2026年眼科診療服務合同（配鏡手術·達標版）合同編號：__________

2026年眼科診療服務合同（配鏡手術·達標版）

第一章總則

第一條合同目的

本合同旨在明確服務提供方（以下簡稱“甲方”）與接受服務方（以下簡稱“乙方”）之間就眼科診療及配鏡手術服務事宜的權利與義務，依據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國消費者權益保護法》及相關法律法規(guī)，遵循平等、自愿、公平、誠信的原則，經(jīng)雙方協(xié)商一致，訂立本合同。

第二條適用范圍

本合同所涵蓋的服務包括但不限于眼科常規(guī)檢查、屈光不正矯正手術（含激光視力矯正、ICL植入等）、醫(yī)學驗光、角膜塑形鏡驗配、功能性眼鏡定制及其他附屬眼科診療服務。

第三條合同生效

本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效，至約定服務履行完畢且費用結清之日終止。

第二章服務內容與標準

第四條服務項目

4.1常規(guī)眼科檢查

4.1.1包括但不限于視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底照相、角膜地形圖等基礎檢查項目。

4.1.2甲方應配備符合國家標準的眼科檢查設備，確保檢查結果的準確性與安全性。

4.2屈光不正矯正手術

4.2.1甲方承諾提供經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準的合規(guī)手術技術及設備，包括但不限于飛秒激光、準分子激光及ICL晶體植入術。

4.2.2術前需進行全面的眼部健康評估，包括角膜厚度、瞳孔直徑、近視度數(shù)等關鍵指標測量，并由專業(yè)醫(yī)師出具手術適應癥報告。

4.2.3手術流程須嚴格遵循國家衛(wèi)健委制定的《眼科手術操作規(guī)范》，術后提供至少一年的定期復查服務。

4.3醫(yī)學驗光

4.3.1由具備執(zhí)業(yè)資格的驗光師或眼科醫(yī)師進行，結合電腦驗光與主觀驗光結果，出具符合醫(yī)學標準的驗光報告。

4.3.2配鏡手術相關的鏡片選擇須注明折射率、阿貝數(shù)、防藍光等關鍵參數(shù)，并確保其符合國家安全標準。

4.4其他服務

4.4.1角膜塑形鏡驗配：需進行嚴格的角膜形態(tài)與衛(wèi)生習慣評估，提供定制化驗配方案及夜間佩戴指導。

4.4.2功能性眼鏡定制：針對漸進多焦點、變色、防紫外線等特殊需求，須提供試戴及效果確認環(huán)節(jié)。

第五條服務標準

5.1診療環(huán)境

5.1.1甲方診療場所須符合《醫(yī)療機構設置標準》，設有獨立的術前準備區(qū)、手術區(qū)、術后恢復區(qū)及感染控制流程。

5.1.2配鏡區(qū)域應配備防紫外線燈及恒溫恒濕設備，確保鏡片制作環(huán)境的專業(yè)性。

5.2醫(yī)師資質

5.2.1執(zhí)行手術的醫(yī)師須持有《醫(yī)師資格證書》及《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并具備相關眼科手術的從業(yè)經(jīng)驗（建議標注具體年數(shù)）。

