家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)工作手冊家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、健康管理師（可選配中醫(yī)師、心理咨詢師等?？漆t(yī)師）組成，實(shí)行“1+1+1+N”固定組合模式（1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護(hù)士、1名公共衛(wèi)生醫(yī)師、若干專科或輔助人員）。全科醫(yī)生為團(tuán)隊(duì)核心，負(fù)責(zé)診療方案制定、健康評估及轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)；社區(qū)護(hù)士承擔(dān)基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)及隨訪執(zhí)行；公共衛(wèi)生醫(yī)師落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、疫情防控及健康檔案動態(tài)管理；健康管理師負(fù)責(zé)健康宣教、生活方式干預(yù)及簽約居民需求收集。團(tuán)隊(duì)每周四下午15:00召開例會，匯總本周服務(wù)情況，討論疑難病例管理方案，調(diào)整重點(diǎn)人群隨訪計(jì)劃；每月最后一周與上級醫(yī)院?？漆t(yī)生開展聯(lián)合門診，解決復(fù)雜健康問題。簽約服務(wù)分為前期準(zhǔn)備、簽約實(shí)施、履約服務(wù)三個階段。前期準(zhǔn)備階段，團(tuán)隊(duì)于每月第一周通過社區(qū)公告欄、微信公眾號、入戶走訪發(fā)放《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)明白卡》，明確服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（免費(fèi)/自費(fèi)項(xiàng)目）及團(tuán)隊(duì)聯(lián)系方式；同步開展居民健康需求調(diào)查，重點(diǎn)摸排65歲以上老年人、06歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓/糖尿病患者等重點(diǎn)人群數(shù)量及主要健康問題。簽約實(shí)施時，居民憑身份證或戶口本至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站填寫《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書》，團(tuán)隊(duì)現(xiàn)場核對身份信息，逐項(xiàng)解釋服務(wù)條款（如基礎(chǔ)包包含4次季度隨訪、2次健康評估，有償包增加中醫(yī)理療或心理疏導(dǎo)等），指導(dǎo)居民通過“健康XX”APP完成電子簽約，同步生成唯一簽約編碼。履約服務(wù)階段，簽約后3個工作日內(nèi)，團(tuán)隊(duì)完成居民健康檔案電子化錄入（涵蓋既往病史、用藥記錄、過敏史、生活習(xí)慣等23項(xiàng)信息），由全科醫(yī)生牽頭為重點(diǎn)人群制定個性化健康管理計(jì)劃（如高血壓患者需每2周監(jiān)測血壓、每季度評估用藥依從性；糖尿病患者需指導(dǎo)飲食熱量計(jì)算、每年篩查眼底及足部）；普通簽約居民每半年開展1次健康狀況問詢，通過電話、微信或入戶方式完成，隨訪內(nèi)容記錄于《家庭醫(yī)生隨訪日志》，異常指標(biāo)24小時內(nèi)反饋至簽約居民并標(biāo)注預(yù)警標(biāo)識?；踞t(yī)療服務(wù)中，團(tuán)隊(duì)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站設(shè)置固定門診時間（周一至周六8:3011:30、14:0017:00），實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診時需詳細(xì)詢問癥狀持續(xù)時間、伴隨癥狀及近期用藥情況，結(jié)合快速檢測（如血糖、血常規(guī)）作出初步診斷，嚴(yán)格遵循《國家基本藥物目錄》開具處方，單次處方量一般不超過7日量（慢性病可延長至2周）；遇超出診療能力的病例（如急性胸痛、意識障礙），立即啟動轉(zhuǎn)診程序，填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》（注明患者基本信息、現(xiàn)病史、檢查結(jié)果），通過醫(yī)聯(lián)體信息平臺推送至合作醫(yī)院，并電話告知接診醫(yī)生；轉(zhuǎn)診后3個工作日內(nèi)隨訪患者診療結(jié)果，更新健康檔案。公共衛(wèi)生服務(wù)方面，高血壓患者管理要求每季度至少1次面對面隨訪（測量血壓、評估生活方式），血壓控制達(dá)標(biāo)（<140/90mmHg）且穩(wěn)定者可延長至每半年1次；糖尿病患者每季度測量空腹血糖，每年至少4次糖化血紅蛋白檢測，指導(dǎo)使用便攜式血糖儀并教會家庭自我監(jiān)測方法；06歲兒童按照國家免疫規(guī)劃程序提醒接種，1歲內(nèi)每3個月、13歲每半年、36歲每年開展1次健康檢查（涵蓋身高體重、視力篩查、神經(jīng)心理發(fā)育評估）；65歲以上老年人每年提供1次免費(fèi)健康體檢（包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超），體檢后10個工作日內(nèi)由全科醫(yī)生當(dāng)面反饋結(jié)果并給出健康指導(dǎo)；傳染病防控實(shí)行“日報告”制度，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱伴呼吸道癥狀患者立即登記并上報社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防?？?，配合完成流行病學(xué)調(diào)查，指導(dǎo)密切接觸者居家隔離觀察。服務(wù)質(zhì)量控制通過日常監(jiān)督與季度考核實(shí)現(xiàn)。日常監(jiān)督由團(tuán)隊(duì)內(nèi)部交叉檢查，每周抽查10%的隨訪記錄，重點(diǎn)核查血壓/血糖數(shù)值與患者自述是否一致、健康指導(dǎo)內(nèi)容是否具體（如“低鹽飲食”需明確每日鹽攝入量<5g）；每月隨機(jī)抽取20戶簽約居民進(jìn)行電話回訪，詢問是否知曉簽約醫(yī)生姓名、是否收到過健康指導(dǎo)、對服務(wù)態(tài)度的滿意度（分為非常滿意、滿意、一般、不滿意），滿意度低于85%的成員需接受溝通技巧培訓(xùn)。季度考核由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心質(zhì)控科組織，依據(jù)《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核指標(biāo)體系》評分，核心指標(biāo)包括簽約履約率（≥80%）、重點(diǎn)人群規(guī)范管理率（高血壓≥90%、糖尿病≥85%）、居民健康知識知曉率（≥70%）、電子健康檔案完整率（≥95%）；考核結(jié)果與績效工資掛鉤（前20%上浮20%，后10%下浮15%），連續(xù)兩次考核不合格的成員調(diào)整出團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)配備“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)”，支持居民信息查詢、隨訪計(jì)劃自動提醒（如高血壓患者隨訪日前3天彈出提示）、服務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（簽約率、隨訪完成率實(shí)時更新）等功能。系統(tǒng)與區(qū)域健康信息平臺對接，可調(diào)取簽約居民在上級醫(yī)院的檢查報告、住院記錄，實(shí)現(xiàn)信息共享；開通遠(yuǎn)程診療模塊，居民通過APP發(fā)起視頻問診，