感染性休克護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)守護(hù)生命的關(guān)鍵護(hù)理指南目錄第一章第二章第三章病情監(jiān)測與評估循環(huán)管理與支持感染源控制措施目錄第四章第五章第六章呼吸功能維護(hù)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理特殊護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測與評估1.持續(xù)生命體征監(jiān)測多參數(shù)實時監(jiān)測：通過心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)追蹤心率、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度及體溫，每15-30分鐘記錄一次數(shù)據(jù)。重點(diǎn)關(guān)注平均動脈壓（MAP）需維持≥65mmHg，中心靜脈壓（CVP）控制在8-12cmH?O范圍，以評估循環(huán)功能。組織灌注指標(biāo)：監(jiān)測乳酸水平（正常值<2mmol/L）及毛細(xì)血管再充盈時間（<3秒），若乳酸持續(xù)>4mmol/L或出現(xiàn)皮膚花斑、四肢厥冷，提示組織低灌注需緊急干預(yù)。神經(jīng)系統(tǒng)觀察：采用GCS評分評估意識狀態(tài)，瞳孔對光反射及肢體活動度。出現(xiàn)躁動、嗜睡或昏迷時，需警惕腦灌注不足或膿毒癥腦病。01通過PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測心輸出量（CO）、全身血管阻力（SVR）及每搏輸出量（SV），指導(dǎo)液體復(fù)蘇與血管活性藥物調(diào)整。CO<2.5L/min/m2時需聯(lián)合強(qiáng)心藥物支持。血流動力學(xué)參數(shù)02嚴(yán)格記錄每小時尿量（目標(biāo)>0.5ml/kg/h），監(jiān)測血肌酐、尿素氮及電解質(zhì)。尿量持續(xù)<30ml/h伴血鉀升高時，需考慮急性腎損傷并準(zhǔn)備腎臟替代治療。腎臟功能評估03觀察呼吸頻率（>30次/分提示呼吸窘迫）、PaO?/FiO?比值（<300為ARDS標(biāo)準(zhǔn)）及氣道壓力。需機(jī)械通氣者，采用肺保護(hù)性通氣策略（潮氣量6-8ml/kg）。呼吸功能監(jiān)測04每日檢測降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及白細(xì)胞計數(shù)。PCT>2ng/ml提示感染未控制，需調(diào)整抗生素方案。炎癥標(biāo)志物追蹤關(guān)鍵指標(biāo)動態(tài)評估早期預(yù)警信號識別收縮壓<90mmHg伴心率>120次/分、四肢濕冷、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）<70%，提示休克進(jìn)展需升級血管活性藥物。循環(huán)衰竭征兆出現(xiàn)深大呼吸（Kussmaul呼吸）或呼吸淺快伴SpO?驟降，需警惕代謝性酸中毒或急性呼吸衰竭。呼吸代償異常同時出現(xiàn)黃疸（膽紅素>2mg/dl）、血小板<50×10?/L或凝血酶原時間延長（INR>1.5），提示MODS需啟動多學(xué)科協(xié)作救治。多器官功能障礙循環(huán)管理與支持2.要點(diǎn)三晶體液優(yōu)先原則首選平衡鹽溶液或生理鹽水進(jìn)行初始復(fù)蘇，晶體液能有效擴(kuò)充血管內(nèi)容量且成本較低，需在30分鐘內(nèi)快速輸注20-30mL/kg。要點(diǎn)一要點(diǎn)二動態(tài)評估容量反應(yīng)性通過監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、每搏輸出量變異度（SVV）及被動抬腿試驗（PLR）等指標(biāo)，避免過度補(bǔ)液導(dǎo)致肺水腫或組織灌注不足。血管活性藥物聯(lián)用在液體復(fù)蘇后仍存在低血壓時，需聯(lián)合去甲腎上腺素或多巴胺維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，同時監(jiān)測乳酸水平及尿量以評估組織灌注改善情況。要點(diǎn)三快速液體復(fù)蘇策略起始劑量0.05-0.3μg/kg/min，通過中心靜脈導(dǎo)管輸注，維持MAP≥65mmHg去甲腎上腺素一線地位多巴胺的特定應(yīng)用血管加壓素聯(lián)合方案正性肌力藥物支持僅推薦用于心率緩慢型休克（<50次/分），劑量控制在5-10μg/kg/min當(dāng)去甲腎上腺素劑量>0.5μg/kg/min時，加用0.01-0.04U/min血管加壓素心功能不全患者聯(lián)用多巴酚丁胺2-20μg/kg/min，改善心臟指數(shù)（CI>2.5L/min/m2）血管活性藥物應(yīng)用通過PiCCO或Swan-Ganz導(dǎo)管獲取全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測床旁超聲測量下腔靜脈呼吸變異率（IVC-CI）>18%提示容量反應(yīng)性超聲評估技術(shù)無創(chuàng)監(jiān)測胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）及每搏量指數(shù)（SVI）生物阻抗分析舌下微循環(huán)顯微鏡檢查微血管流動指數(shù)（MFI），指導(dǎo)復(fù)蘇終點(diǎn)判斷微循環(huán)評估手段循環(huán)容量精準(zhǔn)評估感染源控制措施3.