醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治制度第一章總則第一條為深入貫徹落實國家關(guān)于醫(yī)療保障基金管理的法律法規(guī)及相關(guān)政策要求，嚴格規(guī)范企業(yè)醫(yī)?；鹗褂眯袨椋行Х婪逗突鈱ｍ楊I(lǐng)域風險，切實維護基金安全，根據(jù)集團母公司相關(guān)風險防控規(guī)定及企業(yè)內(nèi)部控制管理需求，結(jié)合醫(yī)保基金管理實際，制定本制度。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋醫(yī)?；鹗褂?、管理、監(jiān)督等全流程業(yè)務(wù)場景，包括但不限于醫(yī)療費用報銷、采購、結(jié)算、數(shù)據(jù)管理等環(huán)節(jié)。第三條本制度下列術(shù)語定義如下：（一）“醫(yī)保基金專項管理”指企業(yè)為確保醫(yī)?；鸷戏ê弦?guī)使用，圍繞基金支付、結(jié)算、審計等環(huán)節(jié)建立的管理制度、流程及控制措施；（二）“專項領(lǐng)域風險”指醫(yī)保基金管理過程中可能出現(xiàn)的合規(guī)風險、操作風險、財務(wù)風險等，包括但不限于虛報冒領(lǐng)、過度治療、利益輸送等；（三）“專項合規(guī)”指企業(yè)醫(yī)?；鸸芾砘顒臃蠂曳煞ㄒ?guī)、行業(yè)準則及企業(yè)內(nèi)部制度要求，不存在違法違規(guī)行為。第四條醫(yī)保基金管理突出問題專項整治應(yīng)遵循以下原則：（一）全面覆蓋原則，確保管理范圍無死角、無盲區(qū)；（二）責任到人原則，明確各層級、各崗位的職責權(quán)限；（三）風險導(dǎo)向原則，聚焦高風險環(huán)節(jié)實施重點管控；（四）持續(xù)改進原則，動態(tài)優(yōu)化管理機制，提升防控能力。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人對醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作負總責，承擔首要領(lǐng)導(dǎo)責任；分管領(lǐng)導(dǎo)對專項管理工作負直接領(lǐng)導(dǎo)責任，統(tǒng)籌推進落實。第六條設(shè)立醫(yī)保基金管理突出問題專項整治領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由公司主要領(lǐng)導(dǎo)擔任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔任副組長，相關(guān)部門負責人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職責：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)專項管理工作，研究解決重大問題；（二）審批專項管理制度、風險防控方案及年度計劃；（三）監(jiān)督評價專項管理成效，推動問題整改。第七條領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在[牽頭部門名稱]，由其負責人擔任辦公室主任，負責領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作，包括：（一）組織制定專項管理制度及實施細則；（二）協(xié)調(diào)跨部門專項管理任務(wù)，監(jiān)督落實情況；（三）匯總分析風險數(shù)據(jù)，提出管理建議。第八條牽頭部門職責如下：（一）負責專項管理制度體系建設(shè)，定期評估修訂；（二）組織開展專項風險排查，制定防控措施；（三）監(jiān)督考核各部門專項管理績效，實施獎懲；（四）組織專項培訓及宣傳，提升全員合規(guī)意識。第九條專責部門職責如下：（一）負責醫(yī)?；鹗褂脴I(yè)務(wù)的合規(guī)審核，確保流程規(guī)范；（二）參與專項領(lǐng)域流程優(yōu)化，降低操作風險；（三）牽頭處置專項風險事件，完善應(yīng)急預(yù)案。第十條業(yè)務(wù)部門及下屬單位職責如下：（一）落實本領(lǐng)域?qū)ｍ椆芾硪螅_展日常風險防控；（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金使用標準，杜絕違規(guī)操作；（三）配合完成專項檢查及整改工作。第十一條基層執(zhí)行崗責任如下：（一）嚴格遵守醫(yī)?；鸸芾聿僮饕?guī)范，簽署崗位合規(guī)承諾；（二）及時上報異常情況及風險隱患，協(xié)助調(diào)查處置；（三）參與專項培訓，掌握合規(guī)要求。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十二條醫(yī)?