2026ESPGHAN意見書：兒童非靜脈曲張性消化道出血的管理策略兒童消化道出血的精準診療方案目錄第一章第二章第三章背景與概述病因?qū)W與風險分層血流動力學復(fù)蘇策略目錄第四章第五章第六章內(nèi)鏡檢查指南診斷方法綜合管理與推薦背景與概述1.01兒童血容量相對較小，急性消化道出血可在短時間內(nèi)導(dǎo)致休克，需緊急評估血流動力學狀態(tài)（如心率、血壓、毛細血管再充盈時間）?？焖偈аL險02嘔血患兒易發(fā)生誤吸，尤其意識障礙或嘔吐反射減弱者，需立即側(cè)臥位并清理呼吸道。誤吸窒息03部分患兒僅表現(xiàn)為黑便或貧血，易被忽視，需通過便潛血試驗及血紅蛋白動態(tài)監(jiān)測早期識別。隱匿性出血04如合并先天性凝血障礙、炎癥性腸病等，出血可能加速原發(fā)病進展，需多學科協(xié)作管理?；A(chǔ)疾病惡化兒童GIB的緊急性與危害指屈氏韌帶以上消化道（食管、胃、十二指腸、膽道、胰管）非靜脈曲張性病變引起的出血，需通過內(nèi)鏡確診。解剖范圍明確新生兒以應(yīng)激性潰瘍/維生素K缺乏為主，學齡期兒童常見消化性潰瘍/異物損傷，需結(jié)合年齡分層診斷。病因年齡特異性需排除咯血、鼻咽部出血、藥物或食物導(dǎo)致的假性黑便（如鐵劑、動物血），避免誤診延誤治療。鑒別診斷關(guān)鍵與靜脈曲張出血不同，以內(nèi)鏡止血/PPI為核心，而非血管活性藥物或TIPS手術(shù)。治療策略差異非靜脈曲張性GIB的定義與重要性提供從急診評估（如GBS評分）、內(nèi)鏡干預(yù)到長期隨訪的循證管理路徑，減少臨床實踐差異。標準化流程風險分層工具特殊人群覆蓋預(yù)防策略整合推廣AIMS65用于高?；純鹤R別，Oakland評分適用于下消化道出血的低危分流。針對凝血功能障礙、器官移植術(shù)后等復(fù)雜病例，制定個體化止血方案（如血小板輸注閾值）。強調(diào)NSAIDs相關(guān)潰瘍的預(yù)防（如聯(lián)用PPI）、幽門螺桿菌根除在高?；純褐械膽?yīng)用。意見書目標與范圍病因?qū)W與風險分層2.LGIB常見病因分析細菌或病毒感染（如沙門氏菌、輪狀病毒）可導(dǎo)致腸黏膜充血糜爛，表現(xiàn)為血便伴發(fā)熱腹瀉，需通過大便培養(yǎng)明確病原體后針對性使用抗生素或抗病毒治療。感染性腸炎幼年性息肉好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸，表現(xiàn)為無痛性間歇性便血，結(jié)腸鏡檢查可確診并同步進行高頻電凝切除治療。腸息肉免疫復(fù)合物沉積引發(fā)的小血管炎，除特征性皮膚紫癜外，30%-70%患兒伴消化道出血，嚴重者可并發(fā)腸套疊需超聲監(jiān)測。過敏性紫癜輸入標題血紅蛋白動態(tài)監(jiān)測血流動力學狀態(tài)持續(xù)心動過速（＞120次/分）或低血壓（收縮壓＜90mmHg）提示失血量＞15%，需立即液體復(fù)蘇并備血。Ⅰa級（噴射性出血）或Ⅰb級（活動性滲血）屬于高危病變，需內(nèi)鏡下鈦夾或電凝止血。比值＞30提示上消化道出血可能性大，因血液蛋白分解導(dǎo)致腸源性氮質(zhì)血癥。24小時內(nèi)Hb下降＞20g/L或需輸血維持＞80g/L，提示活動性出血需緊急內(nèi)鏡干預(yù)。內(nèi)鏡Forrest分級尿素氮/肌酐比值病情風險評估指標年齡分層價值：≥70歲患者評分權(quán)重加倍，體現(xiàn)老年群體血管脆性和凝血功能減退的特殊風險。生命體征預(yù)警：心率和血壓參數(shù)設(shè)置階梯式評分，能敏感捕捉循環(huán)系統(tǒng)早期代償表現(xiàn)。血紅蛋白動態(tài)評估：采用非線性評分設(shè)計，更準確反映急性失血后的血液濃縮與稀釋過程。直腸檢查必要性：雖為簡單指標，但能直接驗證出血活動性，避免實驗室檢查的滯后性缺陷。評分閾值驗證：≤8分的截斷值經(jīng)多中心驗證，陰性預(yù)測值達95%以上，適合門診決策。