醫(yī)院感染預(yù)防控制方案及操作規(guī)范醫(yī)院感染預(yù)防與控制（以下簡稱“院感防控”）是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，也是衡量醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)志。為有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率，保護患者、醫(yī)護人員及其他相關(guān)人員的健康安全，特制定本方案及操作規(guī)范。本規(guī)范基于當(dāng)前最新的感染控制理論與實踐經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際情況，旨在為全院各科室及人員提供系統(tǒng)、科學(xué)、可操作的指引。一、總則（一）目的與意義本方案旨在建立健全醫(yī)院感染管理體系，規(guī)范各項診療操作行為，強化全員感染防控意識，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播，提高醫(yī)療安全性，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）適用范圍本方案適用于醫(yī)院所有科室、部門及全體工作人員（包括醫(yī)生、護士、技師、行政管理人員、工勤人員、進修實習(xí)人員等），以及在院患者、陪護人員和探視者。（三）基本原則1.預(yù)防為主，防治結(jié)合：將感染預(yù)防措施貫穿于醫(yī)療活動的全過程。2.全員參與，分級負責(zé)：明確各級各類人員的院感防控職責(zé)，形成齊抓共管的局面。3.科學(xué)防控，精準(zhǔn)施策：依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，針對不同風(fēng)險環(huán)節(jié)采取有效防控措施。4.持續(xù)改進，不斷提升：通過監(jiān)測、評估和反饋，持續(xù)優(yōu)化防控方案和操作流程。二、組織管理與職責(zé)（一）組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)成立由院長或分管副院長牽頭的醫(yī)院感染管理委員會，下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T），各臨床科室、醫(yī)技科室成立科室感染管理小組，形成院、科、個人三級管理網(wǎng)絡(luò)。（二）主要職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會：負責(zé)審定醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、規(guī)劃，協(xié)調(diào)解決重大院感問題，組織開展全院性院感防控工作。2.醫(yī)院感染管理科（專職人員）：具體負責(zé)院感防控方案的制定與實施、技術(shù)指導(dǎo)與咨詢、監(jiān)測與預(yù)警、培訓(xùn)與考核、監(jiān)督檢查與反饋改進等工作。3.科室感染管理小組：由科主任、護士長及兼職感控醫(yī)師/護士組成，負責(zé)本科室院感防控措施的落實、日常監(jiān)測、疑似院感病例的上報、本科室人員的培訓(xùn)與教育等。4.全體醫(yī)務(wù)人員：嚴格執(zhí)行各項院感防控規(guī)章制度和操作規(guī)范，落實個人防護措施，主動參與院感監(jiān)測與報告，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。三、預(yù)防與控制措施（一）手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最經(jīng)濟、最有效的措施，必須全員掌握并嚴格執(zhí)行。1.洗手指征：包括接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者血液/體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后等。2.洗手方法：采用流動水和皂液洗手，遵循“七步洗手法”，揉搓時間不少于規(guī)定時長。手部無明顯污染物時，可使用速干手消毒劑進行手消毒。3.設(shè)施保障：診療區(qū)域應(yīng)配備合格的洗手設(shè)施（非手觸式水龍頭、皂液、干手用品）和速干手消毒劑，方便醫(yī)務(wù)人員取用。（二）個人防護用品（PPE）的選擇與使用根據(jù)操作風(fēng)險評估，正確選擇和佩戴合適的個人防護用品，如口罩、帽子、防護服、隔離衣、護目鏡/防護面屏、手套等。1.口罩：一般診療活動佩戴醫(yī)用外科口罩；接觸經(jīng)空氣傳播或飛沫傳播的傳染病患者時，應(yīng)佩戴醫(yī)用防護口罩。2.手套：進行可能接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或污染物品的操作時，必須戴手套。脫手套后立即進行手衛(wèi)生。3.防護服/隔離衣：進入隔離病房、進行可能產(chǎn)生氣溶膠的操作或接觸多重耐藥菌感染患者時，應(yīng)根據(jù)需要穿著防護服或隔離衣。4.護目鏡/防護面屏：在進行可能發(fā)生血液、體液飛濺或氣溶膠產(chǎn)生的操作時，應(yīng)佩戴護目鏡或防護面屏，保護眼、口、鼻黏膜。5.使用規(guī)范：PPE應(yīng)在進入污染區(qū)域前穿戴，離開污染區(qū)域前按規(guī)定程序脫卸，并正確處理使用后的PPE，避免交叉污染。（三）環(huán)境清潔與消毒保持診療環(huán)境清潔、干燥，定期進行清潔和消毒，是切斷傳播途徑的重要手段。1.清潔與消毒原則：遵循“先清潔、后消毒”的原則；根據(jù)環(huán)境表面污染程度和風(fēng)險等級選擇合適的清潔消毒方法和頻次。2.清潔消毒對象：包括診療床、床頭柜、儀器設(shè)備表面、門把手、電話、鍵盤、鼠標(biāo)、地面、墻面等高頻接觸表面。3.消毒劑選擇與使用：應(yīng)選擇符合國家規(guī)定、效果明確的消毒劑，嚴格按照說明書要求的濃度、作用時間和使用方法進行操作。4.終末消毒：患者出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，應(yīng)對其使用過的環(huán)境和物品進行徹底的終末消毒處理。