醫(yī)院門診登記制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等法律法規(guī)，參照國家衛(wèi)生健康委員會相關行業(yè)準則，結(jié)合XX集團母公司關于醫(yī)療質(zhì)量管理與風險防控的統(tǒng)一要求，以及本院為規(guī)范門診登記管理、提升醫(yī)療服務質(zhì)量、防范專項風險的內(nèi)部管理需求，制定本制度。制度的實施旨在明確門診登記工作的合規(guī)標準、業(yè)務流程、組織職責及保障措施，確保登記信息真實準確、流程高效有序、風險有效防控，促進醫(yī)院管理標準化、規(guī)范化、科學化。第二條本制度適用于本院所有門診服務單元（包括掛號處、分診臺、各?？圃\室等）、相關職能部門（如醫(yī)務科、信息科、院感科等）、下屬醫(yī)療機構及全體涉事員工。門診登記業(yè)務覆蓋患者掛號、就診、檢查、治療、收費、取藥等全流程信息管理，所有環(huán)節(jié)均須嚴格遵循本制度執(zhí)行。第三條本制度中下列術語含義：（一）“XX專項管理”指醫(yī)院針對門診登記環(huán)節(jié)實施的系統(tǒng)性合規(guī)管控，包括流程設計、風險識別、監(jiān)督考核、應急處置等，旨在實現(xiàn)登記工作的標準化、規(guī)范化、精細化。（二）“XX風險”指門診登記過程中可能出現(xiàn)的操作失誤、信息錯誤、信息安全、法律合規(guī)等潛在問題，可能導致患者權益受損、醫(yī)院聲譽影響、法律糾紛或經(jīng)濟損失。（三）“XX合規(guī)”指門診登記工作必須符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本院內(nèi)部管理制度要求，確保登記行為合法、程序正當、信息真實、責任明確。第四條門診登記管理應遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：門診登記全流程、全環(huán)節(jié)納入制度管控范圍，不留管理盲區(qū)。（二）責任到人原則：明確各層級、各部門、各崗位的職責分工，確保人人有責、層層負責。（三）風險導向原則：聚焦高風險環(huán)節(jié)，強化風險識別與防控，優(yōu)先防范重大風險。（四）持續(xù)改進原則：定期評估管理效果，優(yōu)化流程漏洞，提升登記管理效能。（五）患者為本原則：保障患者知情權、選擇權，確保登記服務便捷、高效、人性化。第二章管理組織機構與職責第五條本院主要負責人為本院門診登記管理工作的第一責任人，對門診登記工作的合規(guī)性、安全性負總責；分管醫(yī)療、運營的院領導為直接責任人，負責具體組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查及資源保障。領導班子成員根據(jù)分管領域承擔相應管理責任，形成一級抓一級、層層抓落實的責任體系。第六條設立門診登記管理專項領導小組（以下簡稱“領導小組”），由院領導擔任組長，醫(yī)務科、信息科、護理部、院感科、財務科等部門負責人為成員。領導小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)：研究決定門診登記管理重大事項，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作問題。（二）決策審批：審定門診登記管理制度、流程、標準及風險防控方案。（三）監(jiān)督評價：定期檢查門診登記工作執(zhí)行情況，評估管理成效，提出改進要求。第七條明確門診登記管理職責分工：（一）醫(yī)務科為牽頭部門，負責統(tǒng)籌門診登記制度建設、流程優(yōu)化、業(yè)務培訓、績效考核及投訴處理。醫(yī)務科需定期組織專項風險排查，指導臨床科室落實登記要求。（二）信息科為專責部門，負責門診登記系統(tǒng)的開發(fā)、維護、數(shù)據(jù)安全及信息化支撐，參與流程優(yōu)化，提供技術解決方案。信息科需建立系統(tǒng)操作權限管理機制，確保數(shù)據(jù)安全。（三）護理部為專責部門，負責指導各科室規(guī)范執(zhí)行門診登記流程，組織崗位培訓，監(jiān)督護士執(zhí)業(yè)行為，配合處理登記糾紛。（四）各臨床科室及門診服務單元為業(yè)務部門，負責本區(qū)域門診登記工作的具體落實，包括人員調(diào)配、流程執(zhí)行、信息核對、風險自控等。