202XLOGO醫(yī)學(xué)導(dǎo)論：胸部損傷手術(shù)課件演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言凌晨三點(diǎn)的急診燈箱在雨霧里暈出一片暖黃，我握著剛接到的急救電話記錄，指尖還帶著打印機(jī)的余溫——“車禍傷，男性，45歲，胸部撞擊方向盤，呼吸困難1小時(shí)”。這樣的場(chǎng)景，在胸外科工作的第七年，我早已熟悉得近乎刻進(jìn)肌肉記憶。但每一次，當(dāng)推床裹著血污的被單沖進(jìn)搶救室時(shí)，那種“時(shí)間在耳旁轟鳴”的緊迫感，依然會(huì)讓我喉頭一緊。胸部，這個(gè)容納著心、肺、大血管的“生命要塞”，一旦受損，往往意味著致命危機(jī)。肋骨骨折可能戳穿肺葉，形成血?dú)庑兀粍×易矒艨赡茏屝呐K發(fā)生頓挫傷；甚至一片飛散的碎骨，都可能在0.1秒內(nèi)割斷主動(dòng)脈。我曾見過最年輕的患者是17歲的高中生，騎電動(dòng)車被私家車剮蹭后，一根斷裂的肋骨直接刺入左肺，送到醫(yī)院時(shí)血氧飽和度只剩78%，瞳孔已經(jīng)開始散大。前言而手術(shù)，是這場(chǎng)“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”中最關(guān)鍵的武器。從簡(jiǎn)單的胸腔閉式引流到復(fù)雜的開胸探查，從肋骨內(nèi)固定到肺修補(bǔ)術(shù)，每一臺(tái)手術(shù)都像在“走鋼絲”——既要迅速控制出血、恢復(fù)胸腔負(fù)壓，又要盡可能保留正常組織，減少術(shù)后并發(fā)癥。但手術(shù)成功，從來不是終點(diǎn)。作為護(hù)士，我們要在患者被推出手術(shù)室的那一刻，立刻接過“接力棒”：觀察引流液的顏色是否提示活動(dòng)性出血，監(jiān)測(cè)呼吸頻率是否因疼痛而淺快，安撫家屬顫抖的手，教會(huì)患者如何在咳嗽時(shí)按壓傷口……這些看似瑣碎的細(xì)節(jié)，往往決定著患者能否順利跨過術(shù)后72小時(shí)的“死亡高危期”。今天，我想以一個(gè)親歷者的視角，結(jié)合上個(gè)月剛參與護(hù)理的一位典型病例，和大家聊聊胸部損傷手術(shù)患者的全程護(hù)理。那些在監(jiān)護(hù)儀前守到眼睛發(fā)酸的夜晚，那些手把手教患者做呼吸訓(xùn)練時(shí)的溫度，那些看到引流瓶里氣泡逐漸消失時(shí)的欣慰——或許能讓我們更深刻地理解：胸外護(hù)理，從來不是機(jī)械執(zhí)行醫(yī)囑，而是用專業(yè)和溫度，為患者重建生命的“防護(hù)盾”。02病例介紹病例介紹3月12日，周六，晴。上午10點(diǎn)，120急救車載著42歲的張師傅沖進(jìn)醫(yī)院。他是附近工地的鋼筋工，半小時(shí)前在搬運(yùn)材料時(shí)，一捆鋼管突然滑落，重重砸在他右側(cè)胸壁。工友描述：“他當(dāng)時(shí)捂著胸口蹲在地上，說‘喘不上氣’，然后慢慢就開始嘴唇發(fā)紫?！蔽彝浦鴵尵溶嚺芟蚱杰嚂r(shí)，看到的場(chǎng)景讓我倒吸一口涼氣：張師傅面色蒼白如紙，右側(cè)胸壁明顯塌陷，呼吸頻率42次/分，像在用全身力氣“抽氣”，每呼吸一次，右側(cè)胸廓就反常地向內(nèi)凹陷（連枷胸體征）。指尖血氧儀剛夾上，數(shù)值就跳到85%，還在持續(xù)下降。急查床邊胸片顯示：右側(cè)第4-7肋骨多段骨折，右側(cè)胸腔可見液氣平面（血?dú)庑兀?，肺組織壓縮約60%。急診CT進(jìn)一步提示：右肺中葉可見挫裂傷灶，縱隔輕度左移（提示胸腔壓力過高）。血壓105/68mmHg（偏低，但未達(dá)休克標(biāo)準(zhǔn)），心率128次/分（代償性增快）。123病例介紹“立即準(zhǔn)備胸腔閉式引流！聯(lián)系胸外科急會(huì)診！”值班醫(yī)生的聲音帶著緊繃的冷靜。10分鐘后，張師傅被推進(jìn)手術(shù)室，行“右側(cè)胸腔閉式引流+肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中引出血性胸水約800ml，氣體500ml，清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊，用可吸收肋骨釘固定4根斷裂肋骨。