口腔院感制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療廢物管理條例》及行業(yè)相關(guān)感染控制標(biāo)準(zhǔn)制定，同時遵循集團(tuán)母公司關(guān)于安全生產(chǎn)和風(fēng)險防控的管理規(guī)定，結(jié)合本口腔醫(yī)療機構(gòu)的實際運營需求，旨在強化院感防控專項管理，規(guī)范診療行為，降低交叉感染風(fēng)險，保障患者及員工健康安全，維護(hù)醫(yī)療秩序穩(wěn)定。第二條本制度適用于本口腔醫(yī)療機構(gòu)各部門、下屬單位及全體員工，涵蓋門診、住院、消毒供應(yīng)、醫(yī)療廢物處理、設(shè)備采購、人員培訓(xùn)等業(yè)務(wù)場景，以及所有涉及患者診療、環(huán)境清潔、物資管理、院感監(jiān)測等環(huán)節(jié)的日常運營活動。第三條本制度中下列術(shù)語含義如下：（一）“XX專項管理”是指醫(yī)療機構(gòu)針對感染控制風(fēng)險建立的全流程、系統(tǒng)性管理機制，包括風(fēng)險識別、評估、防控、監(jiān)測、處置等環(huán)節(jié)，確保診療活動符合感染防控標(biāo)準(zhǔn)。（二）“XX風(fēng)險”是指因診療操作、環(huán)境因素、人員行為、物資管理等問題可能導(dǎo)致的感染傳播或公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險，包括高風(fēng)險操作、薄弱環(huán)節(jié)、突發(fā)事件等潛在威脅。（三）“XX合規(guī)”是指本機構(gòu)診療活動、環(huán)境管理、物資采購、人員操作等均符合國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及本制度要求，不存在違規(guī)行為或隱患。第四條口腔院感專項管理應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保所有診療環(huán)節(jié)、場所、設(shè)備、人員均納入感染防控體系，不留死角。（二）責(zé)任到人原則：明確各級管理主體及崗位人員的防控職責(zé)，建立可追溯的責(zé)任體系。（三）風(fēng)險導(dǎo)向原則：以風(fēng)險等級評估為基礎(chǔ)，優(yōu)先防控高風(fēng)險環(huán)節(jié)，動態(tài)調(diào)整管理措施。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：通過監(jiān)測、評估、反饋、優(yōu)化形成閉環(huán)管理，不斷提升防控能力。第二章管理組織機構(gòu)與職責(zé)第五條公司主要負(fù)責(zé)人為本機構(gòu)口腔院感防控工作的第一責(zé)任人，對專項管理工作負(fù)總責(zé)，確保制度落實、資源投入、風(fēng)險防控等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有效管控；分管領(lǐng)導(dǎo)為直接責(zé)任人，負(fù)責(zé)專項管理的日常監(jiān)督、決策審批及考核執(zhí)行。第六條設(shè)立口腔院感專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組，由公司主要負(fù)責(zé)人牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)主持，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、后勤保障部、設(shè)備采購部、人力資源部等關(guān)鍵部門負(fù)責(zé)人，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)本機構(gòu)的感染防控工作。領(lǐng)導(dǎo)小組職能包括：（一）制定并修訂口腔院感專項管理制度，審議防控方案；（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)跨部門風(fēng)險排查、應(yīng)急響應(yīng)及資源調(diào)配；（三）監(jiān)督考核各部門專項管理成效，定期發(fā)布工作報告。第七條明確三類主體的職責(zé)分工：（一）牽頭部門（醫(yī)務(wù)部）：負(fù)責(zé)專項管理制度建設(shè)、風(fēng)險識別評估、監(jiān)督考核、培訓(xùn)宣貫等統(tǒng)籌工作，每季度組織一次全院感染防控培訓(xùn)。（二）專責(zé)部門（護(hù)理部、消毒供應(yīng)中心）：負(fù)責(zé)診療操作規(guī)范審核、流程優(yōu)化、消毒隔離技術(shù)指導(dǎo)、院感監(jiān)測數(shù)據(jù)管理等專業(yè)領(lǐng)域合規(guī)監(jiān)督。（三）業(yè)務(wù)部門/下屬單位（各門診、住院部）：落實本領(lǐng)域感染防控要求，開展日常風(fēng)險自查、環(huán)境清潔、物資管理及員工行為監(jiān)督。