目標(biāo)性降階梯治療在獲得藥敏結(jié)果后，及時調(diào)整抗生素方案，從廣譜轉(zhuǎn)為窄譜，減少耐藥風(fēng)險并提高療效。早期足量應(yīng)用根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果或臨床經(jīng)驗，在確診后1小時內(nèi)啟動廣譜抗生素治療，確保藥物劑量足夠覆蓋常見致病菌。療程與監(jiān)測嚴(yán)格遵循抗生素使用療程（通常7-10天），定期評估療效和不良反應(yīng)，避免不必要的長期使用導(dǎo)致菌群失調(diào)?？股匾?guī)范使用手術(shù)干預(yù)時機(jī)對膿腫、壞死性筋膜炎等需在液體復(fù)蘇穩(wěn)定后6-12小時內(nèi)完成引流/清創(chuàng)，腹腔感染優(yōu)先選擇微創(chuàng)方式（如經(jīng)皮穿刺引流）。器械相關(guān)感染處理立即拔除感染的中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等，并對穿刺部位進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，更換部位重新置管。特殊部位管理肺部感染需加強(qiáng)氣道廓清，泌尿系梗阻者放置DJ管或腎造瘺，骨髓炎需聯(lián)合外科清創(chuàng)和局部抗生素灌注。010203感染灶清除要點(diǎn)病原學(xué)檢測流程抗生素使用前完成至少2套血培養(yǎng)（需氧+厭氧），疑似導(dǎo)管相關(guān)感染時同步采集導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，標(biāo)本送檢時間不超過1小時。深部感染灶（如痰液、傷口分泌物）采用防污染采樣技術(shù)，腹腔感染需術(shù)中留取膿液培養(yǎng)，避免標(biāo)本干燥或污染。檢驗結(jié)果應(yīng)用陽性結(jié)果需結(jié)合臨床判斷真實性，污染菌（如凝固酶陰性葡萄球菌）需通過重復(fù)培養(yǎng)確認(rèn)，多重耐藥菌需啟動接觸隔離措施。藥敏報告應(yīng)標(biāo)注MIC值，指導(dǎo)調(diào)整抗生素劑量至最佳PK/PD目標(biāo)（如β-內(nèi)酰胺類需維持%T>MIC≥50%）。標(biāo)本規(guī)范化管理呼吸功能維護(hù)4.氣道通暢保障將患者置于半臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或分泌物阻塞氣道。對于意識障礙者需使用口咽通氣道或鼻咽通氣道輔助維持氣道開放。體位管理定時吸痰，使用無菌技術(shù)清除口腔及呼吸道分泌物；痰液黏稠者可遵醫(yī)囑霧化吸入乙酰半胱氨酸或氨溴索稀釋痰液，必要時行纖維支氣管鏡灌洗。分泌物清除機(jī)械通氣患者需保持氣道濕化，調(diào)節(jié)濕化器溫度至32-35℃，避免氣道黏膜干燥及痰痂形成，同時監(jiān)測濕化效果及患者耐受性。氣道濕化根據(jù)缺氧程度選擇鼻導(dǎo)管（低流量）、儲氧面罩（中流量）或無創(chuàng)正壓通氣（高流量），目標(biāo)維持SpO?≥90%。嚴(yán)重低氧血癥需立即評估氣管插管指征。氧療方式選擇動態(tài)監(jiān)測動脈血?dú)夥治?，調(diào)整FiO?以避免氧中毒（長期FiO?>60%可能損傷肺組織），同時確保組織氧合充足。氧濃度調(diào)節(jié)定期檢查鼻導(dǎo)管或面罩位置，防止壓迫皮膚；高濃度吸氧時注意觀察有無二氧化碳潴留表現(xiàn)（如嗜睡、頭痛）。氧療并發(fā)癥預(yù)防每小時記錄呼吸頻率、SpO?及患者主觀感受，結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果評估氧療有效性，及時調(diào)整方案。效果評價氧療方案實施機(jī)械通氣準(zhǔn)備設(shè)備檢查：確保呼吸機(jī)管路連接緊密，濕化罐水位適宜，備用簡易呼吸氣囊處于可用狀態(tài)；校準(zhǔn)氧傳感器及流量傳感器，避免參數(shù)誤差。參數(shù)預(yù)設(shè)：根據(jù)患者體重、病情設(shè)置初始通氣模式（如容量控制或壓力控制）、潮氣量（6-8mL/kg理想體重）、呼吸頻率（12-20次/分）及PEEP（5-10cmH?O），ARDS患者需采用肺保護(hù)性通氣策略。應(yīng)急預(yù)案：備好氣管插管包、急救藥品（如鎮(zhèn)靜劑、肌松藥），明確團(tuán)隊成員分工；模擬演練通氣故障（如管路脫落、氣胸）的快速處理流程，確保搶救時效性。