術(shù)后帶一根中號(hào)胸腔引流管（置于腋中線第6肋間）返回胸外科監(jiān)護(hù)室，此時(shí)他的血氧飽和度已升至96%（吸氧3L/min），呼吸頻率28次/分，仍訴右側(cè)胸壁“刀割樣疼”，VAS疼痛評(píng)分7分（0-10分）。張師傅的妻子攥著我的衣角，眼淚大顆大顆掉：“護(hù)士，他平時(shí)連感冒都很少，怎么突然這么嚴(yán)重？”我輕輕拍她手背：“大姐，現(xiàn)在手術(shù)很成功，但接下來的護(hù)理更關(guān)鍵，咱們一起幫他挺過這幾天?！?3護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的胸部損傷手術(shù)患者，護(hù)理評(píng)估必須“分秒必爭(zhēng)”，且要覆蓋“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程。術(shù)前評(píng)估（急診階段）：生命體征與器官功能：呼吸頻率42次/分（正常12-20次/分），淺快呼吸提示肺通氣量不足；血氧飽和度85%（正?！?5%），提示低氧血癥；心率128次/分（正常60-100次/分），是機(jī)體缺氧的代償反應(yīng)；血壓105/68mmHg，雖未休克，但需警惕胸腔內(nèi)繼續(xù)出血導(dǎo)致的隱匿性休克。胸部體征：右側(cè)胸壁塌陷、反常呼吸（連枷胸），局部壓痛（+），可觸及骨擦感（肋骨骨折典型體征）；右側(cè)呼吸音消失（血?dú)庑貙?dǎo)致肺萎陷），左側(cè)呼吸音粗（代償性呼吸增強(qiáng)）。護(hù)理評(píng)估輔助檢查：胸片、CT明確骨折部位及血?dú)庑爻潭龋谎Ｒ?guī)提示血紅蛋白110g/L（正常男性120-160g/L），提示輕度失血；血?dú)夥治觯簆H7.32（正常7.35-7.45），PaO?58mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?48mmHg（正常35-45mmHg），提示呼吸性酸中毒合并低氧血癥。心理狀態(tài)：張師傅意識(shí)清楚，但因呼吸困難無法完整說話，眼神充滿恐懼；妻子情緒激動(dòng)，反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)殘疾”“能不能干活”，提示患者及家屬存在嚴(yán)重焦慮。術(shù)后評(píng)估（監(jiān)護(hù)室階段）：生命體征：體溫36.8℃（正常），心率105次/分（較前下降，提示缺氧改善），血壓110/70mmHg（穩(wěn)定），呼吸頻率28次/分（仍偏快，與疼痛及肺復(fù)張不全有關(guān)），血氧飽和度96%（吸氧3L/min維持）。護(hù)理評(píng)估傷口與引流管：右側(cè)胸壁可見2處手術(shù)切口（引流管切口及肋骨固定切口），敷料干燥無滲血；胸腔引流管通暢，水柱波動(dòng)明顯（4-6cm），術(shù)后2小時(shí)引流量約150ml，為淡紅色血性液體（正常術(shù)后24小時(shí)引流量＜500ml），無大量鮮血（排除活動(dòng)性出血）。呼吸功能：患者取半坐臥位（30），但呼吸時(shí)仍可見右側(cè)胸壁活動(dòng)度減弱（與肋骨固定及疼痛有關(guān)）；聽診右側(cè)肺底呼吸音低，左側(cè)呼吸音清晰（肺復(fù)張未完全）；咳嗽時(shí)因疼痛不敢用力，痰液黏稠不易咳出（存在痰栓風(fēng)險(xiǎn)）。疼痛評(píng)估：VAS評(píng)分7分（中度疼痛），疼痛部位集中在右側(cè)胸壁及引流管周圍，咳嗽、翻身時(shí)加重（需加強(qiáng)鎮(zhèn)痛）。并發(fā)癥預(yù)警：患者術(shù)后2小時(shí)未排尿（導(dǎo)尿管在位，引流通暢），尿量約100ml（需警惕低血容量或腎功能損傷）；雙下肢無水腫（排除心功能不全）；體溫正常（暫未感染）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于系統(tǒng)評(píng)估，張師傅的主要護(hù)理問題可歸納為以下5項(xiàng)，它們環(huán)環(huán)相扣，需要針對(duì)性干預(yù)：2低效性呼吸型態(tài)與連枷胸導(dǎo)致的反常呼吸、血?dú)庑匾鸬姆挝荨⑿g(shù)后疼痛限制呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)：表現(xiàn)為呼吸淺快（28次/分）、血氧需吸氧維持、肺底呼吸音低。