第八條基層執(zhí)行崗（醫(yī)生、護(hù)士、技師等）的合規(guī)操作責(zé)任包括：（一）嚴(yán)格遵守診療操作規(guī)程，規(guī)范手衛(wèi)生、消毒隔離技術(shù)；（二）按規(guī)定報告院感事件、異常情況及違規(guī)行為；（三）參與崗位合規(guī)承諾，簽署《個人院感防控責(zé)任書》。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第九條診療操作規(guī)范：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生“六步洗手法”，規(guī)范穿戴手套、口罩、防護(hù)服，一次性器械不得復(fù)用；采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對特殊患者（如免疫功能低下者）實施強化防護(hù)。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁使用過期或非合規(guī)消毒劑，禁止將無菌器械用于非無菌操作，杜絕交叉污染。（三）重點防控點：關(guān)注拔牙、種植、正畸等高風(fēng)險操作的環(huán)境凈化、器械滅菌及術(shù)后感染監(jiān)測。第十條環(huán)境清潔與消毒：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：診室每日終末消毒，地面、桌面等高頻接觸面每日消毒；患者等待區(qū)、走廊等公共區(qū)域每2小時清潔消毒一次；空調(diào)系統(tǒng)定期清潔消毒。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁使用未經(jīng)批準(zhǔn)的消毒產(chǎn)品，禁止將不同患者使用的清潔工具混用。（三）重點防控點：加強對口腔黏膜、唾液等生物污染區(qū)域的消毒效果監(jiān)測，確保消毒時間、濃度達(dá)標(biāo)。第十一條消毒供應(yīng)管理：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：可復(fù)用器械需經(jīng)清洗、消毒/滅菌、包裝，滅菌效果需定期監(jiān)測并記錄；一次性器械嚴(yán)格執(zhí)行“開箱即用”原則，不得重復(fù)包裝使用。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁將滅菌器械存放于非專用柜或過期使用，杜絕滅菌參數(shù)不達(dá)標(biāo)。（三）重點防控點：加強滅菌設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)，定期抽查器械包裝完整性及生物監(jiān)測結(jié)果。第十二條醫(yī)療廢物管理：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：感染性廢物需使用專用包裝袋，封口嚴(yán)密，貼標(biāo)簽后及時轉(zhuǎn)運；銳器盒滿裝時封口，禁止過滿。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁將感染性廢物混入普通垃圾，禁止私自處理或外運。（三）重點防控點：強化轉(zhuǎn)運環(huán)節(jié)的密閉防護(hù)，確保交接記錄完整可追溯。第十三條個人防護(hù)用品管理：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：防護(hù)用品需專柜存放，按有效期使用，使用后及時清洗或報廢；重復(fù)使用的需滅菌處理。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁將防護(hù)用品用于非防護(hù)目的，禁止混用不同患者使用的物品。（三）重點防控點：監(jiān)測防護(hù)用品庫存，確保關(guān)鍵時刻供應(yīng)充足，避免資源短缺。第十四條人員培訓(xùn)與防護(hù)：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：新員工入職需完成院感防控培訓(xùn)，每年考核一次；高風(fēng)險崗位需定期強化培訓(xùn)。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁未培訓(xùn)人員接觸高風(fēng)險操作，杜絕無防護(hù)措施暴露于污染環(huán)境。（三）重點防控點：關(guān)注員工手衛(wèi)生依從性，通過視頻抽查、檢查表評估等方式加強監(jiān)督。第十五條患者宣教與分流：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：向患者提供感染防控知識（如佩戴口罩、保持距離），高風(fēng)險患者優(yōu)先安排診療。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁對患者拒絕防護(hù)措施強制診療，杜絕因宣教不到位引發(fā)糾紛。