*＊*人民醫(yī)院“二甲”復(fù)審臨床組室督導(dǎo)情況記錄表（內(nèi)科）(*＊**)科室急救中心任務(wù)完督導(dǎo)檢查內(nèi)容存在問(wèn)題整改措施持續(xù)改進(jìn)成情況一、科室管理部分是否急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和(1急診《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求；科布局、(C)主管的職能部門(mén)人員熟悉急診科設(shè)備、設(shè)人員配備要求;施配置急診科有單獨(dú)的區(qū)域，輔助檢查、（B）藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務(wù)效率。1。急診科固定的急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75％，醫(yī)師梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理（一）急診2．急診科主任由具備副主任醫(yī)資源師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的（C）配置（2）、醫(yī)師擔(dān)任.人力配備3．急診監(jiān)護(hù)室由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)配置理人員負(fù)責(zé),單獨(dú)排班、值班。4．急診病房由專(zhuān)職醫(yī)師與護(hù)理人員負(fù)責(zé)，單獨(dú)排班、值班。5．主管的職能部門(mén)人員熟悉急診科人員配備要求。（B)1．急診醫(yī)師以主治以上職稱(chēng)為主體(在崗不少于70％）。1．急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。（C）2．急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均經(jīng)ＩＣＵ專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。3．有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。1．急診科、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的技（3)、急能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超診業(yè)務(wù)培（B）過(guò)2年,有記錄。訓(xùn)2．對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)理人員有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育的記錄。3．無(wú)畢業(yè)三年以下醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。1．有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程.2．有明確的各部門(mén)、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3．急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4．連貫不間斷的急診服務(wù)，至少（4）、急(C）做到:診服務(wù)（1）醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專(zhuān)業(yè)科室（包括介入專(zhuān)業(yè)）均能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超聲等)、臨床檢驗(yàn)、輸血等部門(mén)能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。5．醫(yī)療器械部門(mén)及保障部門(mén)能提供“24小時(shí)×7天"連貫不間斷的搶救設(shè)備、后勤保障支持服務(wù)。婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科（B）和口腔專(zhuān)業(yè)等醫(yī)師承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)急診工作.1．有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。2．急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷,記錄急診救治的全過(guò)程。3．有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)理人員個(gè)人的（C）技能評(píng)價(jià)4．有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制.5．轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的（1）、病情與資料交接，保障患者得到連貫首診負(fù)責(zé)制搶救.有完整的登記資料,能夠?qū)颊撸˙）的來(lái)源、去向以及急救全過(guò)程進(jìn)行追溯,開(kāi)展質(zhì)量評(píng)價(jià)。（二）1．重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)首診領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。負(fù)責(zé)（2）、醫(yī)2．有關(guān)職能部門(mén)職責(zé)明確，負(fù)責(zé)制與院管理部協(xié)調(diào)急診科日常管理。轉(zhuǎn)接門(mén)對(duì)急診3．有緊急情況下各科室、部門(mén)的服務(wù)實(shí)施管理協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。(C）與協(xié)調(diào)4．相關(guān)管理人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。1．有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記（B）錄。2．有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救演練。（1)加強(qiáng)（C）有急診檢診、分診制度并落實(shí)。急診檢1．檢診、分診人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，熟診、分診，悉急診檢診、分診業(yè)務(wù)。有效分流。2．檢診、分診準(zhǔn)確率不斷提高，（B)（三）急危重癥患者得到及時(shí)搶救。加強(qiáng)3．非急危重癥患者得到妥善處急診置,有去向登記。檢1．有急診留觀患者的管理制度與診、（2）急診（C)流程.分留觀制度2．有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超診，與流程過(guò)72小時(shí)的要求。有效對(duì)急診留觀時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的分（B)及時(shí)妥善處置.患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制，流。1．有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。2．定期與不定期對(duì)急危重癥患者（3）急診的流向情況進(jìn)行分析，有相關(guān)制度。患者優(yōu)先3．有措施保證急診搶救患者經(jīng)處住院制度置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入（C）與機(jī)制。相應(yīng)的病房.1．主管部門(mén)履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，有收住科室無(wú)床位時(shí)的應(yīng)急管理辦法，有改進(jìn)措施。（B）2．急診住院病人滯留急診觀察比例下降。1．有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入)與規(guī)范。（1)急診2．明確界定急診科、臨床科室、分區(qū)救治各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合（C)與相應(yīng)的的流程。急診服務(wù)3．實(shí)施急診分區(qū)救治，有患者分流程與規(guī)診體系，能夠按照患者的主訴和生命范體征進(jìn)行分診,分區(qū)救治。主管職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)（B）存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者,可實(shí)行先搶救后付費(fèi)。（四）1．醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗急診死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急分區(qū)性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病救治、種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文及重規(guī)定,并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支點(diǎn)病持。種的2．急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)（包急診括急診科、各專(zhuān)業(yè)科室、各醫(yī)技檢查服務(wù)科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)流程任明確,各司其職，確?；颊吣軌颢@與規(guī)（C)得連貫、及時(shí)、有效的救治。范。3．