醫(yī)源性感染登記、暴發(fā)報告制度第一章總則第一條依據(jù)與目的為貫徹落實(shí)國家關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生安全管理的法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，響應(yīng)集團(tuán)母公司關(guān)于強(qiáng)化內(nèi)部風(fēng)險防控的統(tǒng)一要求，結(jié)合本企業(yè)醫(yī)療業(yè)務(wù)實(shí)際需求，制定本制度。旨在通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的醫(yī)源性感染登記與暴發(fā)報告管理，有效降低交叉感染風(fēng)險，保障患者與醫(yī)務(wù)人員安全，維護(hù)企業(yè)聲譽(yù)與合法權(quán)益。制度制定同時兼顧了提升業(yè)務(wù)流程效率、完善合規(guī)管理體系的雙重目標(biāo)，確保各項管理要求符合國家強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)與企業(yè)內(nèi)部控制需求。第二條適用范圍本制度適用于本企業(yè)所有部門、下屬單位及全體員工，涵蓋但不限于醫(yī)療救治、護(hù)理服務(wù)、檢驗檢測、消毒供應(yīng)、器械管理、后勤保障等與醫(yī)療活動相關(guān)的業(yè)務(wù)場景。具體適用范圍包括但不限于：1.各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的門診、住院、手術(shù)、檢驗科室；2.醫(yī)療物資采購、運(yùn)輸、存儲及使用環(huán)節(jié)；3.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與感染防控管理；4.突發(fā)感染事件應(yīng)急處置與報告流程。第三條核心術(shù)語定義1.醫(yī)源性感染專項管理：指企業(yè)針對醫(yī)療活動中可能引發(fā)的職業(yè)暴露、患者交叉感染等問題，通過制度、流程、技術(shù)、培訓(xùn)等手段實(shí)施的系統(tǒng)性預(yù)防與控制措施。其核心在于建立健全感染監(jiān)測、風(fēng)險評估、應(yīng)急處置及持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，確保管理要求貫穿業(yè)務(wù)全流程。2.感染防控風(fēng)險：指在醫(yī)療活動過程中，因診療器械污染、消毒措施失效、操作規(guī)范執(zhí)行不到位等因素導(dǎo)致患者或醫(yī)務(wù)人員感染的可能性，需實(shí)施分級管控與動態(tài)預(yù)警。3.合規(guī)操作要求：指本制度及配套細(xì)則中明確的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、禁止行為、報告義務(wù)等強(qiáng)制性管理要求，違反將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第四條核心管理原則1.全面覆蓋：感染登記與報告管理須覆蓋所有醫(yī)療業(yè)務(wù)場景及參與人員，確保無死角、無遺漏；2.責(zé)任到人：明確各級管理主體與執(zhí)行崗位的職責(zé)邊界，建立可追溯的責(zé)任體系；3.風(fēng)險導(dǎo)向：重點(diǎn)防控高概率、高后果的感染事件，優(yōu)先資源投入關(guān)鍵環(huán)節(jié)；4.持續(xù)改進(jìn)：定期評估管理有效性，優(yōu)化流程與技術(shù)手段，提升防控能力。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條決策層職責(zé)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人為醫(yī)源性感染防控的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)審定專項管理制度、重大風(fēng)險處置方案及資源保障策略；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌日常監(jiān)督、考核與應(yīng)急處置指揮，確保管理要求落地。第六條專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)立醫(yī)源性感染防控領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，成員包括牽頭部門、專責(zé)部門及重點(diǎn)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人。主要職能：1.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：定期召開會議，協(xié)調(diào)跨部門管理需求；2.決策審批：審議重大感染事件處置方案、管理修訂意見；3.監(jiān)督評價：抽查管理執(zhí)行情況，評估改進(jìn)效果。第七條三類主體職責(zé)劃分1.牽頭部門（如醫(yī)務(wù)部、質(zhì)量管理部）：-負(fù)責(zé)制度建設(shè)與修訂，組織開展感染風(fēng)險排查；-監(jiān)督專責(zé)部門與業(yè)務(wù)部門落實(shí)要求，協(xié)調(diào)資源保障；-每季度匯總分析管理數(shù)據(jù)，提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議。2.專責(zé)部門（如感染控制科、合規(guī)部）：-提供業(yè)務(wù)合規(guī)審核支持，優(yōu)化操作流程；-負(fù)責(zé)突發(fā)事件的初步評估與應(yīng)急處置指導(dǎo)；-定期發(fā)布風(fēng)險提示，組織專項培訓(xùn)。