5.2.2乙方有權要求查閱醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資質及手術案例備案記錄。

5.3風險告知

5.3.1甲方須在服務前以書面形式向乙方說明手術可能存在的并發(fā)癥（如干眼癥、眩光、感染等），并簽署《眼科手術知情同意書》。

5.3.2配鏡手術存在視力回退或不適的可能性，甲方應提供術后調適方案及應急聯(lián)系方式。

第三章權利與義務

第六條甲方的權利與義務

6.1權利

6.1.1有權要求乙方提供真實、完整的健康信息及既往病史，以評估手術風險。

6.1.2對不符合手術適應癥的乙方，有權拒絕提供服務并說明理由。

6.2義務

6.2.1須保證所提供的服務符合國家醫(yī)療質量標準，不得使用過期或未經(jīng)認證的醫(yī)療器械。

6.2.2依法保護乙方隱私，未經(jīng)乙方同意不得泄露其視力數(shù)據(jù)及診療記錄。

6.2.3術后三十日內如發(fā)生嚴重并發(fā)癥，須啟動應急綠色通道，優(yōu)先安排復查或補救措施。

第七條乙方的權利與義務

7.1權利

7.1.1有權要求甲方提供規(guī)范化服務，包括術前詳細評估、術中安全保障及術后跟蹤服務。

7.1.2對服務過程中的不合理收費或強制消費，有權提出異議并要求解釋。

7.2義務

7.2.1應如實告知甲方自身健康狀況及過敏史，配合完成必要的檢查項目。

7.2.2遵守甲方制定的診療流程，如需更改手術方案，須經(jīng)主刀醫(yī)師書面同意。

7.2.3按約定支付服務費用，逾期未支付的，甲方有權暫停后續(xù)服務直至款項結清。

第四章費用與結算

第八條收費標準

8.1手術費用

8.1.1激光手術費用包含術前檢查、手術操作、術后藥物及三次復查，具體金額以甲方公示價為準，并明確區(qū)分不同術式（如SMILE、LASIK等）的定價差異。

8.1.2ICL植入術須單獨列出晶體成本及手術費，并附贈五年內一次免費驗光服務。

8.2配鏡費用

8.2.1醫(yī)學驗光費不得低于市場指導價，配鏡手術所用的鏡片品牌、材質須明確標注。

8.2.2額外服務（如加急制作、特殊膜層處理）應單獨收費，并在合同附件中列明明細。

第九條結算方式

9.1一次性支付

9.1.1乙方可在服務前支付全部費用的50%作為定金，余款于手術/配鏡完成當日結清。

9.2分期支付

9.2.1對于ICL等高價值手術，經(jīng)乙方書面申請，可協(xié)商分期付款方案，但首期支付比例不低于30%。

9.3爭議處理

9.3.1如因服務范圍變更引發(fā)的費用爭議，雙方應協(xié)商調整合同條款，并簽署補充協(xié)議。

第五章違約責任

第十條甲方違約責任

10.1服務質量違約

10.1.1若因甲方設備故障或操作不當導致乙方視力損害，須承擔醫(yī)療費、誤工費等全部損失，并賠償精神損害撫慰金。

10.1.2術后出現(xiàn)非乙方原因造成的嚴重并發(fā)癥（如感染），甲方須免費修復或提供替代方案，且不得收取額外檢查費。

10.2保密義務違約

10.2.1未經(jīng)乙方授權擅自公開其視力數(shù)據(jù)，應向乙方支付合同總價50%的違約金。

10.3付款延遲

10.3.1甲方因自身原因延遲提供服務，每逾期一日須向乙方支付合同總價的萬分之五作為滯納金。

第十一條乙方違約責任

11.1支付違約

11.1.1乙方未按約定支付費用的，甲方有權解除合同，并要求乙方支付已完成服務的70%作為補償。

11.2不配合診療

11.2.1乙方拒絕執(zhí)行必要檢查或違反術后護理規(guī)定導致病情惡化，甲方不承擔超出合理范圍的醫(yī)療責任。

第六章爭議解決

第十二條爭議處理原則

12.1雙方應優(yōu)先通過協(xié)商解決爭議，協(xié)商不成的，可選擇以下第____種方式：

12.1.1提交____市____區(qū)人民法院訴訟解決。

12.1.2提交中國國際經(jīng)濟貿易仲裁委員會，按照申請仲裁時該會現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進行仲裁。

第十三條證據(jù)保全

13.1任何一方認為對方存在違約行為，可申請公證處對診療記錄、費用清單等關鍵證據(jù)進行保全。

第七章合同解除與終止

第十四條合同解除條件

14.1經(jīng)雙方協(xié)商一致，可書面解除本合同。

14.2出現(xiàn)以下情形，守約方有權解除合同：

14.2.1甲方服務存在重大安全隱患或被衛(wèi)生部門查實違規(guī)操作。

14.2.2乙方確診不適合進行合同約定服務，且甲方未提前告知。

第十五條合同終止

15.1本合同在最后一項服務完成后自動終止，但乙方享有至少三年的術后并發(fā)癥保險權益。

15.2合同終止后，雙方仍需履行保密義務及費用結算義務。

第八章其他

第十六條合同附件

16.1附件一：《眼科手術知情同意書》

16.2附件二：《術后復查計劃表》

16.3附件三：《收費項目明細表》

第十七條通知方式

17.1雙方確認的聯(lián)系方式為：

甲方：地址____，電話____，電子郵箱____

乙方：地址____，電話____，電子郵箱____

17.2任何書面通知均需通過掛號信或公證送達，送達地址為上述聯(lián)系方式。

第十八條法律適用

本合同適用中華人民共和國法律解釋，任何爭議均以中國法律為裁判依據(jù)。

第十九條不可抗力

因地震、疫情等不可抗力導致合同無法履行，雙方互不承擔違約責任，但應及時通知對方并采取措施減少損失。

（以下無正文）

一、高風險手術患者術前評估場景

應用場景說明：此類場景常見于ICL晶體植入術或復雜屈光不正矯正手術，患者通常存在角膜形態(tài)異常、高階像差或合并其他眼病等特殊情況。此時合同需特別強調術前多學科會診（MDT）制度及風險分層管理。

