PAGE衛(wèi)生院巡查制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)衛(wèi)生院持續(xù)健康發(fā)展，特制定本巡查制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院各科室、各崗位工作人員。（三）巡查原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)政策要求，確保巡查工作合法合規(guī)。2.全面覆蓋原則：對(duì)衛(wèi)生院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、財(cái)務(wù)、后勤等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面巡查，不留死角。3.問(wèn)題導(dǎo)向原則：以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，注重巡查結(jié)果的分析和運(yùn)用，持續(xù)改進(jìn)工作。4.客觀公正原則：巡查人員應(yīng)秉持客觀公正的態(tài)度，如實(shí)記錄巡查情況，不偏袒、不隱瞞。二、巡查組織與人員（一）巡查領(lǐng)導(dǎo)小組成立衛(wèi)生院巡查領(lǐng)導(dǎo)小組，由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員。巡查領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)衛(wèi)生院巡查工作，審定巡查計(jì)劃、巡查報(bào)告及整改措施，研究解決巡查工作中的重大問(wèn)題。（二）巡查小組根據(jù)工作需要，組建若干巡查小組，成員包括醫(yī)療、護(hù)理、管理等方面的專家及職能科室工作人員。巡查小組實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織實(shí)施巡查工作，制定巡查方案，明確巡查人員分工，確保巡查工作順利進(jìn)行。（三）巡查人員職責(zé)1.巡查領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)巡查工作，制定巡查工作方針和政策。審議巡查計(jì)劃、巡查報(bào)告和整改措施，做出決策和部署。協(xié)調(diào)解決巡查工作中的重大問(wèn)題，保障巡查工作順利開展。2.巡查小組組長(zhǎng)職責(zé)負(fù)責(zé)巡查小組的全面工作，制定巡查方案，組織實(shí)施巡查任務(wù)。合理安排巡查人員分工，明確巡查重點(diǎn)和方法，確保巡查工作有序進(jìn)行。組織巡查人員培訓(xùn)，提高巡查人員業(yè)務(wù)水平和工作能力。匯總巡查情況，撰寫巡查報(bào)告，提出整改建議。跟蹤整改落實(shí)情況，及時(shí)向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。3.巡查人員職責(zé)認(rèn)真學(xué)習(xí)巡查相關(guān)文件和標(biāo)準(zhǔn)，熟悉巡查內(nèi)容和方法。按照巡查方案要求，對(duì)衛(wèi)生院各部門進(jìn)行細(xì)致巡查，如實(shí)記錄巡查情況。及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，深入分析原因，提出切實(shí)可行的整改建議。協(xié)助被巡查部門制定整改措施，跟蹤整改落實(shí)情況，確保整改工作取得實(shí)效。三、巡查內(nèi)容（一）醫(yī)療質(zhì)量1.醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：檢查首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、分級(jí)護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度等的落實(shí)情況。2.診療規(guī)范執(zhí)行情況：檢查醫(yī)務(wù)人員是否嚴(yán)格按照診療指南、臨床路徑等規(guī)范開展診療活動(dòng)，有無(wú)過(guò)度醫(yī)療、不合理檢查、不合理用藥等問(wèn)題。3.醫(yī)療安全管理：查看醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)情況，如醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療投訴管理、醫(yī)療事故報(bào)告與處理等；檢查醫(yī)院感染防控工作，包括消毒隔離、無(wú)菌操作、醫(yī)療廢物管理等。4.病歷質(zhì)量：檢查病歷書寫的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、規(guī)范性，重點(diǎn)查看病歷首頁(yè)、病程記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。