醫(yī)學(xué)結(jié)構(gòu)化面試試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共20分）1.患者，男，68歲，突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清2小時入院，既往高血壓病史15年，未規(guī)律服藥。查體：BP180/110mmHg，NIHSS評分12分。頭顱CT未見出血。下一步最合理的處理是A.立即給予阿司匹林300mg嚼服B.立即靜脈推注rt-PA0.9mg/kgC.立即給予氯吡格雷300mg口服D.立即給予甘露醇250ml靜滴E.立即行DSA評估血管答案：B解析：發(fā)病2小時，CT排除出血，NIHSS≥4分，符合靜脈溶栓指征，時間窗內(nèi)首選rt-PA。阿司匹林、氯吡格雷為抗血小板治療，不用于超早期；甘露醇無指征；DSA為取栓準(zhǔn)備，非第一步。2.關(guān)于ARDS柏林定義，下列哪項描述正確A.起病時間>7天B.氧合指數(shù)≤200mmHg即可診斷輕度ARDSC.需PAWP>18mmHgD.雙肺浸潤影需完全對稱E.需排除心源性肺水腫的臨床證據(jù)答案：E解析：柏林定義要求急性起病≤1周；輕度ARDS氧合指數(shù)200–300；PAWP≤18或無臨床左房高壓；影像可不對稱；必須排除心源性因素。3.孕婦，28歲，孕32周，OGTT0h5.2mmol/L，1h11.0mmol/L，2h8.9mmol/L，3h7.8mmol/L。診斷A.正常糖耐量B.妊娠期糖尿病A1C.妊娠期糖尿病A2D.顯性糖尿病合并妊娠E.糖耐量減低答案：C解析：按IADPSG標(biāo)準(zhǔn)，任意一點≥閾值即診斷GDM；兩點及以上異常為A2，需胰島素可能。4.患者術(shù)后第3天，體溫38.5℃，WBC15×10?/L，引流液淀粉酶>5000U/L，最可能的并發(fā)癥A.切口感染B.胰瘺C.腹腔膿腫D.肺部感染E.導(dǎo)管相關(guān)血流感染答案：B解析：引流液淀粉酶顯著升高提示胰瘺，術(shù)后3天出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高符合。5.關(guān)于HPV疫苗，下列說法錯誤的是A.二價疫苗覆蓋16/18型B.四價疫苗可預(yù)防尖銳濕疣C.九價疫苗覆蓋7種高危型D.接種后仍需定期宮頸癌篩查E.妊娠期可接種答案：E解析：妊娠期不推薦接種，哺乳期可接種；其余均正確。6.患者，女，55歲，絕經(jīng)3年，陰道流血10天，超聲示內(nèi)膜厚12mm，最應(yīng)做的檢查A.腫瘤標(biāo)志物CA125B.盆腔MRIC.診斷性刮宮D.宮腔鏡+活檢E.重復(fù)超聲1月后答案：D解析：絕經(jīng)后內(nèi)膜>4mm伴出血，需宮腔鏡直視下活檢，排除內(nèi)膜癌。7.下列哪項不是肝硬化Child-Pugh評分指標(biāo)A.白蛋白B.膽紅素C.INRD.腹水E.血氨答案：E解析：Child-Pugh含白蛋白、膽紅素、INR、腹水、肝性腦病，無血氨。8.患者，男，40歲，突發(fā)前胸撕裂樣疼痛向后背放射，雙上肢血壓差30mmHg，CTA示升主動脈夾層，StanfordA型，首選治療A.靜脈美托洛爾+硝普鈉降壓B.急診外科手術(shù)C.覆膜支架植入D.保守鎮(zhèn)痛E.溶栓治療答案：B解析：StanfordA型累及升主動脈，需急診手術(shù)；B型才考慮支架。9.新生兒出生1分鐘Apgar評分：心率90次/分，呼吸淺慢，四肢青紫，刺激皺眉，肌張力低，評分A.3B.4C.5D.6E.7答案：C解析：心率1，呼吸1，膚色1，反射1，肌張力1，共5分。10.關(guān)于β受體阻滯劑治療心衰，正確的是A.急性失代償期立即加量B.適用于EF>50%C.達目標(biāo)劑量后無需監(jiān)測D.可降低猝死率E.與ACEI合用增加高鉀風(fēng)險答案：D解析：β阻滯劑降低交感興奮，減少猝死；需穩(wěn)定后小劑量起始，EF<40%適用；需監(jiān)測心率血壓；與ACEI合用高鉀風(fēng)險低。11.患者，女，30歲，Graves病，甲巰咪唑治療3周后高熱39℃、咽痛，最可能A.甲亢危象B.藥物性肝炎C.粒細胞缺乏D.上感E.甲狀腺炎答案：C解析：甲巰咪唑致粒缺典型表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛，需急查血常規(guī)。