特殊條款說明：

1.應在第四章"費用與結算"中增加8.3條"特殊病例定價機制"

-明確"復雜病例系數(shù)"為1.2-1.5，需經(jīng)雙方簽字確認

-增加附件三《特殊病例評估表》（需包含角膜地形圖定量分析、波前像差檢查等參數(shù)）

2.在第五章"違約責任"中補充10.1.2條款

-增加"經(jīng)權威眼科機構鑒定為不可歸責于甲方的并發(fā)癥，甲方可減免30%責任金"

3.應在第六章"爭議解決"中修改12.1.1條款

-將"____市____區(qū)人民法院"具體化為"具有眼科?？茖徟匈Y質的法院"

注意事項：

-術前需完成角膜膠原組織學檢測（OCT成像）

-必須使用ISO14782:2013標準下的生物測量設備

-建議增加"經(jīng)第三方機構認證的術前評估報告"作為合同附件

二、多科室聯(lián)合診療場景

應用場景說明：常見于干眼癥合并白內障或青光眼的患者，需要眼科、眼表、屈光等多科室協(xié)作診療。此時合同需明確各科室的診療邊界及轉診機制。

特殊條款說明：

1.在第二章"服務內容與標準"中修改4.1條款

-增加4.1.4"多學科會診制度"，明確"由主診醫(yī)師牽頭組建診療小組，每月至少召開兩次病例討論會"

2.應在第七條"乙方的權利與義務"中增加7.2.3條款

-明確"乙方有權要求查閱各科室的診療方案及會診記錄"

3.在第十八條"法律適用"后增加補充條款

-"涉及多學科診療產生的糾紛，優(yōu)先適用牽頭科室所在醫(yī)院的診療規(guī)范"

注意事項：

-必須使用國際干眼工作組的DS淚膜破裂時間分類標準

-建議增加"多學科診療聯(lián)席會議紀要"作為附件

-注意區(qū)分"診療建議"與"治療方案"的法律效力差異

三、青少年近視防控服務場景

應用場景說明：適用于18歲以下近視防控服務，需特別關注《未成年人保護法》中的監(jiān)護權行使規(guī)則及醫(yī)療損害責任限制。

特殊條款說明：

1.應在第六條"甲方的權利與義務"中增加6.2.4條款

-明確"對未成年人實施手術需提供監(jiān)護人的書面同意書及身份證明"

2.在第十四條"合同解除條件"中增加14.2.3條款

-增加"因監(jiān)護人擅自變更診療方案導致的醫(yī)療糾紛，甲方不承擔責任"

3.應在附件一《眼科手術知情同意書》中增加青少年專用版本

注意事項：

-必須使用ISO13666:2018標準下的青少年用眼篩查方案

-建議增加"視力變化追蹤表"作為附件

-注意區(qū)分"近視加深"與"真性近視"的醫(yī)學概念差異

四、高端定制化服務場景

應用場景說明：常見于高收入人群的個性化手術方案設計，如波前像差引導的激光手術或定制化ICL晶體。此時合同需特別強調個性化設計的法律效力。

特殊條款說明：

1.在第二章"服務內容與標準"中修改4.2.2條款

-增加4.2.2.1"個性化手術方案必須經(jīng)主刀醫(yī)師簽名確認，并附電子版設計參數(shù)"

2.應在第九條"結算方式"中增加9.3.1條款

-明確"因個性化設計產生的額外費用需經(jīng)雙方書面確認"

3.應在附件二《術后復查計劃表》中增加"個性化參數(shù)復核欄"

注意事項：

-必須使用ABCD波前像差分析系統(tǒng)

-建議增加"手術設計參數(shù)公證書"作為附件

-注意區(qū)分"視覺質量提升"與"視覺功能改善"的法律表述差異

五、醫(yī)療旅游配套服務場景

應用場景說明：常見于外籍患者通過第三方平臺尋求眼科服務，需特別注意《醫(yī)療旅游服務管理辦法》中的醫(yī)療資質互認問題。

特殊條款說明：

1.應在第七條"乙方的權利與義務"中增加7.2.4條款

-明確"外籍患者需提供護照及當?shù)蒯t(yī)療保險對接證明"