；鹗褂脤徟h(huán)節(jié)管控：醫(yī)療費用報銷需嚴格遵循“實名核驗、合理必需、標準適配”原則，確保資料真實完整。禁止以下行為：（一）虛構(gòu)就醫(yī)記錄或偽造診療證明；（二）超標準、超范圍報銷醫(yī)療費用；（三）重復(fù)報銷已支付項目。第十三條供應(yīng)商管理環(huán)節(jié)管控：醫(yī)保基金相關(guān)采購活動須實施供應(yīng)商盡職調(diào)查，重點關(guān)注以下內(nèi)容：（一）供應(yīng)商資質(zhì)合法性，包括執(zhí)業(yè)許可、醫(yī)保協(xié)議等；（二）交易價格合理性，參照市場公允水平；（三）履約行為合規(guī)性，定期開展履約評價。禁止關(guān)聯(lián)交易及利益輸送。第十四條招標采購環(huán)節(jié)管控：醫(yī)?；鹗褂庙椖勘仨毻ㄟ^公開招標或競爭性談判方式實施，確保過程透明。禁止以下行為：（一）規(guī)避招標或虛假招標；（二）泄露招標信息或操縱評標結(jié)果；（三）向特定供應(yīng)商定向采購。第十五條資金結(jié)算環(huán)節(jié)管控：醫(yī)?；鹬Ц缎鑷栏褡裱叭龁纹ヅ洹痹瓌t（發(fā)票、病歷、清單），確保資金流向合法。禁止以下行為：（一）虛構(gòu)結(jié)算信息套取資金；（二）違規(guī)墊付或提前支付；（三）轉(zhuǎn)移支付至非指定賬戶。第十六條業(yè)務(wù)操作權(quán)限管控：建立醫(yī)?；鹗褂梅旨壥跈?quán)機制，明確各級審批權(quán)限及責任，嚴禁越權(quán)審批。重點防控以下風險：（一）權(quán)限濫用導(dǎo)致超標準支付；（二）未授權(quán)操作引發(fā)資金損失。第十七條數(shù)據(jù)安全管理管控：醫(yī)保基金相關(guān)數(shù)據(jù)需實施分級保護，確保信息安全。禁止以下行為：（一）非法采集、泄露患者隱私信息；（二）未授權(quán)訪問或?qū)С雒舾袛?shù)據(jù)；（三）系統(tǒng)漏洞導(dǎo)致數(shù)據(jù)篡改風險。第十八條異常行為監(jiān)測管控：建立醫(yī)?；鹗褂卯惓１O(jiān)測系統(tǒng)，對大額支付、高頻次交易等異常情況進行實時預(yù)警。重點防控以下風險：（一）偽造交易流水規(guī)避監(jiān)管；（二）通過拆分項目規(guī)避報銷限制。第四章專項管理運行機制第十九條制度動態(tài)更新機制：根據(jù)國家醫(yī)保政策調(diào)整、行業(yè)準則變化及業(yè)務(wù)發(fā)展需求，每年至少開展一次專項制度評估，及時修訂完善。第二十條風險識別預(yù)警機制：每年至少開展兩次專項風險排查，結(jié)合行業(yè)通報、案件數(shù)據(jù)等實施分級評估，發(fā)布風險預(yù)警通知。第二十一條合規(guī)審查機制：醫(yī)保基金使用決策、合同簽訂、項目啟動等關(guān)鍵環(huán)節(jié)必須嵌入合規(guī)審查，實行“未經(jīng)審查不得實施”原則。第二十二條風險應(yīng)對機制：（一）一般風險由業(yè)務(wù)部門自行處置，每月匯總上報；（二）重大風險由領(lǐng)導(dǎo)小組牽頭處置，啟動應(yīng)急流程；（三）風險處置結(jié)果須向領(lǐng)導(dǎo)小組報告，明確責任協(xié)同及改進措施。第二十三條責任追究機制：（一）違規(guī)情形分為一般違規(guī)、重大違規(guī)及嚴重違規(guī)，對應(yīng)不同處罰標準；（二）處罰方式包括績效扣減、紀律處分、移送處理等；（三）違規(guī)記錄納入個人誠信檔案，與晉升、評優(yōu)掛鉤。第二十四條評估改進機制：每半年開展一次專項管理有效性評估，通過數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查等方式發(fā)現(xiàn)問題，優(yōu)化管理漏洞。第五章專項管理保障措施第二十五條組織保障：各級領(lǐng)導(dǎo)干部須定期聽取專項管理匯報，協(xié)調(diào)解決重大問題，確保工作推進。第二十六條考核激勵機制：將專項合規(guī)情況納入部門年度考核，優(yōu)秀單位給予獎勵，不合格單位實施約談?wù)?。第二十七條培訓宣傳機制：（一）管理層每年至少參加一次合規(guī)履職培訓；（二）一線員工每季度接受一次操作規(guī)范培訓；（三）通過內(nèi)部刊物、電子屏等加強合規(guī)宣傳。第二十八條信息化支撐：開發(fā)醫(yī)?；鸸芾硇畔⑾到y(tǒng)，實現(xiàn)流程自動化、風險實時監(jiān)控及數(shù)據(jù)智能分析。第二十九條文化建設(shè)：（一）編制專項合規(guī)手冊，明確行為規(guī)范；（二）組織全員簽訂合規(guī)承諾書；（三）設(shè)立合規(guī)舉報通道，營造全員參與氛圍。第三十條報告制度：（一）風險事件須在2小時內(nèi)上報至專責部門，24小時內(nèi)形成初步報告；（二）