評估指標評分標準臨床意義年齡<40歲:0分40-69歲:1分≥70歲:2分高齡患者出血風險顯著增加直腸出血無出血:0分有出血:1分直接反映出血活動性心率<70:0分70-89:1分≥110:3分心動過速提示循環(huán)失代償血紅蛋白130-159g/L:4分≥160g/L:0分反映失血程度和代償能力收縮壓120-129mmHg:3分≥160mmHg:1分低血壓提示休克風險Oakland評分系統(tǒng)應(yīng)用血流動力學復(fù)蘇策略3.晶體液優(yōu)先首選平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水進行初始擴容，輸入量應(yīng)為失血量的2-3倍，以快速恢復(fù)有效循環(huán)血量。人工膠體如羥乙基淀粉可用于嚴重容量不足的輔助治療。動態(tài)監(jiān)測指標每15-30分鐘監(jiān)測心率、血壓、尿量和中心靜脈壓，根據(jù)循環(huán)狀態(tài)調(diào)整輸液速度。休克患兒需建立兩條大口徑靜脈通路，保證液體快速輸注。避免過量補液需警惕肺水腫風險，尤其在心功能不全患兒中應(yīng)嚴格控制輸液總量，膠體液使用不超過20ml/kg/d。液體復(fù)蘇原則個體化調(diào)整根據(jù)出血速度、基礎(chǔ)疾病及組織缺氧表現(xiàn)（如乳酸升高、意識改變）綜合判斷。門脈高壓患兒需維持較高Hb水平以防止再出血。血紅蛋白閾值活動性出血且Hb<70g/L時需輸注濃縮紅細胞，目標值為70-90g/L。合并心肺疾病或持續(xù)出血者可將閾值放寬至80-100g/L。輸血并發(fā)癥防控嚴格交叉配血，初始15分鐘低速輸注（5ml/kg/h），觀察有無發(fā)熱、過敏反應(yīng)。大量輸血時需補充鈣劑預(yù)防低鈣血癥。紅細胞輸注目標要點三新生兒需考慮母源性凝血因子缺乏（如維生素K依賴因子），出血時除擴容外應(yīng)靜脈補充維生素K11-2mg。早產(chǎn)兒液體復(fù)蘇需精確計算，避免腦室內(nèi)出血。要點一要點二慢性病患兒血液病或肝病患兒需同步糾正凝血功能障礙，輸注新鮮冰凍血漿或凝血因子復(fù)合物。腎衰竭者需控制輸液量，優(yōu)先選擇膠體液。創(chuàng)傷患者合并多發(fā)性損傷時采用限制性復(fù)蘇策略（收縮壓維持80-90mmHg），避免過度稀釋凝血因子。顱腦外傷者需保持腦灌注壓>60mmHg。要點三特殊人群管理內(nèi)鏡檢查指南4.適應(yīng)癥與禁忌癥上消化道出血病變：包括食管炎、胃十二指腸潰瘍、賁門黏膜撕裂綜合征等引起的活動性出血或可見血管，需通過內(nèi)鏡明確診斷并進行止血治療（如注射硬化劑、電凝等）。血管畸形或Dieulafoy病變：內(nèi)鏡可直接觀察血管異常（如血管擴張、畸形），并采取套扎、氬離子凝固術(shù)（APC）等治療手段。禁忌癥：嚴重心肺功能不全、血流動力學不穩(wěn)定未糾正、疑似消化道穿孔或解剖結(jié)構(gòu)異常（如腸梗阻未解除）者需暫緩內(nèi)鏡操作。高危患者緊急內(nèi)鏡血流動力學穩(wěn)定患者術(shù)前評估與復(fù)蘇麻醉與鎮(zhèn)靜對Glasgow-Blatchford評分≥12分或持續(xù)嘔血/黑便者，建議6小時內(nèi)完成內(nèi)鏡檢查以評估出血源并干預(yù)。若無高危因素，可在24小時內(nèi)安排早期內(nèi)鏡，兼顧診斷準確性與操作安全性。需糾正休克（晶體液擴容）、輸血至血紅蛋白≥7g/dL（心血管疾病患者≥8g/dL），并備好急救設(shè)備。兒童需在專業(yè)麻醉團隊監(jiān)護下進行鎮(zhèn)靜，避免誤吸風險，尤其新生兒及嬰幼兒需嚴格計算藥物劑量。檢查時機與準備內(nèi)鏡治療技術(shù)針對潰瘍出血或黏膜撕裂，局部注射腎上腺素（1:10,000稀釋）聯(lián)合硬化劑（如聚桂醇）以減少再出血風險。注射止血使用止血夾（Hemoclip）閉合可見血管或撕裂黏膜，尤其適用于Dieulafoy病變或較大血管出血。