（五）財務科為專責部門，負責門診收費登記的合規(guī)審核，監(jiān)督資金審批權限，確保賬實相符。（六）院感科為專責部門，負責指導登記環(huán)節(jié)的院感防控措施，監(jiān)督消毒隔離執(zhí)行情況。第八條基層執(zhí)行崗的合規(guī)操作責任包括：（一）嚴格按制度、標準執(zhí)行登記操作，確保信息真實、完整、準確。（二）遵守系統(tǒng)操作權限規(guī)定，嚴禁越權操作或非授權修改。（三）發(fā)現(xiàn)登記錯誤或風險隱患，立即上報，并協(xié)助調(diào)查處置。（四）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確自身責任，接受監(jiān)督考核。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條掛號登記環(huán)節(jié)管控：（一）合規(guī)標準：嚴格執(zhí)行實名掛號制度，核對患者身份證件或電子健康卡，確保身份信息準確；實行統(tǒng)一收費價格公示，明示掛號費、診療費收費標準，接受患者監(jiān)督。（二）禁止行為：嚴禁虛構患者信息、套取掛號資源，嚴禁擅自提高收費標準或收取額外費用。（三）風險防控：加強系統(tǒng)實名認證功能，防范冒用他人身份掛號；建立異常掛號行為監(jiān)測機制，定期分析高頻異常交易。第十條就診登記環(huán)節(jié)管控：（一）合規(guī)標準：分診臺登記患者主訴、診斷、檢查治療項目，醫(yī)生診間登記用藥、處方、醫(yī)囑等關鍵信息；實行電子病歷同步更新，確保信息實時、完整。（二）禁止行為：嚴禁漏登、錯登患者病情或治療措施，嚴禁偽造醫(yī)療記錄或篡改電子病歷。（三）風險防控：加強多點觸控下的數(shù)據(jù)校驗，設置病歷修改權限及日志記錄；開展病歷質(zhì)量抽查，重點核查主診醫(yī)生簽字、檢查報告關聯(lián)性。第十一條檢查/治療登記環(huán)節(jié)管控：（一）合規(guī)標準：檢查科室登記檢查項目、時間、結(jié)果；治療科室登記手術、介入等操作信息，包括麻醉等級、術中情況等；確保影像檢查與報告系統(tǒng)關聯(lián)，掃碼調(diào)閱。（二）禁止行為：嚴禁串換檢查項目或結(jié)果，嚴禁違規(guī)開展非授權治療或手術。（三）風險防控：建立檢查/治療項目授權管理機制，高風險項目需多級審批；強化影像檢查結(jié)果核對，嚴禁擅自修改或替換報告。第十二條收費/取藥登記環(huán)節(jié)管控：（一）合規(guī)標準：收費窗口同步核對診療項目與費用明細，打印清單供患者確認；藥房取藥時核對患者身份與處方信息，掃碼發(fā)藥并記錄電子取藥憑證。（二）禁止行為：嚴禁重復收費、多收費，嚴禁使用過期或無效處方發(fā)藥。（三）風險防控：建立收費系統(tǒng)自動校驗機制，重點監(jiān)控藥品庫存與出庫匹配度；開展收費處方復核抽查，核查是否存在“大頭小尾”現(xiàn)象。第十三條電子病歷登記管控：（一）合規(guī)標準：電子病歷應包含掛號、就診、檢查、治療、費用等全流程信息，客觀記錄醫(yī)患溝通內(nèi)容；實行雙醫(yī)生核對制度，關鍵診療節(jié)點需主診醫(yī)師確認。（二）禁止行為：嚴禁刪除或篡改電子病歷記錄，嚴禁將非診療信息錄入病歷系統(tǒng)。（三）風險防控：強化電子病歷訪問權限管理，設置不同層級醫(yī)師操作權限；建立病歷備份與災難恢復機制，防止數(shù)據(jù)丟失。第十四條登記信息安全管控：（一）合規(guī)標準：患者信息采集、存儲、傳輸必須符合《個人信息保護法》要求，采用加密存儲、脫敏處理；敏感信息（如手術部位、傳染病史）需特殊標注與授權。（二）禁止行為：嚴禁非法倒賣或泄露患者信息，嚴禁將患者信息用于商業(yè)用途。（三）風險防控：定期開展信息安全管理培訓，落實賬號密碼策略；建立信息泄露應急預案，一旦發(fā)生立即上報并采取補救措施。第十五條特殊人群登記管控：（一）合規(guī)標準：對老年人、殘疾人、兒童等特殊群體，提供優(yōu)先登記、簡化流程服務；需監(jiān)護人簽字的特殊檢查/治療，額外核對身份并記錄聯(lián)系方式。（二）禁止行為：嚴禁因身份不明拒絕特殊群體掛號，嚴禁擅自代簽監(jiān)護人同意書。（三）風險防控：設立綠色通道并公示服務流程，對特殊人群登記加強人工復核；定期評估服務效果，優(yōu)化操作細節(jié)。