有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。(2）重點(diǎn)4．主管部門(mén)管理人員知曉履職要病種的急求。診服務(wù)流5．急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部程與規(guī)門(mén)人員知曉履職要求.范。1．用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來(lái)管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)。2．主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存（B）在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。重點(diǎn)病種患者，尤其是合并有多(A）科疾病的患者得到連貫、及時(shí)、有效救治，無(wú)推諉現(xiàn)象.1．醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度.2．有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。3．相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。（3）（C）急診搶救和會(huì)主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任,對(duì)存在診的相關(guān)（B)問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。制度有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備（A）相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整,持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量.1．儀器設(shè)備及藥品配置符合《急（1）診科建設(shè)與管理指南(試行）》的基（C）本標(biāo)準(zhǔn).儀器設(shè)備及藥品配2．保障急救用的儀器設(shè)備及藥品置滿(mǎn)足急救需要.1．急救設(shè)備有專(zhuān)人保養(yǎng)維護(hù)。（B)2．急救藥品有專(zhuān)人管理。3．主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施.(A）急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急（五）備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。全員1．有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)培訓(xùn)備存放，方便查詢(xún)。與合2．經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、格上正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。崗制（2）正確3．醫(yī)護(hù)人員具備高級(jí)心肺復(fù)蘇基度。使用各種礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能。（C）搶救設(shè)4．急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急備，掌握危重癥患者的能力,熟練掌握高級(jí)心各種搶救肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)技能脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。5．急診護(hù)理人員除具備常用的護(hù)理技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力.1．有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度并組（B)織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。2．主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任,對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。急診人員的技能水平不斷提高，（A）急診人員設(shè)備操作與技能考核100%合格。1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。（1）2．有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和質(zhì)量與安相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療（C）全工作小服務(wù)質(zhì)量.組3．急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度,履行崗位職責(zé)。(六）對(duì)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理加強(qiáng)(B）文件定期研討與修訂,并有培訓(xùn)、試急診用、再完善的程序。質(zhì)量能運(yùn)用管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理工全程（A）作,有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持監(jiān)控續(xù)改進(jìn)。管理1．醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安與定全指標(biāo)。期評(píng)2．科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解價(jià)讀評(píng)價(jià)結(jié)果,有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。3．有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。(2)進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3)急診分診與急診就診患者例（C）數(shù)之比.（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間（即:自到達(dá)急診科至獲得專(zhuān)業(yè)性治療的時(shí)間，ｄｏｏｒ—ｔｏ—ｎｅｅｄｌｅｔｉ（2）ｍｅ).（5）急診高?；颊呤兆≡罕燃痹\的定例（％）。（6)對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施期評(píng)價(jià)“嚴(yán)重程度評(píng)估"1．科室能定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo),評(píng)價(jià)有記錄。2．急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”,結(jié)果有分析。（B）3．主管部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)急診工作存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。1．急診高危患者(符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、（A）“綠色通道”急性腦梗死與腦出血）在平均停留時(shí)間小于60分鐘。2．經(jīng)“嚴(yán)重程度評(píng)估"屬?lài)?yán)重創(chuàng)傷患者的比重逐年提高。3．本科/室/組能夠開(kāi)展全面質(zhì)量管理活動(dòng),有定期的質(zhì)量管理評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)急診工作質(zhì)量。急救設(shè)備和藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求.2.診療小組是否依據(jù)床位、工作量、醫(yī)師資質(zhì)層次組成3.診療小組組長(zhǎng)是否由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任4?？剖沂欠裼腥藛T的緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式5.科室是否有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的履職考核記錄和評(píng)價(jià)6。工作人員是否知曉本崗位職責(zé)（抽查）7。工作人員是否掌握核心制度。（抽查）包括查對(duì)制度、會(huì)診制度、疑難病歷討論制度等8。具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員是否經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。（抽查）9.是否落實(shí)手衛(wèi)生要求（抽查）10.是否有單病種質(zhì)量管理,并有副主任醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)是否按要求上報(bào)單病種信息11.是否知曉本科室安全（不良）事件上報(bào)范圍及流程,并按要求上報(bào)（抽查）12.是否知曉危急值報(bào)告流程，并按要求上報(bào)(抽查）13.臨床路徑管理是否有定期的匯總和分析14.臨床路徑執(zhí)行是否將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍住院診療部分1.科室是否有臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南2.是否嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制(抽查病歷）