（四）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的規(guī)范分類、收集、包裝、轉(zhuǎn)運和處置，是防止環(huán)境污染和職業(yè)暴露的關(guān)鍵。1.分類收集：嚴格按照《醫(yī)療廢物分類目錄》進行分類，置于相應(yīng)顏色和標(biāo)識的專用包裝物或容器內(nèi)。2.包裝要求：醫(yī)療廢物應(yīng)雙層包裝，確保無破損、無滲漏，并系緊封口。3.轉(zhuǎn)運與暫存：轉(zhuǎn)運工具應(yīng)密閉，并有明顯標(biāo)識。醫(yī)療廢物暫存點應(yīng)符合規(guī)定，有防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜等措施，并按規(guī)定時間由有資質(zhì)的單位轉(zhuǎn)運處置。（五）無菌技術(shù)操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，是預(yù)防侵入性操作相關(guān)感染的核心。1.操作前準(zhǔn)備：操作人員應(yīng)衣帽整潔，修剪指甲，去除飾物，洗手或手消毒，戴口罩、帽子。2.操作環(huán)境：應(yīng)清潔、寬敞，必要時進行空氣消毒。3.物品準(zhǔn)備：無菌物品必須一人一用一滅菌，包裝完好且在有效期內(nèi)。打開的無菌包、無菌容器使用時間不超過規(guī)定時限。4.操作過程：嚴格遵守?zé)o菌區(qū)域劃定，避免跨越無菌區(qū)，操作中保持無菌觀念，防止污染。（六）職業(yè)暴露的預(yù)防與處理針對可能發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)，采取有效的預(yù)防措施，并規(guī)范處理職業(yè)暴露事件。1.預(yù)防措施：加強培訓(xùn)，提高防護意識；正確使用PPE；規(guī)范操作，避免銳器傷。2.應(yīng)急處理：發(fā)生銳器傷后，應(yīng)立即在傷口旁輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用流動水沖洗，然后用消毒液消毒。發(fā)生黏膜暴露，應(yīng)立即用大量流動水或生理鹽水沖洗。3.報告與隨訪：發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即向科室負責(zé)人和醫(yī)院感染管理科報告，并根據(jù)暴露源的性質(zhì)進行相應(yīng)的評估和預(yù)防性用藥及隨訪。（七）多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制多重耐藥菌是院感防控的重點和難點，需采取綜合措施加以控制。1.加強監(jiān)測：對高危人群（如長期住院患者、使用廣譜抗菌藥物患者、免疫功能低下患者等）進行多重耐藥菌篩查。2.隔離措施：對確診或疑似多重耐藥菌感染患者，應(yīng)根據(jù)其傳播途徑采取接觸隔離等措施，如單間隔離或同類患者集中隔離，懸掛隔離標(biāo)識。3.手衛(wèi)生與環(huán)境清潔：加強對多重耐藥菌感染患者周圍環(huán)境和高頻接觸表面的清潔消毒，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。4.抗菌藥物合理使用：嚴格掌握抗菌藥物使用指征，避免濫用，減少多重耐藥菌的產(chǎn)生。（八）抗菌藥物合理使用加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進合理使用，以減少細菌耐藥性的產(chǎn)生和醫(yī)院感染的發(fā)生。1.分級管理：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，實行分級管理（非限制使用級、限制使用級、特殊使用級）。2.用藥指征：嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)規(guī)定，掌握抗菌藥物的使用指征，避免無指征的預(yù)防用藥和治療用藥。3.病原學(xué)檢查：對懷疑細菌感染的患者，應(yīng)盡早進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。四、監(jiān)測、報告與持續(xù)改進（一）醫(yī)院感染監(jiān)測醫(yī)院感染管理科應(yīng)組織開展全院性和目標(biāo)性醫(yī)院感染監(jiān)測，包括發(fā)病率監(jiān)測、病原體及其耐藥性監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、手衛(wèi)生依從性監(jiān)測等。監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)真實、準(zhǔn)確、及時。（二）醫(yī)院感染報告建立健全醫(yī)院感染病例報告制度。臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染病例時，應(yīng)按規(guī)定時限和程序上報至醫(yī)院感染管理科。發(fā)生暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，應(yīng)立即上報。（三）暴發(fā)的調(diào)查與控制醫(yī)院感染管理科接到暴發(fā)報告后，應(yīng)立即組織調(diào)查，明確診斷，查找感染源、傳播途徑和易感人群，采取有效的控制措施，防止疫情擴散。（四）質(zhì)量控制與持續(xù)改進定期對院感防控措施的落實情況進行監(jiān)督檢查和效果評估，對發(fā)現(xiàn)的問題進行原因分析，制定整改措施，并跟蹤整改效果。將院感防控工作納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進。五、培訓(xùn)與教育醫(yī)院應(yīng)定期組織全院各級各類人員進行院感防控知識和技能的培訓(xùn)，新上崗人員、進修實習(xí)人員必須接受院感防控崗前培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括院感相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作規(guī)范、職業(yè)暴露預(yù)防等。通過多種形式（如講座、操作演示、案例分析、知識競賽等）提高培訓(xùn)效果，確保人人掌握。六