四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教案課程名稱臨床康復(fù)學(xué)授課班級(jí)2013級(jí)康復(fù)治療技術(shù)授課教師李秀坤教師職稱講師教學(xué)年限9教學(xué)部門針推保健系使用教材《臨床康復(fù)學(xué)》，鄧倩主編人民衛(wèi)生出版社，第一版二0一五年春季學(xué)期（2015年3月至2015年6月）四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教案授課章節(jié)第二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)第六節(jié)周圍神經(jīng)損傷授課學(xué)時(shí)2教學(xué)目標(biāo)1.掌握臨床常見周圍神經(jīng)損傷的表現(xiàn)及治療；2.熟悉周圍神經(jīng)解剖與生理、周圍神經(jīng)損傷的評(píng)定方法和臨床治療；3.了解周圍神經(jīng)損傷診斷要點(diǎn)和輔助檢查。教學(xué)重點(diǎn)臨床常見周圍神經(jīng)損傷的表現(xiàn)及治療。教學(xué)難點(diǎn)臨床常見周圍神經(jīng)損傷的表現(xiàn)及治療。教學(xué)過程教學(xué)設(shè)計(jì)時(shí)間分配復(fù)習(xí)舊課復(fù)習(xí)脊髓損傷的感覺和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（28個(gè)感覺關(guān)鍵點(diǎn)、10對(duì)運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵肌）。2min導(dǎo)入新課病例介紹：患者，女，52歲，晨起買菜過馬路時(shí)不小心被車刮倒、右側(cè)身體著地，患者感覺右側(cè)手臂劇痛，右手虎口區(qū)麻木，右手手腕無力，前往醫(yī)院就診，X線顯示“右側(cè)肱骨干骨折”，提問患者右手無力、右手感覺障礙的原因？由此引入本次新課內(nèi)容周圍神經(jīng)損傷的講解。3min講授新課（包含新課內(nèi)容摘要、教學(xué)方法、教學(xué)手段和教學(xué)資源等）第六節(jié)周圍神經(jīng)損傷一、概述二、康復(fù)評(píng)定三、康復(fù)治療四、周圍神經(jīng)損傷各論主要資源：教科書、大綱、PPT、圖片、視頻等，采用理論講授、圖片展示、視頻播放、演示等多種方法進(jìn)行教學(xué)。15min10min10min45min課堂小結(jié)臨床常見周圍神經(jīng)損傷的表現(xiàn)及其治療方法：包括臂叢神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷、頸神經(jīng)損傷5min作業(yè)布置臨床常見的周圍神經(jīng)損傷有哪些?并簡述其損傷后的臨床表現(xiàn)及其治療方法。注：此教案按兩節(jié)連堂或三節(jié)連堂為一次課書寫，故“授課學(xué)時(shí)”應(yīng)為2學(xué)時(shí)或3學(xué)時(shí)。

四川中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校教案新課內(nèi)容教學(xué)資源教學(xué)方法教學(xué)手段第二章神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)第六節(jié)周圍神經(jīng)損傷概述周圍神經(jīng)又稱神經(jīng)纖維，由胞體、樹突、軸突三部分構(gòu)成（一）周圍神經(jīng)解剖要點(diǎn)分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)（交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)），遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等，是由運(yùn)動(dòng)、感覺、交感三種神經(jīng)纖維組成的混合神經(jīng)。（二）周圍神經(jīng)損傷的定義由于外傷、感染、缺血、代謝障礙、營養(yǎng)缺乏和中毒等原因引起的周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺神經(jīng)和自主神經(jīng)的結(jié)構(gòu)和功能障礙。平常所說的周圍神經(jīng)損傷是一種廣義上的周圍神經(jīng)損傷，根據(jù)損傷因素的不同，周圍神經(jīng)損傷可以分為三類，即：周圍神經(jīng)損傷→外傷（牽拉傷、切割傷、壓迫傷）周圍神經(jīng)炎→炎癥改變周圍神經(jīng)病→營養(yǎng)、代謝、中毒（三）周圍神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)1.運(yùn)動(dòng)功能障礙→遲緩性癱瘓2.感覺功能障礙→局部麻木、疼痛、感覺過敏、感覺減退3.自主神經(jīng)功能障礙→局部皮膚發(fā)紺、發(fā)涼、少汗、無汗或潮濕等4.反射障礙→腱反射減弱或消失神經(jīng)體統(tǒng)分為中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，其損傷后的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)是不一樣的，進(jìn)行中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)損傷后臨床表現(xiàn)的比較。（四）周圍神經(jīng)損傷的診斷1.病史外傷史、損傷的部位2.臨床表現(xiàn)3.體征4.輔助檢查：神經(jīng)電生理→肌電圖、誘發(fā)電位、神經(jīng)傳導(dǎo)速度汗腺功能的檢查→（1）碘淀粉實(shí)驗(yàn)：在檢查部位涂抹2.5%的碘酒，干燥后鋪上淀粉，有汗液變成藍(lán)色（2）茚三酮試驗(yàn)：將發(fā)汗后的手指指腹壓在浸有茚三酮試紙上，出現(xiàn)紫指紋，則有汗液二、康復(fù)評(píng)定（一）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定1.望診:皮膚是否完整、肌肉有無腫脹或萎縮（肢體周徑測試）、有無畸形、步態(tài)和姿勢有無異常。2.