心悸的診斷與治療總結(jié)2026一、概念心悸是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感，不僅存在于心血管疾病，還可存在于其他系統(tǒng)疾病，與心率、心律、心肌收縮力、心搏出量密切相關(guān)。心悸時心率可快、可慢、可正常，心律可齊、可不齊。二、病因生理性：劇烈運動、精神過度緊張、飲酒、濃茶、咖啡、應(yīng)用某些作用于傳出神經(jīng)系統(tǒng)的藥物、妊娠病理性：心臟搏動增強(qiáng)：高血壓性心臟病、主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損、缺乏維生素B1、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、發(fā)熱、低血糖癥、嗜鉻細(xì)胞瘤。心律失常：心動過速（竇性心動過速、陣發(fā)性室上性心動過速等）、心動過緩（高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩等）、期前收縮、心房撲動或顫動。心力衰竭：各種原因引起的心力衰竭均可出現(xiàn)心悸。心臟神經(jīng)官能癥：由于自主神經(jīng)功能紊亂引起，多見于青年女性，焦慮、情緒激動等情況下更易發(fā)生，心臟不發(fā)生器質(zhì)性病變。β-受體亢進(jìn)綜合癥：由于自主神經(jīng)功能紊亂引起，情緒激動等情況下更易發(fā)生，發(fā)作時可探測到心電圖改變，心臟改變?yōu)楣δ苄?，?yīng)用普洛萘爾后心電圖改變可恢復(fù)。更年期綜合征：女性絕經(jīng)期前后出現(xiàn)的一系列內(nèi)分泌與自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。其他：大量胸腔積液、高原病、膽心綜合征。三、發(fā)病機(jī)制心臟活動過度是心悸發(fā)生基礎(chǔ)，與心率、心律、心肌收縮力、心搏出量密切相關(guān)。心動過速時心室肌與心瓣膜緊張度突然增加；心動過緩時心室充盈增加，心肌收縮力增強(qiáng)；期前收縮時一個較長的間歇后心室強(qiáng)有力的收縮。心室肥大、代謝增強(qiáng)或交感神經(jīng)興奮、心律失常、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)、神經(jīng)精神因素等均可導(dǎo)致心悸。四、伴隨癥狀伴心前區(qū)痛：冠心病、心肌炎、心包炎。伴貧血：急性失血。伴呼吸困難：急性心肌梗死、心力衰竭、重癥貧血。伴消瘦及出汗：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。伴暈厥或抽搐：竇性停搏、高度房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性室性心動過速。伴發(fā)熱：急性傳染病、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎。五、問診要點發(fā)作誘因、時間、頻率、病程。有無相關(guān)癥狀：心前區(qū)痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮。有無相關(guān)病史：心臟病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。卓?、嗜鉻細(xì)胞瘤）、呼吸系統(tǒng)疾?。ǚ螝饽[）、血液系統(tǒng)疾?。ㄘ氀?、神經(jīng)癥。有無使用相關(guān)藥物：腎上腺素、麻黃素、咖啡因、阿托品、甲狀腺素、氨茶堿。有無相關(guān)生活因素：嗜好濃茶、咖啡、煙酒，有無精神刺激史。心悸發(fā)作的誘因、特點、緩解方式及相關(guān)既往病史。六、急診診治體格檢查：一般生命體征檢查、聽診心率、心律、心音及有無雜音、聽診肺部呼吸音、有無干濕性啰音、有無面部潮紅、皮膚蒼白、突眼、甲狀腺腫大等評估系統(tǒng)性疾病。輔助檢查：常規(guī)心電圖（可發(fā)現(xiàn)有無心律失常及其性質(zhì)，若靜息時心電圖無異常，可囑患者適當(dāng)運動，或行24h動態(tài)心電圖）、超聲心動圖（評估是否有器質(zhì)性心臟病及其嚴(yán)重程度）、X線胸片（有助于排除氣胸、肺氣腫、肺梗死、胸腔積液等原因）、實驗室檢查（懷疑系統(tǒng)性疾病或藥物原因引起的心悸，可行血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、腎功能、血地高辛濃度等協(xié)助診治）、精神科評定量表（懷疑精神心理性原因，可進(jìn)行精神狀態(tài)評價）、其他（如運動負(fù)荷試驗、冠脈CT、冠脈造影、心臟電生理檢查等）。診斷流程圖：病史、體格檢查、ECG及精神心理問卷明確或疑似患者，若明確診斷則進(jìn)行治療，若不明原因的心悸則根據(jù)心臟病或ECG異常情況進(jìn)行進(jìn)一步檢查和診斷。診斷思維圖：根據(jù)心電圖有無心律失常判斷是否有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、肺心病、高血壓性心臟病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病、原發(fā)性心臟病、特異性心臟病、病毒性心臟病等，若無器質(zhì)性心臟病則考慮焦慮狀態(tài)或心肌收縮力增強(qiáng)。七、治療原則明確病因，積極治療原發(fā)病。