醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒隔離管理規(guī)程第一章總則第一條目的與依據(jù)為有效預(yù)防和控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染，保障醫(yī)療安全，保護(hù)患者、醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)人員的身體健康，依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，特制定本規(guī)程。本規(guī)程旨在規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)消毒隔離工作，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第二條適用范圍本規(guī)程適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有部門(mén)、科室以及所有在院人員（包括醫(yī)護(hù)人員、行政后勤人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員、保潔人員、患者及陪護(hù)人員等）的消毒隔離相關(guān)活動(dòng)。第三條基本原則消毒隔離工作應(yīng)遵循“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的方針，堅(jiān)持“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”和“額外預(yù)防”相結(jié)合的原則。根據(jù)不同的傳播途徑（如空氣傳播、飛沫傳播、接觸傳播）采取相應(yīng)的隔離措施，確保消毒滅菌效果，防止交叉感染。第二章組織管理與職責(zé)第四條組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由主要負(fù)責(zé)人牽頭的醫(yī)院感染管理委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)院感染管理科（或指定專(zhuān)職人員），負(fù)責(zé)全院消毒隔離工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導(dǎo)與培訓(xùn)。各科室應(yīng)設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控兼職人員組成。第五條部門(mén)職責(zé)1.醫(yī)院感染管理科（或?qū)Ｂ毴藛T）：負(fù)責(zé)制定和修訂本規(guī)程；組織開(kāi)展消毒隔離知識(shí)與技能培訓(xùn)；對(duì)全院消毒隔離工作進(jìn)行日常監(jiān)督、檢查與技術(shù)指導(dǎo)；監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果，分析與反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果；參與感染暴發(fā)的調(diào)查與控制。2.各臨床、醫(yī)技科室：嚴(yán)格執(zhí)行本規(guī)程及相關(guān)制度，落實(shí)本科室的消毒隔離措施；指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室消毒隔離工作的自查與記錄；組織科室人員學(xué)習(xí)消毒隔離知識(shí)。3.后勤保障部門(mén)（含保潔、工勤）：負(fù)責(zé)醫(yī)療環(huán)境、公共區(qū)域的清潔與消毒；醫(yī)療廢物的規(guī)范收集、暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)；保障消毒設(shè)施、設(shè)備、用品的充足與合格。4.設(shè)備科/藥劑科：負(fù)責(zé)采購(gòu)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒滅菌設(shè)備、消毒劑、消毒用品，并做好索證索票工作。第六條人員職責(zé)1.醫(yī)護(hù)人員：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范；正確使用個(gè)人防護(hù)用品；遵循無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程；對(duì)患者進(jìn)行診療護(hù)理時(shí)采取相應(yīng)的隔離措施；規(guī)范處理醫(yī)療廢物。2.保潔人員：掌握正確的清潔消毒方法和流程；按要求對(duì)環(huán)境物體表面進(jìn)行清潔與消毒；正確處理清潔工具。3.其他人員：遵守本機(jī)構(gòu)的消毒隔離相關(guān)規(guī)定，配合做好自身防護(hù)及所在區(qū)域的清潔衛(wèi)生工作。第三章消毒與滅菌的基本原則與方法第七條清潔、消毒、滅菌的概念1.清潔：去除物體表面有機(jī)物、無(wú)機(jī)物和可見(jiàn)污染物的過(guò)程。2.消毒：清除或殺滅傳播媒介上病原微生物，使其達(dá)到無(wú)害化的處理。3.滅菌：殺滅或清除醫(yī)療器械、器具和物品上一切微生物的處理，并達(dá)到滅菌保證水平的方法。第八條消毒滅菌方法的選擇根據(jù)物品污染后導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)高低選擇相應(yīng)的消毒或滅菌方法：1.高度危險(xiǎn)性物品：進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官、脈管系統(tǒng)，或有無(wú)菌體液從中流過(guò)的物品或接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，應(yīng)采用滅菌方法處理。2.中度危險(xiǎn)性物品：與完整黏膜相接觸，而不進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官和血流，也不接觸破損皮膚、破損黏膜的物品，應(yīng)達(dá)到中水平消毒以上效果。3.低度危險(xiǎn)性物品：與完整皮膚接觸而不與黏膜接觸的器材，應(yīng)達(dá)到低水平消毒或清潔水平。第九條常用消毒滅菌方法1.物理消毒滅菌法：包括壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、紫外線消毒、微波消毒、等離子體滅菌等。應(yīng)根據(jù)物品特性選擇合適的方法，并嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。2.化學(xué)消毒滅菌法：包括含氯消毒劑、過(guò)氧化物類(lèi)消毒劑、醛類(lèi)消毒劑、醇類(lèi)消毒劑、季銨鹽類(lèi)消毒劑等。使用時(shí)應(yīng)注意其有效成分、濃度、作用時(shí)間、適用范圍及注意事項(xiàng)，確保消毒效果和使用安全。第十條消毒滅菌效果的保證1.消毒滅菌設(shè)備應(yīng)定期維護(hù)保養(yǎng)，確保性能良好，并按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測(cè)（如壓力蒸汽滅菌器的物理、化學(xué)、生物監(jiān)測(cè)）。2.消毒劑應(yīng)在有效期內(nèi)使用，按說(shuō)明書(shū)要求稀釋配置，現(xiàn)配現(xiàn)用（除另有規(guī)定外）。3.消毒滅菌后的物品應(yīng)有明確標(biāo)識(shí)，注明消毒滅菌日期、失效日期及責(zé)任人。