12.下列哪項不是急性腎損傷RIFLE分級指標(biāo)A.尿量B.Scr升高倍數(shù)C.時間窗48hD.肌酐清除率E.腎小球濾過率答案：D解析：RIFLE用Scr、尿量、GFR，未用Ccr。13.患者，男，50歲，乙肝后肝癌，單發(fā)3cm，ChildA，無遠處轉(zhuǎn)移，首選A.TACEB.射頻消融C.肝移植D.肝部分切除E.索拉非尼答案：D解析：單發(fā)<5cm、ChildA、無轉(zhuǎn)移，首選根治性切除。14.關(guān)于高甘油三酯血癥性胰腺炎，錯誤的是A.TG>11.3mmol/L易誘發(fā)B.需血漿置換快速降TGC.禁用脂肪乳D.可用胰島素泵入E.預(yù)后與TG水平無關(guān)答案：E解析：TG越高，胰腺微循環(huán)障礙越重，預(yù)后差；其余正確。15.患者，女，25歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，尿蛋白2.8g/24h，腎活檢示Ⅳ型狼瘡腎炎，誘導(dǎo)治療首選A.潑尼松單藥B.潑尼松+環(huán)磷酰胺C.潑尼松+MMFD.潑尼松+硫唑嘌呤E.利妥昔單抗答案：B解析：Ⅳ型為彌漫增殖，需激素+CTX或MMF，指南仍推薦CTX為經(jīng)典方案。16.下列哪項最能提示哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重A.PEF>80%預(yù)計值B.沉默肺C.心率90次/分D.SaO?96%E.可平臥答案：B解析：沉默肺提示氣道嚴(yán)重阻塞，呼吸音消失，為危重信號。17.患者，男，65歲，慢性阻塞性肺病，mMRC3級，F(xiàn)EV?45%，既往2次住院，首選長效支氣管擴張劑方案A.LABA單藥B.LAMA單藥C.LABA+ICSD.LABA+LAMAE.茶堿緩釋片答案：D解析：GOLDGroupD，癥狀重、風(fēng)險高，推薦雙支擴LABA+LAMA。18.關(guān)于維生素D缺乏性佝僂病，錯誤的是A.血25(OH)D降低B.ALP升高C.低磷血癥常見D.干骺端杯口樣改變E.需肌注維生素D600IU/d長期答案：E解析：治療予口服高劑量2000–4000IU/d6–8周，后改維持，肌注非首選。19.患者，男，35歲，車禍后骨盆骨折，尿道口滴血，不能排尿，應(yīng)首先A.導(dǎo)尿B.尿道造影C.急診尿道會師D.膀胱穿刺造瘺E.立即手術(shù)探查答案：B解析：懷疑尿道斷裂，禁止盲目導(dǎo)尿，先行造影評估。20.關(guān)于醫(yī)院獲得性肺炎，錯誤的是A.入院≥48h發(fā)生B.早發(fā)HAP致病菌以MRSA為主C.需考慮MDR風(fēng)險D.推薦含抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺E.可聯(lián)合氨基糖苷答案：B解析：早發(fā)（≤4天）以腸桿菌、肺鏈為主，晚發(fā)才考慮MRSA、MDR。二、共用題干單選題（每題2分，共20分）【21–23題共用】患者，女，58歲，突發(fā)右上腹絞痛6小時，向右肩放射，伴惡心嘔吐，無黃疸。既往膽囊結(jié)石病史。查體：T37.8℃，Murphy征陽性。血常規(guī)WBC13×10?/L，NE%85%。超聲：膽囊增大，壁厚5mm，頸部結(jié)石嵌頓，膽總管4mm。21.最可能的診斷A.急性胃炎B.急性膽管炎C.急性膽囊炎D.消化性潰瘍穿孔E.急性胰腺炎答案：C解析：典型膽絞痛+Murphy陽性，超聲膽囊壁增厚、結(jié)石嵌頓，診斷急性膽囊炎。22.下一步最佳檢查A.MRCPB.上消化道造影C.腹部立位片D.肝功能E.血淀粉酶答案：A解析：需明確膽總管是否繼發(fā)結(jié)石，MRCP無創(chuàng)、準(zhǔn)確。23.若癥狀持續(xù)>72h，手術(shù)風(fēng)險高，首選方案A.急診開腹膽囊切除B.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流C.ERCP+乳頭切開D.保守治療+抗生素E.腹腔鏡膽囊切除答案：B解析：高齡、炎癥重、超過72h，先PTGBD引流，二期手術(shù)。【24–26題共用】患者，男，45歲，口渴多尿3個月，體重下降5kg，空腹血糖12.5mmol/L，HbA1c11.2%，尿酮體陰性。