機械止血氬離子凝固術(shù)（APC）或雙極電凝適用于彌漫性滲血或血管畸形，需控制能量以避免穿孔。熱凝固技術(shù)診斷方法5.無創(chuàng)篩查首選超聲檢查作為無創(chuàng)診斷工具，可優(yōu)先用于評估兒童消化道出血的病因，尤其對腸套疊、腸重復(fù)畸形等結(jié)構(gòu)性異常具有較高檢出率，且無輻射風險。血流動力學評估彩色多普勒超聲能有效觀察門靜脈系統(tǒng)血流狀態(tài)，輔助診斷食管靜脈曲張破裂出血，同時監(jiān)測出血后腹腔內(nèi)血管異常情況。動態(tài)監(jiān)測價值對于活動性出血患兒，床旁超聲可重復(fù)檢查以評估出血進展，監(jiān)測腸壁水腫增厚、腹腔積液等繼發(fā)改變，指導(dǎo)治療決策調(diào)整。超聲檢查應(yīng)用內(nèi)鏡黃金標準胃鏡與結(jié)腸鏡檢查能直接觀察出血部位并實施止血治療，對潰瘍、血管畸形等病變確診率達90%以上，術(shù)前需嚴格評估患兒心肺功能。核素掃描定位針對梅克爾憩室等隱匿性出血，锝-99m高锝酸鹽掃描具有特異性診斷價值，可檢出異位胃黏膜導(dǎo)致的出血灶，靈敏度超過85%。血管造影介入數(shù)字減影血管造影(DSA)適用于急性大出血且內(nèi)鏡失敗病例，既能明確出血血管位置，又可同步進行栓塞治療，但需權(quán)衡輻射暴露風險。實驗室綜合評估血常規(guī)動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白變化，凝血功能檢測排除血友病等凝血障礙，糞便潛血試驗輔助判斷出血活動性，聯(lián)合幽門螺桿菌檢測明確潰瘍病因。01020304其他診斷工具術(shù)后48小時內(nèi)重點監(jiān)測再出血、腸瘺及感染跡象，預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑降低應(yīng)激性潰瘍風險，早期腸內(nèi)營養(yǎng)促進黏膜修復(fù)。并發(fā)癥預(yù)防術(shù)前需建立雙靜脈通路，根據(jù)出血量補充晶體液及濃縮紅細胞，維持血紅蛋白>70g/L，尿量>1ml/kg/h，糾正休克狀態(tài)后再行手術(shù)。容量復(fù)蘇優(yōu)先組建兒科、麻醉科、影像科團隊共同制定手術(shù)方案，對復(fù)雜病例預(yù)先規(guī)劃腸切除范圍、血管重建方式及術(shù)后營養(yǎng)支持路徑。多學科協(xié)作圍手術(shù)期管理綜合管理與推薦6.初步評估與穩(wěn)定優(yōu)先評估患兒生命體征，包括心率、血壓及血紅蛋白水平，確保呼吸道通暢，必要時進行液體復(fù)蘇或輸血支持。病因診斷通過病史采集、體格檢查及內(nèi)鏡檢查（如胃鏡/結(jié)腸鏡）明確出血來源，重點排查常見病因如消化性潰瘍、胃炎或Mallory-Weiss綜合征。分層治療根據(jù)出血嚴重程度（輕/中/重度）制定個體化方案，輕度出血可保守觀察，中重度需藥物（如PPI）或內(nèi)鏡下止血干預(yù)，并安排后續(xù)隨訪計劃。010203整體管理流程PPI的早期應(yīng)用內(nèi)鏡前靜脈輸注PPI（如奧美拉唑）提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集和止血，降低再出血率；高危患兒持續(xù)輸注72小時。止血輔助藥物對凝血功能障礙者補充維生素K1或新鮮冰凍血漿；必要時使用生長抑素類似物（如奧曲肽）減少內(nèi)臟血流。避免有害藥物停用NSAIDs等損傷黏膜藥物，肝硬化患兒避免使用含氨庫血以防肝性腦病。藥物治療策略術(shù)后24小時嚴密觀察再出血征象（嘔血、黑便、血紅蛋白下降），48小時內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡確認止血效果。記錄出血頻率、輸血量及并發(fā)癥（如穿孔、感染），建立出血評分系統(tǒng)（如Rockall評分兒科改良版）預(yù)測遠期風險。針對病因干預(yù)：Hp陽性患兒根除治療，應(yīng)激性潰