第四章重點(diǎn)部門(mén)與重點(diǎn)環(huán)節(jié)的消毒隔離要求第十一條手衛(wèi)生嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前、接觸患者體液或分泌物后、接觸患者使用過(guò)的物品后等情況下，均應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生方法包括洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。第十二條醫(yī)療廢物管理按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集、包裝、標(biāo)識(shí)、登記、轉(zhuǎn)運(yùn)和暫存。醫(yī)療廢物與生活垃圾嚴(yán)格分開(kāi)，銳器放入專(zhuān)用銳器盒。第十三條患者安置與隔離1.感染性疾病患者應(yīng)根據(jù)其傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施（如飛沫隔離、空氣隔離、接觸隔離），并盡可能安置在單人隔離病房。2.多重耐藥菌感染或定植患者應(yīng)采取接觸隔離措施，并有醒目的標(biāo)識(shí)。3.隔離患者的診療用品盡可能專(zhuān)用，不能專(zhuān)用的應(yīng)在使用后嚴(yán)格消毒。第十四條環(huán)境與物體表面清潔消毒1.清潔與消毒應(yīng)遵循“先清潔、后消毒”的原則，從上到下，從相對(duì)清潔到污染區(qū)域。2.高頻接觸的物體表面（如床欄、床頭柜、門(mén)把手、呼叫器按鈕、燈開(kāi)關(guān)等）應(yīng)增加清潔消毒頻次。3.地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)及時(shí)消毒。4.清潔工具應(yīng)分區(qū)使用，避免交叉污染，并定期清洗消毒。第十五條醫(yī)療器械、器具的清洗消毒與滅菌1.復(fù)用的醫(yī)療器械、器具使用后應(yīng)立即進(jìn)行清洗，再根據(jù)其危險(xiǎn)程度選擇消毒或滅菌處理。2.消毒供應(yīng)中心應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌操作流程及質(zhì)量監(jiān)測(cè)。3.外來(lái)醫(yī)療器械及植入物應(yīng)嚴(yán)格驗(yàn)收、清洗、消毒/滅菌。第十六條重點(diǎn)部門(mén)管理1.手術(shù)室：嚴(yán)格劃分潔凈區(qū)、準(zhǔn)潔凈區(qū)和非潔凈區(qū)。手術(shù)器械必須滅菌合格。手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒。手術(shù)間空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)定期維護(hù)和監(jiān)測(cè)。2.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：加強(qiáng)環(huán)境清潔消毒和手衛(wèi)生。對(duì)多重耐藥菌感染患者采取嚴(yán)格的接觸隔離措施。呼吸機(jī)管路等應(yīng)規(guī)范清潔消毒或滅菌。3.新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房：嚴(yán)格探視制度。物體表面、暖箱內(nèi)外應(yīng)每日清潔消毒。工作人員進(jìn)入前應(yīng)更衣、換鞋、洗手或手消毒。4.內(nèi)鏡中心：內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或滅菌應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行，每一步驟均應(yīng)有記錄。5.檢驗(yàn)科/實(shí)驗(yàn)室：嚴(yán)格執(zhí)行生物安全防護(hù)規(guī)定。對(duì)標(biāo)本的采集、處理、檢測(cè)及廢棄物處理均應(yīng)符合要求。6.產(chǎn)房、母嬰同室：保持環(huán)境清潔，加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的保護(hù)性措施。7.口腔科：診療區(qū)域、器械、手機(jī)等應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌。醫(yī)護(hù)人員做好個(gè)人防護(hù)。第十七條織物的清洗消毒1.醫(yī)用織物應(yīng)分類(lèi)收集、清洗、消毒、干燥、熨燙/折疊。2.感染性織物應(yīng)單獨(dú)收集，并有明顯標(biāo)識(shí)，及時(shí)送洗。3.清洗消毒后的織物應(yīng)符合相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。第五章監(jiān)測(cè)與監(jiān)督第十八條消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理科應(yīng)定期或不定期對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括：1.物理監(jiān)測(cè)：對(duì)滅菌設(shè)備的運(yùn)行參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2.化學(xué)監(jiān)測(cè)：使用化學(xué)指示物對(duì)滅菌過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)。3.生物監(jiān)測(cè)：定期對(duì)滅菌效果進(jìn)行生物指示物監(jiān)測(cè)，這是滅菌效果最可靠的依據(jù)。4.環(huán)境監(jiān)測(cè)：包括空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手的微生物學(xué)監(jiān)測(cè)。第十九條監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理科及相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)定期對(duì)各科室消毒隔離制度的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋，督促整改，并做好記錄。第二十條記錄與報(bào)告各項(xiàng)消毒隔離工作、監(jiān)測(cè)結(jié)果均應(yīng)有完整、準(zhǔn)確的記錄，并按規(guī)定保存。發(fā)生疑似或確認(rèn)的醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科及相關(guān)部門(mén)。第六章應(yīng)急處置第二十一條感染暴發(fā)的應(yīng)急處置發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，采取以下措施：1.立即隔離患者，控制傳染源。2.加強(qiáng)消毒隔離措施，切斷傳播途徑。3.開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源和傳播因素。4.對(duì)密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察。5.必要時(shí)暫停相關(guān)診療操作或關(guān)閉相關(guān)區(qū)域。第七章附則第二十二條培訓(xùn)與教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織全院各類(lèi)人員進(jìn)行消毒隔離知識(shí)、技能的培訓(xùn)與考核，提高全員防控意識(shí)和能力。第二十三條術(shù)語(yǔ)解釋本規(guī)程中未明確定義的術(shù)語(yǔ)，參照國(guó)家相關(guān)