醫(yī)院死亡醫(yī)學(xué)證明審查制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，參照行業(yè)內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及集團(tuán)母公司關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)防控與合規(guī)管理的總體要求制定。為規(guī)范醫(yī)院死亡醫(yī)學(xué)證明的審查工作，防范診療風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者及家屬合法權(quán)益，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營需求，特制定本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院各部門、下屬單位及全體員工在死亡醫(yī)學(xué)證明簽發(fā)、審查、流轉(zhuǎn)等環(huán)節(jié)的經(jīng)營管理活動(dòng)，涵蓋門診、住院、急診、醫(yī)技科室及行政后勤等相關(guān)單位。具體適用場景包括但不限于：患者死亡后病歷資料的審核、死亡原因的醫(yī)學(xué)判斷、死亡醫(yī)學(xué)證明的填寫與簽發(fā)、以及相關(guān)醫(yī)療糾紛的預(yù)防與處理。第三條本制度中下列術(shù)語定義如下：（一）“死亡醫(yī)學(xué)證明專項(xiàng)管理”指醫(yī)院針對患者死亡事件，從醫(yī)學(xué)診斷、證明簽發(fā)到風(fēng)險(xiǎn)防控的全流程規(guī)范化管理活動(dòng)，旨在確保醫(yī)療行為的合規(guī)性與安全性。（二）“死亡醫(yī)學(xué)證明審查風(fēng)險(xiǎn)”指因證明簽發(fā)不規(guī)范、信息錯(cuò)誤或流程缺失可能引發(fā)的醫(yī)療糾紛、法律訴訟或聲譽(yù)損失等潛在風(fēng)險(xiǎn)。（三）“合規(guī)審查”指依據(jù)法律法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定，對死亡醫(yī)學(xué)證明的醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)、證明內(nèi)容、簽發(fā)程序等進(jìn)行系統(tǒng)性核查與驗(yàn)證的工作。第四條死亡醫(yī)學(xué)證明專項(xiàng)管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）“全面覆蓋”原則，確保所有死亡病例均納入規(guī)范管理范疇，無遺漏；（二）“責(zé)任到人”原則，明確各層級、各崗位的審查與簽發(fā)責(zé)任，確保權(quán)責(zé)清晰；（三）“風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向”原則，重點(diǎn)關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)與病例，強(qiáng)化前置審查與動(dòng)態(tài)監(jiān)控；（四）“持續(xù)改進(jìn)”原則，定期評估管理效果，優(yōu)化流程與技術(shù)手段。第二章管理組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人（院長）為死亡醫(yī)學(xué)證明專項(xiàng)管理的第一責(zé)任人，對全院管理工作的合規(guī)性、安全性負(fù)總責(zé)；分管醫(yī)療、質(zhì)控、法務(wù)的院領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，統(tǒng)籌推進(jìn)制度落實(shí)與風(fēng)險(xiǎn)防控。第六條設(shè)立醫(yī)院死亡醫(yī)學(xué)證明專項(xiàng)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任組長，成員包括醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室、信息科、法務(wù)室等部門負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定、修訂與解釋本制度及相關(guān)操作細(xì)則；（二）協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，解決審查流程中的重大問題；（三）監(jiān)督全院審查工作的執(zhí)行情況，定期召開聯(lián)席會(huì)議。第七條明確三類主體的職責(zé)分工：（一）牽頭部門（醫(yī)務(wù)科）：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌制度建設(shè)、風(fēng)險(xiǎn)識別、監(jiān)督考核、培訓(xùn)宣貫，組織定期審查標(biāo)準(zhǔn)的更新與發(fā)布；（二）專責(zé)部門（質(zhì)控科、法務(wù)室）：分別承擔(dān)業(yè)務(wù)合規(guī)審核、流程優(yōu)化、風(fēng)險(xiǎn)處置與法律支持，建立問題臺賬并跟蹤整改；（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（臨床科室、病案室、急診科等）：落實(shí)本領(lǐng)域?qū)彶橐?，開展日常風(fēng)險(xiǎn)防控，確保病歷資料完整、準(zhǔn)確。第八條基層執(zhí)行崗（醫(yī)師、護(hù)士、病案管理員等）的合規(guī)操作責(zé)任：（一）醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)診療規(guī)范填寫死亡原因，不得隱瞞或篡改病歷；（（二）護(hù)士需確?；颊咝畔⒑藢o誤，配合完成證明簽發(fā)前的核對工作；（三）病案管理員應(yīng)加強(qiáng)病歷資料的邏輯審核，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)；（四）全體員工應(yīng)簽署崗位合規(guī)承諾書，履行風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)義務(wù)。第三章專項(xiàng)管理重點(diǎn)內(nèi)容與要求第九條病歷資料完整性審查：所有死亡病例的病歷資料（包括入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診意見等）必須完整歸檔，缺失關(guān)鍵資料不得簽發(fā)證明。第十條死亡原因醫(yī)學(xué)判斷審查：醫(yī)師簽發(fā)證明前需確認(rèn)死亡原因符合臨床診療規(guī)范，必要時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診（MDT）復(fù)核機(jī)制。第十一條死亡證明內(nèi)容規(guī)范性審查：重點(diǎn)核查以下要素：（一）患者基本信息（姓名、性別、年齡、身份證號等）的準(zhǔn)確性；（二）死亡時(shí)間與方式（自然死亡、意外、自殺等）的客觀依據(jù)；（三）醫(yī)學(xué)診斷依據(jù)的完整性，避免主觀臆斷或法律條文套用。