肌力評(píng)定（徒手肌力檢查法）3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定（二）感覺功能評(píng)定觸覺、痛覺、溫度覺、壓覺、兩點(diǎn)辨別覺、皮膚定位覺、皮膚圖形辨別覺、實(shí)體覺、運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、神經(jīng)干扣擊試驗(yàn)（Tinel征）等。（三）自主神經(jīng)功能評(píng)定---出汗試驗(yàn)自主神經(jīng)主要控制血管的收縮與汗腺的分泌（四）ADL評(píng)定（五）心理功能評(píng)定（六）電生理檢查---針極肌電圖三、康復(fù)治療Ⅰ期康復(fù)（0-2周）目標(biāo)：消炎、消腫、促進(jìn)神經(jīng)再生、預(yù)防并發(fā)癥治療方法：1.藥物治療---消腫止痛藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥物2.理療---超短波、微波、超聲波3.運(yùn)動(dòng)療法--（1）利用支具等進(jìn)行功能位固定；（2）主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)速度緩慢4.矯形器治療---防止攣縮等畸形發(fā)生Ⅱ期康復(fù)（2-6周）目標(biāo)：改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)和感覺功能，預(yù)防粘連、攣縮、畸形的發(fā)生治療方法：1.理療---神經(jīng)肌肉電刺激、離子導(dǎo)入、蠟療、壓力療法、推拿按摩2.運(yùn)動(dòng)療法---關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練3.感覺訓(xùn)練4.作業(yè)治療---ADL訓(xùn)練Ⅲ期康復(fù)（6周后）目標(biāo)：矯正畸形、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及靈活性和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練治療方法：1.運(yùn)動(dòng)療法---繼續(xù)強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力訓(xùn)練，增加靈活性、協(xié)調(diào)性及平衡功能訓(xùn)練2.感覺訓(xùn)練3.矯形器治療---矯正畸形和助動(dòng)4.作業(yè)治療---編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動(dòng)等周圍神經(jīng)損傷后常見的繼發(fā)性損傷：腫脹、攣縮、繼發(fā)性外傷四、周圍神經(jīng)損傷各論（一）正中神經(jīng)損傷---猿掌正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成。肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位等可引起正中神經(jīng)擠壓損傷，在前臂下部和腕部，正中神經(jīng)比較淺表，易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經(jīng)。正中神經(jīng)肌支分布除肱橈肌、尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半以外的所有前臂前群肌以及拇收肌以外的魚際肌，皮支分布于橈側(cè)掌面、3個(gè)半手指掌面及其中節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)指背面的皮膚臨床特點(diǎn)：肘關(guān)節(jié)水平損傷時(shí)，臨床上表現(xiàn)為拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺消失。若在腕部受傷，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和對(duì)掌功能障礙。正中神經(jīng)損傷將使手的精細(xì)功能受到嚴(yán)重影響，喪失技巧性活動(dòng)的能力，如系鞋帶、寫字等?？祻?fù)治療：對(duì)于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質(zhì)地的物體，先在睜眼下，然后在閉眼時(shí)練習(xí)，使病人逐漸能辨認(rèn)不同的物體。對(duì)感覺過敏，需采用脫敏治療。治療性作業(yè)活動(dòng):精細(xì)抓握訓(xùn)練，粗大功能訓(xùn)練等。（二）橈神經(jīng)損傷---垂腕在上肢周圍神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷。其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術(shù)、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng)。橈神經(jīng)肌支主要分布伸腕肌群，皮支主要分布于手背橈側(cè)半和橈側(cè)2個(gè)半手指近節(jié)背面的皮膚及關(guān)節(jié)臨床特點(diǎn)：感覺障礙不明顯，但運(yùn)動(dòng)障礙很嚴(yán)重。出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側(cè)尤以虎口皮膚有麻木或感覺障礙?？祻?fù)治療：康復(fù)的重點(diǎn)為恢復(fù)手腕運(yùn)動(dòng)功能。應(yīng)用支具使腕背伸30°、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌腱攣縮。治療性作業(yè)活動(dòng):制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飛標(biāo)游戲、桌子足球或籃球游戲等。（三）尺神經(jīng)損傷---爪形手尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生、尺神經(jīng)瘤等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，也是常見的損傷原因。尺神經(jīng)肌支主要分布于尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌尺側(cè)半以及小魚際、拇收肌、骨間掌/背側(cè)肌，皮支分布于手背尺側(cè)半和尺側(cè)2個(gè)半手指背側(cè)皮膚和小魚際、小指、環(huán)指尺側(cè)半掌面皮膚。