2.在第十六條"合同附件"中增加16.4《醫(yī)療資質互認證明》

3.在第十二條"爭議解決"中增加12.1.2補充條款

-增加"醫(yī)療糾紛通過雙方國籍所屬國司法機構協(xié)調解決"

注意事項：

-必須使用WHO《國際醫(yī)療旅游服務標準》

-建議增加"語言翻譯服務協(xié)議"作為附件

-注意區(qū)分"醫(yī)療服務合同"與"醫(yī)療服務外包合同"的法律效力差異

附件一：《眼科手術知情同意書》

1.標準版（適用于18歲以上）

2.青少年專用版（需包含監(jiān)護權行使條款）

3.外籍患者版（需包含醫(yī)療風險雙重告知條款）

附件二：《術后復查計劃表》

1.基礎復查項目清單（含標準頻率）

2.個性化參數(shù)復核欄（用于記錄特殊設計參數(shù)）

3.干眼癥專項復查表（含淚膜破裂時間分級記錄）

附件三：《收費項目明細表》

1.標準收費項目表（含ICD-10編碼對應）

2.特殊病例系數(shù)說明（含角膜膠原組織學檢測等參數(shù)）

3.醫(yī)療旅游配套服務收費標準

附件四：《多學科診療聯(lián)席會議紀要》

1.會議簽到表（含各科室醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編號）

2.病例討論記錄表（含不同專業(yè)意見匯總）

3.診療方案分歧處理機制說明

附件五：《視力變化追蹤表》

1.國際標準視力表（含遠/近視力記錄欄）

2.眼軸長度變化曲線圖

3.屈光度數(shù)變化對比表

附件六：《醫(yī)療資質互認證明》

1.甲方醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證復印件

2.外籍醫(yī)師執(zhí)業(yè)許可文件

3.第三方醫(yī)療旅游平臺資質認證

附件七：《語言翻譯服務協(xié)議》

1.翻譯機構資質認證文件

2.翻譯標準對照表（含醫(yī)學專業(yè)術語翻譯規(guī)范）

3.翻譯質量保證條款

附件八：《術后并發(fā)癥保險權益證明》

1.保險公司合作協(xié)議

2.保險覆蓋范圍清單（含干眼癥加重等情形）

3.緊急救援服務聯(lián)系方式

多方為主導時的，附件條款及說明

第二十條甲方為主導時的特殊條款

第二十一條主導權行使范圍

第二十一條.1甲方在診療方案制定過程中享有主導權，但需保障乙方的知情權和選擇權。

第二十一條.2對于涉及重大利益調整或技術路線變更的事項，甲方應啟動聽證程序，通過書面通知、專家論證會等形式征求乙方意見。

第二十一條.3甲方主導權的行使不得違反《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》中關于患者自主決定權的強制性規(guī)定。

第二十二條決策監(jiān)督機制

第二十二條.1乙方有權對甲方的診療決策進行監(jiān)督，包括但不限于查閱手術記錄、參與術前討論會。

第二十二條.2甲方須建立獨立的決策監(jiān)督委員會，由至少三名非直接參與診療的醫(yī)師組成，負責處理乙方提出的決策異議。

第二十二條.3決策監(jiān)督委員會的決議具有最終解釋權，但需在合同簽署前向乙方充分披露其構成規(guī)則。

第二十三條利益沖突防范

第二十三條.1甲方應披露所有可能影響診療決策的商業(yè)利益關系，包括但不限于藥品供應商、設備制造商的贊助或傭金。

第二十三條.2甲方主導推薦的高價診療項目，須同時提供價格相當且效果相當?shù)姆巧虡I(yè)推廣項目供乙方選擇。

第二十三條.3任何形式的利益交換均需記錄在案，并由雙方代表簽字確認，存入醫(yī)療文書檔案。

第二十四條主導權濫用救濟

第二十十四條.1乙方發(fā)現(xiàn)甲方存在以下情形之一的，可立即終止合同并要求賠償：

(1)以不正當手段誘導乙方接受非必要診療項目

(2)阻礙乙方獲取真實診療信息

(3)違反合同約定擅自變更診療方案

第二十十四條.2甲方主導權濫用導致的醫(yī)療損害，賠償標準按《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》中關于懲罰性賠償?shù)囊?guī)定執(zhí)行。