24.首選降糖方案A.飲食運動B.二甲雙胍單藥C.胰島素強化D.格列美脲E.阿卡波糖答案：C解析：空腹血糖>11.1、HbA1c>10%，需早期胰島素強化解除糖毒性。25.強化治療2周后，空腹血糖5.8mmol/L，下一步A.停胰島素改口服B.減量胰島素繼續(xù)C.聯(lián)合GLP-1RAD.維持原方案3月E.直接停所有藥答案：B解析：血糖已控制，可逐步減量，避免低血糖，評估β細胞功能后過渡口服。26.若出現(xiàn)晨起空腹高血糖，夜間2點血糖4.2mmol/L，考慮A.黎明現(xiàn)象B.Somogyi效應(yīng)C.晚餐過量D.胰島素不足E.肝糖輸出減少答案：B解析：夜間低血糖后反跳性高血糖，即Somogyi，應(yīng)減少睡前胰島素?！?7–30題共用】患者，男，55歲，活動后胸痛3月，加重1周。既往吸煙30包年。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV。肌鈣蛋白I0.04ng/ml（正常<0.03）。27.初步診斷A.穩(wěn)定型心絞痛B.非ST段抬高型心肌梗死C.不穩(wěn)定型心絞痛D.急性心包炎E.肺栓塞答案：C解析：癥狀加重、ST壓低、肌鈣蛋白臨界，符合NSTE-ACS中UA。28.危險分層首選評分A.TIMIB.GRACEC.HEARTD.WellsE.CURB-65答案：B解析：GRACE評分預(yù)測NSTE-ACS6個月死亡率，指導(dǎo)早期介入。29.冠脈造影示LAD近段90%狹窄，TIMI3級，最佳處理A.藥物保守B.溶栓C.PCI+支架D.CABGE.射頻消融答案：C解析：近段高危病變，指南推薦早期PCI。30.術(shù)后雙抗療程A.阿司匹林1月+氯吡格雷1月B.阿司匹林終身+氯吡格雷12月C.阿司匹林12月+氯吡格雷1月D.單用阿司匹林E.單用氯吡格雷答案：B解析：藥物支架雙抗至少12月，阿司匹林終身。三、共用題干多選題（每題3分，共15分，每題2–3個正確答案，多選少選均不得分）【31–33題共用】患者，女，26歲，孕1產(chǎn)0，孕24周，常規(guī)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)BP150/100mmHg，尿蛋白++，下肢水腫+，既往體健。31.需立即完善的檢查A.24h尿蛋白定量B.肝功能、血小板C.腎臟超聲D.眼底檢查E.胎兒超聲+多普勒答案：A、B、E解析：排除子癇前期重度，需定量蛋白、肝血小板評估HELLP；胎兒多普勒評估宮內(nèi)安危；腎超聲非必需，眼底可稍后。32.若出現(xiàn)右上腹痛、血小板80×10?/L，診斷A.妊娠期高血壓B.子癇前期輕度C.子癇前期重度D.HELLP綜合征E.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積答案：C、D解析：血小板<100×10?/L伴右上腹痛，符合HELLP，屬重度子癇前期。33.孕周<34周，首選處理A.立即終止妊娠B.降壓+硫酸鎂+促胎肺C.口服降壓藥即可D.嚴(yán)密監(jiān)測48h后決定E.利凡諾引產(chǎn)答案：B、D解析：無胎兒窘迫、母體終末器官損傷，可期待治療，降壓硫酸鎂防抽搐，促胎肺成熟?！?4–35題共用】患者，男，60歲，COPD急性加重，pH7.28，PaCO?75mmHg，PaO?55mmHg，意識模糊。34.無創(chuàng)通氣指征A.呼吸頻率>30次/分B.輔助呼吸肌參與C.血流動力學(xué)不穩(wěn)定D.無合作能力E.嚴(yán)重低氧答案：A、B、E解析：NIV需合作、血流動力學(xué)穩(wěn)定，C、D為禁忌。35.若NIV1h后pH7.20，PaCO?85mmHg，應(yīng)A.繼續(xù)NIVB.加大氧濃度C.立即氣管插管D.靜脈碳酸氫鈉E.霧化沙丁胺醇答案：C解析：pH<7.25且PaCO?繼續(xù)升高，提示NIV失敗，需有創(chuàng)通氣。四、案例分析題（每題15分，共45分）36.病史：患者，男，70歲，因“咳嗽、咳痰、氣促1周，意識模糊2h”入院。既往COPD20年，糖尿病10年。查體：R35次/分，BP85/50mmHg，口唇發(fā)紺，雙肺哮鳴音+濕啰音，下肢水腫。血氣：pH7.18，PaCO?92mmHg，PaO?48mmHg，HCO??38mmol/L，BE+10。胸片：雙肺紋理增粗，右下肺斑片影。