3.業(yè)務(wù)部門/下屬單位：-落實(shí)本領(lǐng)域感染防控要求，開展日常監(jiān)測；-嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，及時上報異常情況；-參與考核評估，承擔(dān)管理主體責(zé)任。第八條基層執(zhí)行崗責(zé)任各崗位員工須履行以下義務(wù)：1.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，正確執(zhí)行消毒隔離措施；2.完整記錄感染相關(guān)數(shù)據(jù)，確保信息真實(shí)性；3.發(fā)生疑似感染事件時，第一時間報告并配合處置；4.簽署崗位合規(guī)承諾書，明確違約責(zé)任。第三章專項管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條診療活動操作標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療操作必須遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，重點(diǎn)規(guī)范以下環(huán)節(jié)：-手術(shù)/介入器械的滅菌與復(fù)用管理；-空氣凈化系統(tǒng)運(yùn)行監(jiān)測與維護(hù)；-醫(yī)療廢棄物分類處理流程。第十條禁止性行為嚴(yán)禁以下行為：1.違規(guī)復(fù)用未滅菌醫(yī)療器械；2.未執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范即接觸患者；3.隱瞞或遲報感染事件。第十一條風(fēng)險重點(diǎn)防控點(diǎn)1.高危操作風(fēng)險：手術(shù)、氣管插管等可能引發(fā)職業(yè)暴露的操作須加強(qiáng)防護(hù)；2.物資管理風(fēng)險：消毒劑配比、儲存溫度等須符合標(biāo)準(zhǔn)；3.人員流動風(fēng)險：跨機(jī)構(gòu)調(diào)配人員需進(jìn)行健康篩查與培訓(xùn)。第十二條職業(yè)暴露管理醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷等事件時，須立即實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)處置流程：1.創(chuàng)口沖洗消毒；2.填報職業(yè)暴露登記表；3.按規(guī)定接受病原學(xué)檢測與預(yù)防性用藥。第十三條患者隔離管理疑似感染患者須遵循“先診斷、再隔離”原則，重點(diǎn)落實(shí)：-單間隔離或同類患者集中收治；-陪護(hù)人員健康篩查與管理。第十四條消毒供應(yīng)環(huán)節(jié)管控要求：-滅菌設(shè)備定期校驗，留存驗證記錄；-多人使用器械（如呼吸機(jī)管路）需專用處理流程。第十五條數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)感染數(shù)據(jù)采集、存儲需符合保密要求，禁止非授權(quán)訪問或泄露。第四章專項管理運(yùn)行機(jī)制第十六條動態(tài)更新機(jī)制每年至少開展一次制度評審，根據(jù)以下情況及時修訂：1.國家法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整；2.領(lǐng)域內(nèi)出現(xiàn)新風(fēng)險案例；3.內(nèi)部流程優(yōu)化需求。第十七條風(fēng)險識別預(yù)警機(jī)制每季度組織感染風(fēng)險排查，流程：1.牽頭部門編制評估清單；2.專責(zé)部門現(xiàn)場核查；3.重大風(fēng)險發(fā)布預(yù)警通知。第十八條合規(guī)審查機(jī)制在以下節(jié)點(diǎn)嵌入審查環(huán)節(jié)：-新設(shè)備采購前需審核消毒方案；-重大手術(shù)方案需經(jīng)感染控制科備案；-違規(guī)操作需啟動合規(guī)問詢。第十九條風(fēng)險應(yīng)對機(jī)制1.一般事件：由業(yè)務(wù)部門自行處置，專責(zé)部門跟蹤；2.重大事件：啟動應(yīng)急預(yù)案，領(lǐng)導(dǎo)小組協(xié)調(diào)資源，及時上報監(jiān)管機(jī)構(gòu)。第二十條責(zé)任追究機(jī)制違規(guī)情形與處罰標(biāo)準(zhǔn)：-隱瞞感染事件：通報批評，扣減績效；-嚴(yán)重操作失誤導(dǎo)致感染：解除勞動合同，視情節(jié)追究法律責(zé)任。第二十一條評估改進(jìn)機(jī)制每年開展管理有效性評估，形成改進(jìn)計劃，流程：1.牽頭部門設(shè)計評估問卷；2.集中回收分析數(shù)據(jù)；3.提交優(yōu)化建議。第五章專項管理保障措施第二十二條組織保障各層級領(lǐng)導(dǎo)須定期聽取專項管理匯報，將防控成效納入部門績效考核。第二十三條考核激勵機(jī)制考核內(nèi)容：感染事件發(fā)生率、報告及時率、流程合規(guī)度，結(jié)果與評優(yōu)、晉升掛鉤。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制分層級培訓(xùn)：-管理層：合規(guī)履職培訓(xùn)；-一線員工：操作規(guī)范考核。第二十五條信息化支撐開發(fā)管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)：-自動采集感染數(shù)據(jù)；-實(shí)時監(jiān)測關(guān)鍵指標(biāo)。第二十六條文化建設(shè)通過內(nèi)部刊物、專題活動等方式，營造“人人參與防控”的氛圍。第二十七條報告制度1.日常報告：每日匯總感染數(shù)據(jù)，次