第二十五條合同解釋順序

第二十五條.1甲方主導權條款與患者自主選擇條款沖突時，以患者自主選擇條款為準。

第二十五條.2甲方提供的標準化診療方案與個性化診療方案沖突時，以個性化診療方案為準。

第二十六條配套條款修訂

第二十六條.1附件三《收費項目明細表》應增加"主導權行使成本說明"章節(jié)，明確因甲方主導決策產生的額外費用分攤規(guī)則。

第二十六條.2附件二《術后復查計劃表》應增加"決策監(jiān)督記錄欄"，供乙方記錄決策異議及處理結果。

第二十七條說明

本條款適用于甲方為大型連鎖眼科機構或公立醫(yī)院主導的診療服務，旨在平衡醫(yī)療專業(yè)性與患者權利保護。條款中"重大利益調整"的標準由醫(yī)療機構所在地的衛(wèi)生健康委員會制定，但不得低于以下最低標準：

(1)診療費用增加超過30%

(2)治療周期延長超過20%

(3)需要使用非醫(yī)保目錄醫(yī)療器械

第二十八條乙方為主導時的特殊條款

第二十九條主導權行使范圍

第二十十九條.1乙方在診療方案選擇過程中享有主導權，但需尊重甲方的專業(yè)建議。

第二十十九條.2對于涉及自身健康權益的重大決策，乙方有權要求甲方提供至少兩種備選方案及風險分析報告。

第二十十九條.3乙方主導權的行使不得違反《人體器官移植條例》中關于生命倫理的強制性規(guī)定。

第三十條風險告知義務

第三十條.1甲方須以書面形式向乙方充分告知乙方主導選擇可能存在的醫(yī)療風險，包括但不限于手術并發(fā)癥、費用超支等。

第三十條.2甲方應提供風險告知的標準化模板，并由乙方簽字確認。

第三十條.3乙方主導選擇導致的醫(yī)療糾紛，甲方不承擔超出合同約定范圍的賠償責任。

第三十一條決策變更機制

第三十一條.1乙方變更診療方案時，須提供第三方醫(yī)學意見書作為參考依據(jù)。

第三十一條.2甲方發(fā)現(xiàn)乙方選擇的診療方案存在重大風險時，有權啟動醫(yī)療安全預警程序，暫停服務直至雙方達成一致意見。

第三十一條.3決策變更產生的額外費用由乙方承擔，但甲方須減免因變更導致的利益損失。

第三十二條主導權行使成本

第三十二條.1乙方主導選擇產生的額外咨詢費、評估費等，需在合同中明確列明。

第三十二條.2甲方不得以乙方行使主導權為由增加不合理收費，但可收取與額外服務直接相關的成本費。

第三十二條.3主導權行使成本的計算標準需經(jīng)物價部門備案，并接受社會監(jiān)督。

第三十三條合同解釋順序

第三十三條.1乙方主導權條款與醫(yī)療倫理條款沖突時，以醫(yī)療倫理條款為準。

第三十三條.2乙方選擇的非標準診療方案與醫(yī)療規(guī)范沖突時，以醫(yī)療規(guī)范為準。

第三十四條配套條款修訂

第三十四條.1附件一《眼科手術知情同意書》應增加"主導選擇聲明"章節(jié)，供乙方確認已充分了解選擇風險。

第三十四條.2附件三《收費項目明細表》應增加"主導權行使成本清單"欄目，詳細列明各項費用構成。

第三十五條說明

本條款適用于乙方為特殊需求患者（如職業(yè)運動員、演藝人員等）主導的診療服務，旨在保障患者特殊需求的同時控制醫(yī)療風險。條款中"重大風險"的標準由醫(yī)療機構所在地的衛(wèi)生健康委員會制定，但不得低于以下最低標準：

(1)手術成功率低于行業(yè)平均水平

(2)術后恢復期延長超過標準時間50%

(3)需要植入人工醫(yī)療器械

第三十六條第三方中介時的特殊條款

第三十七條中介權責界定

第三十七條.1第三方中介機構（以下簡稱"丙方"）不得干預甲乙雙方的診療決策，其職責限于服務撮合與流程管理。

第三十七條.2丙方須向甲方提供資質證明文件，包括但不限于營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療相關行業(yè)資質認證等。

第三十七條.3丙方不得以傭金比例等利益因素影響甲方的診療方案選擇。

第三十八條利益沖突披露

第三十八條.1丙方須向甲乙雙方披露所有可能影響診療服務的利益關系，包括但不限于：

(1)來自醫(yī)療器械供應商的贊助

(2)與其他醫(yī)療機構的合作分成

(3)業(yè)績考核激勵方案

第三十八條