血常規(guī)WBC18×10?/L，PCT2.5ng/ml。問題：（1）給出完整診斷；（2）列出3項主要鑒別診斷；（3）給出初始處理方案（含藥物及劑量）；（4）若插管后平臺壓32cmH?O，如何調(diào)整呼吸機參數(shù)；（5）簡述預(yù)后評估指標(biāo)。答案：（1）診斷：①COPD急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦??；②右下肺感染（HAP待排）；③休克原因待查（感染性？低氧性？）；④慢性肺源性心臟病失代償。（2）鑒別：①心源性肺水腫；②肺栓塞；③重癥哮喘。（3）初始處理：①立即氣管插管有創(chuàng)通氣；②液體復(fù)蘇：30ml/kg晶體液，去甲腎上腺素0.1μg/kg/min維持MAP≥65mmHg；③抗生素：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h+阿奇霉素0.5gqd；④甲強龍40mgq12h靜推；⑤霧化：沙丁胺醇2.5mg+異丙托溴銨0.5mgq4h；⑥控制血糖8–10mmol/L；⑦糾正酸中毒：pH<7.2可予NaHCO?100ml靜滴。（4）平臺壓>30提示肺過度膨脹，應(yīng)：①降潮氣量至6ml/kg理想體重；②延長呼氣時間（I:E1:3）；③降呼吸頻率至12次/分；④允許性高碳酸血癥，維持pH≥7.2；⑤酌情加用鎮(zhèn)靜肌松減少自主呼吸對抗。（5）預(yù)后指標(biāo)：APACHEⅡ>20分死亡率高；PaCO?下降速度<5mmHg/h提示預(yù)后差；PCT持續(xù)>5ng/ml；多器官衰竭序貫評分≥3；需要持續(xù)腎替代治療。37.病史：患者，女，48歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊2月，聲音嘶啞1周”入院。查體：右葉甲狀腺4cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，固定，右頸側(cè)區(qū)多枚腫大淋巴結(jié)。穿刺活檢：乳頭狀癌。頸部CT：腫瘤侵及氣管右側(cè)壁，淋巴結(jié)Ⅲ、Ⅳ區(qū)最大2.5cm。肺功能正常。問題：（1）給出術(shù)前分期（AJCC8版）；（2）列出手術(shù)方案及范圍；（3）若術(shù)后第1天血鈣1.9mmol/L，如何處理；（4）若術(shù)后病理示侵及氣管軟骨，切緣陽性，下一步治療；（5）簡述術(shù)后隨訪計劃。答案：（1）分期：T4aN1bM0，ⅣA期。（2）手術(shù)：①甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)（Ⅵ）清掃；②右側(cè)改良頸側(cè)區(qū)清掃（Ⅲ、Ⅳ、部分Ⅱ區(qū)）；③術(shù)中冰凍確認(rèn)氣管受侵范圍，必要時袖式切除或窗式切除+氣管修補；④術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)測，若受累可行節(jié)段切除+端端吻合；⑤同期甲狀旁腺自體移植于胸鎖乳突肌。（3）低鈣處理：①10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜推+10%葡萄糖酸鈣40ml入500ml液持續(xù)泵入；②口服鈣爾奇D1.5gtid+骨化三醇0.25μgbid；③監(jiān)測q4h血鈣、尿鈣；④若癥狀緩解，24h后改口服為主。（4）切緣陽性：①術(shù)后4–6周行131I100mCi清灶；②TSH抑制治療，L-T?2.2μg/kg，TSH<0.1mIU/L；③外照射放療（IMRT）60Gy/30次；④靶向藥：若RAIR可考慮侖伐替尼。（5）隨訪：①術(shù)后1月復(fù)查TSH、TG、TGAb、血鈣；②每3月復(fù)查超聲+TG，共2年；③每6月復(fù)查胸部CT；④131I全身顯像1年后評估；⑤5年后若穩(wěn)定可延至每年1次。38.病史：患者，男，55歲，因“腹脹、下肢水腫1月”入院。既往飲酒30年，白酒250g/d。查體：肝掌、蜘蛛痣，腹圍102cm，移動濁音+，雙踝水腫。實驗室：Hb95g/L，WBC3.2×10?/L，Plt68×10?/L，ALT85U/L，AST160U/L，TBil65μmol/L，Alb26g/L，INR1.8，AFP85ng/ml。腹水：漏出液，SAAG18g