3急性疼痛與肋骨骨折、手術(shù)切口及胸腔引流管刺激有關(guān)：VAS評(píng)分7分，影響咳嗽、翻身等日常活動(dòng)。4有感染的危險(xiǎn)與胸腔開放性損傷、手術(shù)切口暴露、引流管留置有關(guān)：潛在因素包括胸腔內(nèi)積血（細(xì)菌培養(yǎng)基）、呼吸道分泌物潴留（肺不張風(fēng)險(xiǎn)）。5焦慮與病情突然加重、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后（能否重返工作）有關(guān)：患者雖未多言，但頻繁皺眉、閉眼；家屬反復(fù)詢問“后遺癥”。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：肺不張、膿胸、胸腔活動(dòng)性出血、深靜脈血栓（DVT）：術(shù)后肺復(fù)張不全可能導(dǎo)致肺不張；胸腔引流不暢或污染可能引發(fā)膿胸；肋骨斷端損傷血管可能繼續(xù)出血；術(shù)后活動(dòng)減少可能誘發(fā)DVT。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定必須“可量化、可評(píng)估”，措施則要“具體到操作細(xì)節(jié)”。針對(duì)張師傅的情況，我們制定了以下方案：目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)呼吸型態(tài)改善，呼吸頻率16-20次/分，血氧飽和度≥95%（不吸氧），肺底呼吸音清晰。措施：呼吸訓(xùn)練：術(shù)后6小時(shí)（生命體征平穩(wěn)后），我坐在床旁，手把手教張師傅“腹式呼吸+縮唇呼吸”：“大叔，您把雙手放在肚子上，用鼻子慢慢吸氣，讓肚子鼓起來（我用手輕壓他腹部示范），然后像吹蠟燭一樣，撅起嘴唇慢慢呼氣，肚子凹下去。對(duì)，就這樣，每天做5組，每組10次?！蓖瑫r(shí)，指導(dǎo)其進(jìn)行“有效咳嗽”：“咳嗽前先深吸一口氣，然后屏住呼吸2秒，再用力從胸口把痰咳出來，我?guī)湍磯簜冢p手掌呈杯狀按壓右側(cè)胸壁），這樣沒那么疼?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施體位管理：持續(xù)半坐臥位（30-45），利用重力促進(jìn)胸腔積液引流，減輕膈肌壓力；每2小時(shí)協(xié)助翻身（軸線翻身，避免扭曲胸壁），同時(shí)叩背（手掌呈杯狀，從下往上、從外往內(nèi)叩擊背部），促進(jìn)痰液松動(dòng)。**Oxygentherapy（氧療）**：初始吸氧3L/min，根據(jù)血氧調(diào)整，目標(biāo)是逐步降低氧流量至2L/min，最終脫氧。每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音，記錄呼吸頻率、深度及節(jié)律變化。目標(biāo)2：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛VAS評(píng)分≤4分，能配合咳嗽、翻身。措施：多模式鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼+氟比洛芬酯），設(shè)定背景劑量2ml/h，單次追加劑量0.5ml（鎖定時(shí)間15分鐘）。同時(shí)，術(shù)后8小時(shí)開始口服塞來昔布（非甾體抗炎藥），減輕炎性疼痛。護(hù)理目標(biāo)與措施非藥物鎮(zhèn)痛：在張師傅咳嗽或翻身前10分鐘，按壓其合谷穴（止痛穴）30秒；用溫?zé)崦恚?0℃）濕敷傷口周圍（避開引流管），緩解肌肉緊張；播放他喜歡的豫?。覍僬f他平時(shí)愛聽），轉(zhuǎn)移注意力。疼痛動(dòng)態(tài)評(píng)估：每4小時(shí)用VAS評(píng)分表評(píng)估，記錄疼痛性質(zhì)（銳痛/鈍痛）、部位、誘因（如咳嗽/體位變化），及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。目標(biāo)3：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)無感染跡象（體溫≤37.5℃，白細(xì)胞≤10×10?