臨床特點(diǎn)：尺側(cè)腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小魚際肌、骨間肌、第三、四蚓狀肌功能喪失，呈爪形手。小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺消失。康復(fù)治療：使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45°，防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形。訓(xùn)練手指分開、并攏和伸展運(yùn)動(dòng)。作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作：包括圓柱狀抓握、拇指側(cè)捏和對(duì)掌、IP關(guān)節(jié)伸展、手指內(nèi)收、外展等動(dòng)作要素。（四）臂叢神經(jīng)損傷臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。這些分支對(duì)臂叢損傷的定位診斷有重要意義。臨床特點(diǎn)：臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個(gè)上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長的感覺障礙區(qū)臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失，有時(shí)出現(xiàn)霍納氏綜合征。根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類?？祻?fù)治療：1．減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生。2．止痛治療。3．感覺重建。4．增強(qiáng)肌力。5．防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。6．心理治療。7．作業(yè)治療和職業(yè)治療。8．手術(shù)治療若保守治療3個(gè)月而無效，可考慮手術(shù)治療，常見的手術(shù)有臂叢探查術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)。（五）腋神經(jīng)損傷---方肩腋神經(jīng)為臂叢后束的分支。由于走行時(shí)緊貼肱骨外科頸，肩關(guān)節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。肌支分布與三角肌和小圓肌、皮支分布于肩部、臂外側(cè)上部的皮膚。臨床特點(diǎn)：1.運(yùn)動(dòng)障礙肩關(guān)節(jié)外展幅度減小。2.三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。3.三角肌萎縮，肩部失去圓形隆起的外觀，肩峰突出，形成“方形肩”?？祻?fù)治療：運(yùn)動(dòng)療法（被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)、抗阻外展運(yùn)動(dòng)等）、物理治療（神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物治療等促進(jìn)神經(jīng)再生，增加肌力，促進(jìn)肩部感覺恢復(fù)。（六）腓總神經(jīng)損傷---馬蹄內(nèi)翻足在下肢神經(jīng)損傷中最多見可見于腓骨小頭或腓骨頸骨折、小腿石膏固定太緊、腘窩后方切割傷、脛腓關(guān)節(jié)后脫位等情況。腓淺神經(jīng)分布于腓骨長、短肌以及小腿外側(cè)、足背和第2-5趾背的皮膚腓深神經(jīng)分布于脛骨前肌、足背肌和第1、2趾相對(duì)緣的皮膚臨床特點(diǎn)：脛骨前肌、趾長伸肌、趾短伸肌、腓骨長肌和腓骨短肌癱瘓，出現(xiàn)足和足趾不能背伸，足不能外展，足下垂并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)而成為馬蹄內(nèi)翻足，足趾亦下垂，行走時(shí)呈“跨閾步態(tài)”。小腿前外側(cè)及足背面感覺障礙，疼痛不多見，運(yùn)動(dòng)障礙比感覺障礙大?？祻?fù)治療：可用足托或穿踝足矯形鞋使踝保持在90°位物理治療：促進(jìn)神經(jīng)再生。運(yùn)動(dòng)治療、神經(jīng)肌肉電刺激：增強(qiáng)足和足趾背伸肌力。對(duì)不能恢復(fù)者，可行肌腱移植術(shù)和功能性電刺激。（七）脛神經(jīng)損傷---鉤狀足股骨髁上骨折和膝關(guān)節(jié)脫位是損傷脛神經(jīng)的常見原因。主要支配小腿三頭肌和足底肌，分布于小腿后面和足底的皮膚臨床特點(diǎn)：小腿腓腸肌、比目魚肌及屈趾肌和足底部肌肉癱瘓、足底感覺消失，可出現(xiàn)足底壓瘡或神經(jīng)性潰瘍。足跖屈、內(nèi)收及內(nèi)翻動(dòng)作困難，呈外翻足，足趾亦不能跖屈，足弓的彈性和強(qiáng)度喪失，小腿消瘦。跟腱反射消失，足呈背屈、外翻位，稱為“鉤狀足”康復(fù)治療：重點(diǎn)是預(yù)防足畸形：小腿矯形器或穿矯正鞋重視感覺障礙的康復(fù)和病人教育?？刂谱菩蕴弁窗Y狀：可采用TENS、HVPC或經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療、中頻電療、超聲波治療、封閉，如無效可進(jìn)行脊髓電刺激治療。（八）面神經(jīng)炎臨床表現(xiàn)：同側(cè)面部表情肌癱瘓，額紋變淺或消失，不能皺額、蹙眉，瞼裂增大、閉合不全，鼻唇溝變淺，口角下垂，露齒時(shí)口角歪向健側(cè)，鼓氣或吹口哨時(shí)因患側(cè)口唇不能閉合而漏氣，頰肌癱瘓，食物常滯留于患側(cè)齒頰之間，喝水時(shí)水從患側(cè)流出?？祻?fù)治療急性期：藥物治療理療：超短波、離子導(dǎo)入恢復(fù)期：手法治療神經(jīng)肌肉電刺激針灸、拔罐（九）格林-巴利綜合征（GBS）格林-巴利綜合征（Guillian-Barre綜合征）是常見的脊神經(jīng)和周圍神經(jīng)的脫髓鞘疾病，又稱急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎。臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的遲