第十二條簽發(fā)程序合法性審查：確保簽發(fā)流程符合以下要求：（一）因醫(yī)療糾紛死亡的病例，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科、法務(wù)室聯(lián)合審核；（二）疑似兇殺、意外等非自然死亡的，需第一時(shí)間通報(bào)公安機(jī)關(guān)，并留存相關(guān)文書；（三）電子化證明的簽發(fā)需通過專用系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)不可篡改。第十三條高風(fēng)險(xiǎn)病例重點(diǎn)防控：對以下情形實(shí)施分級審查：（一）60歲以下非自然死亡病例，需加急復(fù)核；（二）涉及多科室會(huì)診的死亡病例，由領(lǐng)導(dǎo)小組指定專家進(jìn)行終審；（三）曾發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)師簽發(fā)的證明，實(shí)行雙簽發(fā)復(fù)核制。第十四條禁止性行為：嚴(yán)禁以下行為：（一）因利益輸送或外部壓力修改死亡原因；（二）未完成病歷審核即簽發(fā)證明；（三）將非醫(yī)療因素（如經(jīng)濟(jì)糾紛）作為死亡原因?qū)懭胱C明。第十五條非法干預(yù)防控：建立外部干預(yù)記錄制度，對疑似由非醫(yī)學(xué)因素干擾的簽發(fā)行為，啟動(dòng)調(diào)查程序并上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組。第四章專項(xiàng)管理運(yùn)行機(jī)制第十六條制度動(dòng)態(tài)更新機(jī)制：醫(yī)務(wù)科聯(lián)合質(zhì)控科、法務(wù)室每年至少開展一次制度評估，根據(jù)法規(guī)變化、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院業(yè)務(wù)調(diào)整及時(shí)修訂。第十七條風(fēng)險(xiǎn)識別預(yù)警機(jī)制：（一）醫(yī)務(wù)科每月組織臨床科室上報(bào)異常病例，由領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行分級評估；（二）法務(wù)室定期分析醫(yī)療糾紛趨勢，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警通知；（三）信息系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)記高風(fēng)險(xiǎn)特征（如死亡原因與既往病史不符）。第十八條合規(guī)審查機(jī)制：將審查嵌入以下關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)：（一）每日晨會(huì)通報(bào)當(dāng)日高風(fēng)險(xiǎn)病例，要求科室提前準(zhǔn)備核查材料；（二）合同簽訂時(shí)需明確證明簽發(fā)的合規(guī)責(zé)任條款；（三）項(xiàng)目啟動(dòng)前需完成醫(yī)學(xué)診斷的合規(guī)性審查。第十九條風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制：（一）一般風(fēng)險(xiǎn)由科室負(fù)責(zé)人牽頭整改，限期上報(bào)結(jié)果；（二）重大風(fēng)險(xiǎn)（如群體性糾紛）由領(lǐng)導(dǎo)小組啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，分管院領(lǐng)導(dǎo)親自督辦；（三）涉及外部的風(fēng)險(xiǎn)需及時(shí)與家屬、公安機(jī)關(guān)等第三方溝通，留存證據(jù)鏈。第二十條責(zé)任追究機(jī)制：（一）違規(guī)簽發(fā)證明的，視情節(jié)輕重給予警告至解雇處分，并扣減年度績效；（二）因失職導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究連帶責(zé)任；（三）重大違規(guī)行為將移交司法程序。第二十一條評估改進(jìn)機(jī)制：（一）每季度對審查流程的效率、準(zhǔn)確性進(jìn)行抽樣評估；（二）收集臨床科室的改進(jìn)建議，納入制度優(yōu)化方案；（三）年度開展管理效果考核，結(jié)果與科室評優(yōu)掛鉤。第五章專項(xiàng)管理保障措施第二十二條組織保障：各層級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)定期參加專項(xiàng)培訓(xùn)，明確自身職責(zé)，確保制度落實(shí)不缺位。領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開會(huì)議，解決跨部門協(xié)調(diào)難題。第二十三條考核激勵(lì)機(jī)制：（一）將死亡證明審查質(zhì)量納入科室年度考核指標(biāo)，占比不低于10%；（二）設(shè)立“合規(guī)示范崗”，對表現(xiàn)突出的個(gè)人予以獎(jiǎng)勵(lì)；（三）不合格科室的科室主任將承擔(dān)管理責(zé)任。第二十四條培訓(xùn)宣傳機(jī)制：（一）管理層需接受合規(guī)履職培訓(xùn)，考核合格后方可簽發(fā)重要證明；（二）一線員工每月開展操作規(guī)范培訓(xùn)，重點(diǎn)講解禁止性行為；（三）通過內(nèi)部平臺發(fā)布典型案例，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識。第二十五條信息化支撐：（一）開發(fā)電子化審查系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病歷資料自動(dòng)比對、風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)推送；（二）建立數(shù)據(jù)加密機(jī)制，確?；颊唠[私安全；（三）通過系統(tǒng)強(qiáng)制執(zhí)行多級審核流程，杜絕單人獨(dú)斷。第二十六條文化建設(shè)：（一）編制《死亡醫(yī)學(xué)證明合規(guī)手冊》，作為新員工及轉(zhuǎn)崗人員的必修材料；（二）組織全員簽署合規(guī)承諾書，張貼宣傳標(biāo)語強(qiáng)化意識；（三）設(shè)立匿名舉報(bào)通道，鼓勵(lì)員工主動(dòng)發(fā)現(xiàn)并上報(bào)問題。第二十七條報(bào)告制度：（一）風(fēng)險(xiǎn)事件需在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，重大事件即時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組；（二）年度管理情況報(bào)告應(yīng)包含數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、典型案例、改進(jìn)措施等內(nèi)容；（三）報(bào)告材料需經(jīng)分管院領(lǐng)導(dǎo)審核簽字后方可存檔。第六章附則第二十八條