/L，引流液澄清）。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施引流管護(hù)理：保持引流瓶低于胸壁引流口60-100cm（防止逆流），每日更換引流裝置（嚴(yán)格無菌操作），觀察引流液顏色、量、性狀（正常為淡紅色→淡黃色，若變渾濁、有絮狀物，提示感染）。記錄24小時(shí)引流量（張師傅術(shù)后第1天引流280ml，第2天120ml，第3天50ml）。切口護(hù)理：每日用安爾碘消毒切口2次，覆蓋無菌敷料，若滲血滲液及時(shí)更換（張師傅術(shù)后第2天切口有少量滲液，及時(shí)換藥后干燥）。呼吸道管理：霧化吸入（生理鹽水+布地奈德+乙酰半胱氨酸）每日3次，稀釋痰液；鼓勵(lì)多飲水（每日1500-2000ml），保持呼吸道濕潤(rùn)；監(jiān)測(cè)體溫（張師傅術(shù)后體溫最高37.3℃，第3天降至正常）。目標(biāo)4：患者及家屬焦慮緩解，能配合護(hù)理，對(duì)預(yù)后有合理認(rèn)知。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：家屬教育：術(shù)后1小時(shí)，我把張師傅的妻子叫到談話室，用胸片對(duì)比（術(shù)前肺壓縮60%vs術(shù)后肺復(fù)張90%）解釋手術(shù)效果：“大姐，您看，現(xiàn)在肺已經(jīng)基本‘鼓’起來了，肋骨也用釘子固定住，就像給骨折的地方上了‘小夾板’，等骨頭長(zhǎng)好（約6-8周），他慢慢就能干活了。”患者溝通：張師傅清醒后，我握著他的手說：“大叔，您剛才在手術(shù)室特別勇敢，現(xiàn)在最關(guān)鍵的是把痰咳出來，肺才能完全‘打開’。咱們慢慢來，我陪著您?！彼c(diǎn)點(diǎn)頭，雖然疼得皺眉，但咳嗽時(shí)更用力了。預(yù)后展望：提到康復(fù)后注意事項(xiàng)時(shí)，我故意用輕松的語氣：“等您能下地了，咱們?cè)谧呃壤锫?，就?dāng)遛彎兒；3個(gè)月內(nèi)別搬重東西，但接送孫子沒問題——您不是說孫子剛上幼兒園嗎？”他眼睛亮了：“對(duì)啊，我孫子最黏我……”護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：術(shù)后7天內(nèi)無肺不張、膿胸、出血、DVT等并發(fā)癥。措施：肺不張預(yù)防：除了呼吸訓(xùn)練，每日用呼吸訓(xùn)練器（incentivespirometer）輔助訓(xùn)練（目標(biāo)：每次吸入500ml，每日3組，每組10次）；若痰液黏稠不易咳出，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生行纖維支氣管鏡吸痰（張師傅術(shù)后第2天痰量減少，未需此操作）。膿胸監(jiān)測(cè)：觀察體溫、引流液性狀，術(shù)后第3天查血常規(guī)（白細(xì)胞8.2×10?/L，正常），C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L（正常＜10mg/L，輕度升高，考慮術(shù)后應(yīng)激），第5天CRP降至8mg/L。活動(dòng)性出血觀察：若引流液突然增多（＞200ml/h）、顏色鮮紅、有血凝塊，提示出血，需立即通知醫(yī)生（張師傅術(shù)后引流量逐漸減少，未出現(xiàn)此情況）。護(hù)理目標(biāo)與措施DVT預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始被動(dòng)活動(dòng)雙下肢（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳-伸腳，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，重復(fù)20次），每日3次；術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)主動(dòng)活動(dòng)，穿彈力襪；監(jiān)測(cè)雙下肢周徑（兩側(cè)差異＜2cm為正常）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胸部損傷手術(shù)患者的并發(fā)癥，往往“來勢(shì)洶洶”，但早期識(shí)別是關(guān)鍵。