心律失常者，則根據(jù)其類型作相應(yīng)處置。非心律失常者，對癥治療，鎮(zhèn)靜、吸氧、休息等。八、常見的心律失常急癥處理陣發(fā)性室上性心動過速(PSVT)：多數(shù)由房室旁路折返傳導(dǎo)所形成，心電圖表現(xiàn)為起始突然，頻率150～250次/min，QRS波群形態(tài)與時限均正常，P波常埋藏在前一激動的QRS-T波群內(nèi)。治療方法包括興奮迷走神經(jīng)、應(yīng)用升壓藥、藥物治療（異搏定、胺碘酮、普羅帕酮等），上述藥物均有負(fù)性肌力作用，且可抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，故心功能不全、病竇及傳導(dǎo)阻滯者慎用或禁用。此外，去乙酰毛花苷、ATP、腺苷、以及射頻消融術(shù)、食道調(diào)搏、直流電同步電復(fù)律等在一定的條件下也可以選擇。心房顫動(AF)：心電圖特征為P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的鋸齒樣波形(F波)，R-R間距絕對不等。治療原則包括減慢心室率、恢復(fù)滿意的血流動力學(xué)狀態(tài)；轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇性心律、減少房顫發(fā)生；用藥物或電復(fù)律難以恢復(fù)竇律或房顫復(fù)律后易復(fù)發(fā)的高?；颊摺⒁约坝谰眯苑款?，則應(yīng)以控制心室率、抗血小板、抗凝防止血栓和栓塞事件發(fā)生為原則；消除或治療原發(fā)病及誘發(fā)因素。快速性房顫、或房顫合并心功能不全者，宜首選西地蘭稀釋后緩慢靜脈注射，若無效，可選胺碘酮。如果心室律控制不滿意，可加用β受體阻滯劑。冠心病、心肌梗死后、CABG術(shù)后及心功能不全者，宜選用胺碘酮治療。直流電電擊復(fù)律適用于除發(fā)房顫（發(fā)作不足24小時）、且心房內(nèi)無血栓形成者。頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者，可考慮行射頻消融術(shù)根治之。預(yù)激綜合征（W-P-W綜合征）：指激動經(jīng)正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)尚未到達(dá)心室肌之前，從預(yù)激旁路下傳者已使部分心肌提前激動，導(dǎo)致正常激動的同步性受到干擾而形成的心律失常。心電圖特征為P-R間期縮短（小于0.12秒），QRS波群寬大畸形、起始部鈍挫形成Δ波。治療包括藥物治療（普羅帕酮、胺碘酮可有效終止其發(fā)作，禁用洋地黃類藥物、鈣拮抗劑和腺苷，盡量避免使用β受體阻滯劑）、W-P-W伴房顫或房撲有低血壓時，應(yīng)立即行電轉(zhuǎn)復(fù)、W-P-W伴AF、W-P-W伴心動過速，盡早施行射頻消融術(shù)。室性心動過速(VT)：心電圖特征為3個或3個以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；QRS波群寬大畸形，時限大于0.12秒，T波倒置；心室率通常為100～250次/min，心律規(guī)則或略不規(guī)則；房室分離，偶有心室奪獲；通常發(fā)作突然開始；室性融合波；可分為單形性室速和多形性室速，偶見尖端扭轉(zhuǎn)形室速。治療包括藥物治療（胺碘酮、利多卡因、β受體阻滯劑、普羅帕酮）、電復(fù)律（電除顫），其他如心房食道調(diào)搏術(shù)、射頻消融術(shù)、外科手術(shù)治療及ICD也可以作為選擇。心室撲動(VP)與心室顫動(VF)：VP呈正弦圖形，波幅大而規(guī)則，頻率150～300/min有時難以同室速鑒別；VF之波形、振幅及頻率都極不規(guī)則，無法辨認(rèn)QRS波群、ST段與T波。搶救時在迅速給以開通氣道、人工呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸、胸外按壓及藥物治療（腎上腺素是CPR的首選藥物）的同時，應(yīng)立即進(jìn)行電除顫。采用雙向波電除顫能量選擇150～200J；選擇單向波電除顫應(yīng)為360J?？芍貜?fù)除顫及進(jìn)行CPR。竇性心動過緩、竇性停搏和竇房傳導(dǎo)阻滯：竇性心動過緩之竇性頻率低于60次/min，且常常伴有竇性心律不齊，心電圖表現(xiàn)為P-P間距差異大于0.12秒；竇性停搏心電圖則表現(xiàn)為P波間歇或連續(xù)停止發(fā)生，出現(xiàn)長P-P間期，可伴有逸搏或逸搏心律（交界性或室性）；竇房阻滯之Ⅰ型表現(xiàn)為PP間期進(jìn)行性縮短、直至出現(xiàn)一次長PP間期（小于基本PP的兩倍），Ⅱ型之長PP間期則是基本PP的兩倍。治療包括心率在50/min次以上者無需治療，主要針對病因及誘發(fā)因素治療；可試用654-2、阿托品、氨茶堿等藥物口服治療；如心率低于50次/min，或有頭暈、黑曚、暈厥等癥狀者，應(yīng)行心臟起搏治療。病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖特征同上，也可試用654-2、阿托品、氨茶堿等藥物，原則上主張安裝心臟起搏器。房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）：Ⅰ度AVB表現(xiàn)為P-R間期延長大于0.20秒；Ⅱ度AVBⅠ型為P-R間期逐漸延長，R-R間距逐漸縮短，直至QRS-T波群脫落；Ⅱ度AVBⅡ型為長P-R間期固定不變，間斷發(fā)生QRS-T脫落；Ⅲ度AVB