（三）重點防控點：建立發(fā)熱患者篩查機制，疑似感染患者需引導(dǎo)至獨立診室就診。第十六條突發(fā)事件應(yīng)急：（一）業(yè)務(wù)操作合規(guī)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生院感事件時，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，隔離污染區(qū)域，啟動全員排查。（二）禁止性行為：嚴(yán)禁瞞報、遲報事件，杜絕因處置不當(dāng)擴大影響。（三）重點防控點：定期演練應(yīng)急預(yù)案，確保員工熟悉流程，物資儲備充足。第四章專項管理運行機制第十七條制度動態(tài)更新機制：（一）每年由醫(yī)務(wù)部牽頭，聯(lián)合各部門評估制度有效性，根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及時修訂；（二）重大政策（如新指南發(fā)布）需1個月內(nèi)完成制度同步調(diào)整，并組織全員培訓(xùn)。第十八條風(fēng)險識別預(yù)警機制：（一）每季度開展專項風(fēng)險排查，由領(lǐng)導(dǎo)小組組織，各部門配合，形成風(fēng)險清單；（二）風(fēng)險分級評估，高風(fēng)險項需制定專項整改方案，發(fā)布預(yù)警通知并跟蹤落實。第十九條合規(guī)審查機制：（一）將感染防控審查嵌入業(yè)務(wù)決策（如新設(shè)備采購需評估風(fēng)險）、合同簽訂（如消毒劑采購需資質(zhì)審核）、項目啟動（如新服務(wù)項需制定防控方案）；（二）明確“未經(jīng)審查不得實施”原則，審查不合格項目需整改后重審。第二十條風(fēng)險應(yīng)對機制：（一）一般風(fēng)險由業(yè)務(wù)部門整改，重大風(fēng)險需領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌處置，啟動應(yīng)急資源調(diào)配；（二）明確應(yīng)急流程：報告→評估→隔離→處置→總結(jié)，建立跨部門協(xié)同機制；（三）風(fēng)險事件上報至領(lǐng)導(dǎo)小組，重大事件需及時向監(jiān)管機構(gòu)（X）報告。第二十一條責(zé)任追究機制：（一）違規(guī)情形及處罰標(biāo)準(zhǔn)：如違反手衛(wèi)生規(guī)定，輕微者通報批評，屢犯者扣減績效；（二）聯(lián)動績效考核，院感指標(biāo)占比不低于X%，考核結(jié)果與評優(yōu)掛鉤；（三）情節(jié)嚴(yán)重者按《員工手冊》處理，涉嫌違法的移交司法機關(guān)。第二十二條評估改進(jìn)機制：（一）每年由領(lǐng)導(dǎo)小組委托第三方（X）開展體系有效性評估，形成報告；（二）評估內(nèi)容包括制度執(zhí)行率、風(fēng)險控制效果、員工依從性等，針對薄弱環(huán)節(jié)優(yōu)化流程；（三）評估結(jié)果作為次年預(yù)算、培訓(xùn)計劃的重要依據(jù)。第五章專項管理保障措施第二十三條組織保障：（一）各級領(lǐng)導(dǎo)需明確防控職責(zé)，主要負(fù)責(zé)人每月聽取工作報告，分管領(lǐng)導(dǎo)每季度檢查落實情況；（二）設(shè)立專項管理辦公室（醫(yī)務(wù)部內(nèi)設(shè)），負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)、資料歸檔、信息報送等具體工作。第二十四條考核激勵機制：（一）將感染防控指標(biāo)納入部門年度考核，權(quán)重不低于X%，考核結(jié)果與團(tuán)隊獎金掛鉤；（二）設(shè)立“院感防控標(biāo)兵”獎項，優(yōu)秀案例通報表揚并給予獎勵。第二十五條培訓(xùn)宣傳機制：（一）管理層需接受合規(guī)履職培訓(xùn)，重點學(xué)習(xí)政策法規(guī)、風(fēng)險管控；（二）一線員工需完成崗前培訓(xùn)及年度復(fù)訓(xùn)，考核合格后方可上崗；（三）利用宣傳欄、內(nèi)部APP等載體，定期推送防控知識，營造全員參與氛圍。第二十六條信息化支撐：（一）通過電子病歷系統(tǒng)記錄消毒滅菌參數(shù)，建立院感監(jiān)測數(shù)據(jù)庫；（二）開發(fā)物資管理系統(tǒng)，實現(xiàn)防護(hù)用品自動預(yù)警，避免斷供；（三）利用視頻監(jiān)控抽查手衛(wèi)生等關(guān)鍵操作，提升規(guī)范率。第二十七條文化建設(shè)：（一）編制《口腔院感防控手冊》，圖文并茂展示操作標(biāo)準(zhǔn)及違規(guī)后果；（二）每年簽署《全員合規(guī)承諾書》，明確個人責(zé)任；（三）開展“零感染”主題月活動，強化意識，樹立標(biāo)桿。第二十八條報告制度：（一）風(fēng)險事件上報：一般事件每月匯總，重大事件即時上報至領(lǐng)導(dǎo)小組；