結(jié)合張師傅的案例，我總結(jié)了4類常見并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)和應(yīng)對(duì)：肺不張觀察：患者出現(xiàn)呼吸急促、血氧下降（脫氧后＜95%）、患側(cè)呼吸音消失或減弱，胸片可見肺葉密度增高影。護(hù)理：立即協(xié)助拍背排痰，加大氧流量，必要時(shí)霧化吸入；若無效，配合醫(yī)生行支氣管鏡吸痰（張師傅術(shù)后第2天因痰液黏稠出現(xiàn)肺底呼吸音低，經(jīng)加強(qiáng)叩背和霧化后緩解）。膿胸觀察：術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，引流液渾濁、有臭味，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，胸腔穿刺液培養(yǎng)可見致病菌。護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作，保持引流通暢；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦），必要時(shí)行胸腔灌洗（用生理鹽水+抗生素沖洗胸腔）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（高蛋白飲食，如魚湯、雞蛋羹），增強(qiáng)免疫力。胸腔活動(dòng)性出血觀察：引流液每小時(shí)＞200ml，持續(xù)3小時(shí)；或24小時(shí)＞1000ml；患者出現(xiàn)血壓下降、心率增快、面色蒼白、尿量減少（＜0.5ml/kg/h）。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液速度（平衡鹽溶液），準(zhǔn)備輸血（紅細(xì)胞懸液）；若保守治療無效，需緊急開胸止血（張師傅未出現(xiàn)此情況，但我們始終保持警惕）。深靜脈血栓（DVT）觀察：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹、疼痛（腓腸肌壓痛）、皮膚溫度升高，Homan征（+）（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理：一旦懷疑DVT，立即制動(dòng)（避免按摩，防止血栓脫落），抬高患肢20-30，遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素；監(jiān)測(cè)D-二聚體（張師傅術(shù)后D-二聚體0.8mg/L，正常＜0.5mg/L，屬術(shù)后應(yīng)激，未達(dá)血栓標(biāo)準(zhǔn)）。07健康教育健康教育張師傅術(shù)后第7天，引流液＜10ml/24小時(shí)，胸片顯示肺完全復(fù)張，醫(yī)生拔除了胸腔引流管。出院前，健康教育是最后一道“防護(hù)網(wǎng)”，我分階段和他及家屬做了詳細(xì)交代：術(shù)前（急診階段）：呼吸訓(xùn)練：“大叔，現(xiàn)在您先跟著我做深呼吸，能吸多深吸多深，這樣手術(shù)時(shí)肺功能會(huì)更好?！笔中g(shù)配合：“等會(huì)進(jìn)手術(shù)室，您別緊張，醫(yī)生會(huì)給您打麻藥，睡一覺就做完了，我們會(huì)一直守著您?！奔覍夙氈骸按蠼?，您在外面別著急，有情況我們會(huì)第一時(shí)間出來溝通?！毙g(shù)后（住院階段）：健康教育活動(dòng)指導(dǎo)：“術(shù)后24小時(shí)可以坐起來，48小時(shí)可以在床邊站一站，慢慢來，別突然用力（比如提水桶），防止肋骨固定釘移位?！碧弁垂芾恚骸叭绻鄣脜柡?，別硬扛，按鎮(zhèn)痛泵的按鈕（我演示操作），但15分鐘內(nèi)只能按一次，避免過量?！憋嬍常骸跋瘸郧宓模ㄖ?、面條），等排氣了（術(shù)后24-48小時(shí)），多吃雞蛋、魚肉、蔬菜，傷口愈合需要營(yíng)養(yǎng)?！背鲈汉螅祻?fù)階段）：日?；顒?dòng)：“3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如搬鋼筋），但可以散步、打太極，循序漸進(jìn)；咳嗽時(shí)用手按壓傷口（示