第四章專項管理運行機制第十六條制度動態(tài)更新機制：（一）醫(yī)務科牽頭，每季度聯(lián)合信息科、護理部等專責部門評估門診登記管理現(xiàn)狀，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務調(diào)整及時修訂制度條款。（二）重大政策調(diào)整（如醫(yī)保支付方式改革）或系統(tǒng)升級時，需組織專題研討，30日內(nèi)完成制度修訂并發(fā)布實施。第十七條風險識別預警機制：（一）醫(yī)務科、信息科每季度開展門診登記專項風險排查，內(nèi)容包括操作規(guī)范執(zhí)行率、信息系統(tǒng)穩(wěn)定性、信息安全事件等，形成風險清單并分級管理。（二）風險等級劃分標準：一般風險（如登記錯誤率低于3%）、較大風險（錯誤率3%-5%）、重大風險（錯誤率超過5%或引發(fā)投訴），對應不同管控措施。第十八條合規(guī)審查機制：（一）將門診登記合規(guī)審查嵌入以下關鍵節(jié)點：1.掛號登記前，檢查身份核驗設備運行情況；2.診間登記前，核對醫(yī)生處方權限；3.收費取藥前，校驗電子病歷診療信息；4.年度質(zhì)量檢查時，抽取病歷進行人工復核。（二）實行“未經(jīng)審查不得實施”原則，對未通過審查的環(huán)節(jié)，嚴禁進入下一流程。第十九條風險應對機制：（一）一般風險：由科室負責人組織整改，醫(yī)務科跟蹤督導，7日內(nèi)完成閉環(huán)。（二）較大風險：由領導小組召集專項會議研究，成立整改小組，15日內(nèi)完成處置；若涉及系統(tǒng)問題，信息科優(yōu)先修復。（三）重大風險：立即啟動應急預案，暫停相關環(huán)節(jié)操作，上報上級主管部門，48小時內(nèi)提交處置報告。第二十條責任追究機制：（一）違規(guī)情形及處罰標準：1.違規(guī)登記導致患者權益受損，對責任人處以500-2000元罰款，情節(jié)嚴重解除勞動合同；2.信息泄露事件，對科室負責人降級，對直接責任人吊銷執(zhí)業(yè)資格；3.系統(tǒng)操作失誤造成重大損失，按損失金額10%-30%追償。（二）聯(lián)動考核：將違規(guī)情況納入績效考核，連續(xù)兩次違規(guī)的直接責任人不得評優(yōu)。第二十一條評估改進機制：（一）醫(yī)務科牽頭，每年12月開展門診登記管理年度評估，指標包括登記準確率、患者滿意度、投訴率等，形成評估報告提交領導小組審定。（二）評估結(jié)果分為“優(yōu)秀”“良好”“合格”“不合格”，對應不同改進要求：不合格的科室需提交專項整改方案。第五章專項管理保障措施第二十二條組織保障：（一）領導小組每季度召開例會，解決門診登記管理中的重大問題；（二）各科室設立登記管理聯(lián)絡員，負責本區(qū)域制度傳達、問題收集與反饋。第二十三條考核激勵機制：（一）門診登記工作占醫(yī)療質(zhì)量考核比重不低于15%，考核結(jié)果與科室績效、個人評優(yōu)直接掛鉤；（二）設立“登記管理標兵”獎項，對連續(xù)兩年考核優(yōu)秀的科室及個人給予物質(zhì)獎勵。第二十四條培訓宣傳機制：（一）崗前培訓：新員工必須接受門診登記制度、系統(tǒng)操作、信息安全等培訓，考核合格后方可上崗；（二）定期培訓：每年6月、12月組織全員培訓，重點講解制度修訂內(nèi)容、典型案例分析；（三）宣傳材料：制作門診登記操作手冊、合規(guī)承諾書，張貼制度公示欄，利用電子屏滾動播放核心要點。第二十五條信息化支撐：（一）信息科開發(fā)門診登記智能審核系統(tǒng)，實現(xiàn)以下功能：1.實時校驗患者身份、診療項目與收費標準匹配；2.自動生成異常登記預警清單，推送至醫(yī)務科、科室負責人；3.記錄所有操作日志，支持問題追溯。（二）建設統(tǒng)一數(shù)據(jù)平臺，實現(xiàn)掛號、就診、收費、藥房等系統(tǒng)數(shù)據(jù)實時共享，減少手工錄入環(huán)節(jié)。第二十六條文化建設：（一）發(fā)布《門診登記合規(guī)手冊》，包含制度全文、操作指南、案例剖析等內(nèi)容，人手一冊；（二）每年5月開展“合規(guī)登記月”活動，通過知識競賽、情景模擬等形式強化全員意識；（三）在崗人員需簽署《門診登記合規(guī)承諾書》，明確違規(guī)后果，確認知曉自身責任。第二十七條報告制度：（一）風險事件上報：發(fā)生登記相關投訴、信息泄露等事件，當事人或科室須在2小時內(nèi)向醫(yī)務科、信息科雙線報告，24小時內(nèi)提交初步調(diào)查報告