并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理5.要點(diǎn)三呼吸功能維護(hù)：感染性休克患者易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），需密切監(jiān)測血氧飽和度，必要時采用機(jī)械通氣支持，調(diào)整合適的呼氣末正壓（PEEP）以改善氧合。要點(diǎn)一要點(diǎn)二腎功能監(jiān)測與替代治療：通過持續(xù)監(jiān)測尿量、血肌酐及尿素氮水平，早期識別急性腎損傷（AKI）。對嚴(yán)重腎功能衰竭者，及時實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）以清除毒素和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。肝功能保護(hù)：避免使用肝毒性藥物，監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素水平，必要時給予保肝藥物如谷胱甘肽，并維持凝血功能正常。要點(diǎn)三器官功能保護(hù)預(yù)防壓瘡口腔護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防會陰部護(hù)理每2小時協(xié)助患者翻身一次，使用氣墊床或減壓敷料保護(hù)骨突部位，保持皮膚清潔干燥，避免局部長期受壓導(dǎo)致缺血性損傷。每日至少兩次口腔清潔，使用生理鹽水或抗菌漱口水，預(yù)防口腔感染及黏膜潰瘍，尤其對插管患者需加強(qiáng)觀察。嚴(yán)格無菌操作更換敷料，定期評估中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等留置必要性，減少導(dǎo)管留置時間以降低感染風(fēng)險。對失禁患者及時清潔并涂抹皮膚保護(hù)劑，避免尿路感染和皮膚浸漬，必要時使用抗菌軟膏預(yù)防繼發(fā)感染。皮膚黏膜護(hù)理營養(yǎng)支持方案在胃腸道功能允許的情況下，盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇整蛋白型或短肽型制劑，通過鼻胃管或鼻腸管緩慢輸注，避免誤吸和腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先對無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者，采用全腸外營養(yǎng)（TPN），合理配比葡萄糖、氨基酸及脂肪乳劑，監(jiān)測電解質(zhì)和血糖水平，防止代謝紊亂。腸外營養(yǎng)補(bǔ)充根據(jù)患者體重、代謝狀態(tài)及病情調(diào)整熱量供給（通常25-30kcal/kg/d），蛋白質(zhì)需求增至1.5-2g/kg/d，以糾正負(fù)氮平衡并促進(jìn)組織修復(fù)。個體化熱量計算特殊護(hù)理干預(yù)6.第二季度第一季度第四季度第三季度情緒識別與評估個性化心理干預(yù)環(huán)境適應(yīng)調(diào)節(jié)危機(jī)心理干預(yù)采用標(biāo)準(zhǔn)化評估工具如HADS量表定期篩查焦慮抑郁情緒，重點(diǎn)關(guān)注患者因氣管插管或ECMO治療產(chǎn)生的無助感，記錄情緒波動與生理指標(biāo)變化的相關(guān)性。根據(jù)患者認(rèn)知狀態(tài)制定分層干預(yù)方案，對清醒患者采用認(rèn)知行為療法糾正疾病錯誤認(rèn)知，對鎮(zhèn)靜患者通過家屬錄音播放親情話語維持情感連接。為機(jī)械通氣患者提供寫字板等非語言溝通工具，夜間調(diào)整監(jiān)護(hù)儀報警閾值減少睡眠干擾，使用鎮(zhèn)靜藥物時維持RASS評分-1至+1分以保持適度覺醒。組建多學(xué)科心理支持團(tuán)隊，對出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀患者實施緊急晤談，采用眼動脫敏療法處理閃回癥狀，預(yù)防創(chuàng)傷記憶固著。心理疏導(dǎo)策略對預(yù)后不良患者家屬早期引入舒緩療護(hù)理念，指導(dǎo)記錄患者生活愿望清單，提供遺容整理等臨終關(guān)懷事項的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)手冊。哀傷預(yù)防支持采用SPIKES溝通模式分段告知病情，避免在走廊等開放場所討論預(yù)后，使用器官功能替代率等客觀指標(biāo)替代醫(yī)學(xué)術(shù)語說明嚴(yán)重程度。病情告知技巧提供治療選擇清單時標(biāo)注各項措施的生存獲益概率，安排臨床藥師解釋抗生素耐藥性等專業(yè)問題，預(yù)留48小時考慮時間避免倉促決定。決策參與引導(dǎo)家屬溝通要點(diǎn)功能鍛煉計劃出院后第1周開始床旁坐位平衡訓(xùn)練，逐步過渡到助行器輔助行走，配合呼吸肌抗阻訓(xùn)練改善肺功能，每周評估6分鐘步行距離變化。營養(yǎng)強(qiáng)化方案推薦高蛋白營