGFR穩(wěn)定或回升（≥40ml/min/1.73m2），血肌酐≤200μmol/L目標(biāo)2：用藥依從性≥90%（通過智能藥盒記錄）目標(biāo)3：患者能獨立完成“用藥自我檢查”（如核對有效期、識別異常反應(yīng)）具體措施：每2周門診隨訪：監(jiān)測血壓、血糖、腎功能，動態(tài)調(diào)整用藥；發(fā)放“用藥日記卡”：記錄每日用藥情況、身體反應(yīng)（如“今天頭暈1次，持續(xù)5分鐘”），就診時帶給醫(yī)生；社區(qū)聯(lián)動：聯(lián)系社區(qū)護(hù)士每月上門指導(dǎo)，重點檢查藥箱（是否有過期藥、混裝現(xiàn)象）；長期目標(biāo)（3個月）心理支持：鼓勵王大爺參加“老年用藥學(xué)習(xí)班”，通過同伴教育強(qiáng)化認(rèn)知（“李阿姨說她以前也亂吃藥，現(xiàn)在按護(hù)士教的做，血壓穩(wěn)定多了”）。這些措施像一張“安全網(wǎng)”，從“被動干預(yù)”轉(zhuǎn)向“主動管理”，讓特殊人群用藥從“風(fēng)險高發(fā)區(qū)”變?yōu)椤翱煽貐^(qū)間”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理特殊人群用藥并發(fā)癥往往“來勢隱蔽、進(jìn)展迅速”，需要護(hù)理人員“眼尖、手快、腦靈”。在王大爺?shù)淖o(hù)理中，我們重點關(guān)注了以下并發(fā)癥：低血壓/低血糖觀察要點：每4小時測血壓、血糖（必要時增加監(jiān)測頻率）；注意有無頭暈、黑矇、出冷汗、手抖（低血糖典型表現(xiàn)）；詢問“今天比平時更乏力嗎？”（老年人可能不典型）。護(hù)理措施：若血壓＜110/60mmHg，暫?；驕p量降壓藥，指導(dǎo)緩慢改變體位（從臥位→坐位→站立各停留30秒）；若血糖＜3.9mmol/L，立即給予15g葡萄糖（如2塊方糖），15分鐘后復(fù)測。藥物性腎損傷觀察要點：每天記錄尿量（正常1500-2000ml/天），觀察尿液顏色（深茶色提示血尿可能）；每周監(jiān)測血肌酐、eGFR；詢問“最近有沒有腰酸、排尿費力？”。護(hù)理措施：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；指導(dǎo)多飲水（每日1500ml，心功能正常者），但避免夜間大量飲水（影響睡眠）；若血肌酐持續(xù)升高，及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整用藥。藥物蓄積中毒（如二甲雙胍）觀察要點：注意有無惡心、嘔吐、腹痛（二甲雙胍常見胃腸道反應(yīng)，也是蓄積中毒早期信號）；嚴(yán)重時可能出現(xiàn)乳酸酸中毒（呼吸深快、意識模糊）。護(hù)理措施：指導(dǎo)隨餐服用二甲雙胍（減輕胃腸道刺激）；監(jiān)測血乳酸（＞2mmol/L提示風(fēng)險）；腎功能不全患者（eGFR＜45）需減量或停用。這些觀察指標(biāo)不是“紙上談兵”——王大爺住院第3天，我們發(fā)現(xiàn)他尿量從1800ml降至1200ml，及時復(fù)查血肌酐升至220μmol/L，立即停用可能傷腎的藥物，3天后尿量回升，肌酐降至205μmol/L，成功避免了急性腎損傷。07健康教育健康教育健康教育不是“念一遍注意事項”，而是“把專業(yè)知識翻譯成患者能懂、記得住、用得上的語言”。針對王大爺，我們做了以下設(shè)計：“三定原則”——讓用藥更簡單定時間：將所有藥物服用時間固定（如降壓藥7:00、降糖藥8:00、護(hù)胃藥12:00），與日?；顒咏壎ǎā捌鸫埠蟮谝患鲁越祲核帲绮颓俺越堤撬帯保?；定位置：藥盒固定放在餐桌旁（吃飯時自然看到），避免“到處找藥”；定數(shù)量：用分藥盒將1周的藥提前分好（早/中/晚格），一眼能看出“今天的藥吃完了嗎？”?！拔ｋU信號”清單——讓風(fēng)險可識別尿液顏色像濃茶或洗肉水用紅色大字列出“必須立即就醫(yī)的情況”：頭暈到無法站立心慌、出冷汗且吃糖果不緩解眼前發(fā)黑持續(xù)超過1分鐘“家庭支持口訣”——讓家屬會幫忙教給保姆和子女：“一查二問三記”：查：每天檢查藥盒是否空了（防漏服）、藥是否過期（看包裝上的日期）；問：“今天吃藥時有哪里不舒服嗎？”“有沒有自己加別的藥？”；記：記錄血壓、血糖、尿量（簡單記“高/正常/低”），就診時帶給醫(yī)生。出院前一天，王大爺拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在看著藥盒就知道該吃啥，再也不怕吃錯了。”那一刻，我深刻體會到：健康教育的成功，不是“講了多少”，而是“患者能做到多少”。08總結(jié)總結(jié)從王大爺?shù)牟±校覀兛吹教厥馊巳河盟幹笇?dǎo)的核心是“個體化、全鏈條、多維度”——既要懂藥理學(xué)的“理”（如肝腎功能對代謝的影響），又要懂護(hù)理學(xué)的“情”（如患者的認(rèn)知水平、家庭支持）；既要關(guān)注“藥”的效果，更要關(guān)注“人”的安全。作為護(hù)理人