（二）護(hù)理工作1.護(hù)理管理制度執(zhí)行：檢查分級(jí)護(hù)理制度、護(hù)理交接班制度、護(hù)理查對(duì)制度、護(hù)理安全管理制度等的執(zhí)行情況。2.護(hù)理質(zhì)量：評(píng)估基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量，查看患者生活護(hù)理落實(shí)情況，?？谱o(hù)理操作規(guī)范程度，護(hù)理文書書寫質(zhì)量等。3.護(hù)理安全：檢查護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如患者跌倒、墜床、壓瘡等不良事件的預(yù)防與處理，護(hù)理人員應(yīng)急處置能力等。（三）醫(yī)技工作1.檢驗(yàn)檢查質(zhì)量：檢查檢驗(yàn)、檢查報(bào)告的準(zhǔn)確性、及時(shí)性，室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)工作開展情況，儀器設(shè)備的維護(hù)與校準(zhǔn)等。2.危急值報(bào)告：查看危急值報(bào)告流程是否規(guī)范，報(bào)告記錄是否完整，相關(guān)人員對(duì)危急值的處置是否及時(shí)有效。3.輸血管理：檢查輸血科的人員資質(zhì)、輸血流程、用血管理等是否符合規(guī)范。（四）藥劑工作1.藥品管理：檢查藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定，有無(wú)藥品過(guò)期、變質(zhì)、積壓等問(wèn)題。2.處方點(diǎn)評(píng)：查看處方書寫規(guī)范情況，有無(wú)不合理用藥現(xiàn)象，開展處方點(diǎn)評(píng)工作并對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行分析整改。3.藥劑人員資質(zhì)：檢查藥劑人員是否具備相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)證書。（五）財(cái)務(wù)管理1.財(cái)務(wù)制度執(zhí)行：檢查財(cái)務(wù)管理制度、財(cái)務(wù)審批制度、財(cái)務(wù)核算制度等的執(zhí)行情況，有無(wú)違規(guī)收費(fèi)、私設(shè)小金庫(kù)等問(wèn)題。2.預(yù)算管理：查看預(yù)算編制的科學(xué)性、合理性，預(yù)算執(zhí)行情況及預(yù)算調(diào)整的規(guī)范性。3.資產(chǎn)管理：檢查固定資產(chǎn)、流動(dòng)資產(chǎn)的管理情況，資產(chǎn)清查、盤點(diǎn)、處置等工作是否規(guī)范。（六）后勤管理1.設(shè)施設(shè)備管理：檢查衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)、更新情況，確保設(shè)施設(shè)備正常運(yùn)行，滿足醫(yī)療工作需要。2.物資管理：查看物資采購(gòu)、供應(yīng)、庫(kù)存管理情況，物資的質(zhì)量、數(shù)量是否符合要求，有無(wú)浪費(fèi)現(xiàn)象。3.環(huán)境衛(wèi)生與安全：檢查衛(wèi)生院環(huán)境衛(wèi)生狀況，包括醫(yī)療區(qū)域、辦公區(qū)域、生活區(qū)域等；查看消防安全、水電安全、食品安全等管理制度的落實(shí)情況。四、巡查方式與頻率（一）巡查方式1.定期巡查：每[X]月組織一次全面巡查。2.不定期巡查：根據(jù)工作需要，隨時(shí)開展專項(xiàng)巡查或重點(diǎn)部門巡查。3.日常檢查：各職能科室結(jié)合日常工作，對(duì)本科室及相關(guān)業(yè)務(wù)進(jìn)行常態(tài)化檢查。4.問(wèn)卷調(diào)查：通過(guò)發(fā)放問(wèn)卷的方式，廣泛征求患者、家屬及職工對(duì)衛(wèi)生院工作的意見和建議。5.數(shù)據(jù)分析：利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找潛在問(wèn)題。（二）巡查頻率1.巡查領(lǐng)導(dǎo)小組每季度至少召開一次會(huì)議，研究部署巡查工作，聽取巡查情況匯報(bào)，解決巡查工作中的重大問(wèn)題。2.巡查小組每月開展一次巡查工作，每次巡查時(shí)間根據(jù)實(shí)際情況確定，一般不少于[X]個(gè)工作日。3.各職能科室每周至少進(jìn)行一次自查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，并將整改情況報(bào)分管領(lǐng)導(dǎo)。五、巡查程序（一）準(zhǔn)備階段1.制定巡查方案：巡查小組根據(jù)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組的要求，結(jié)合衛(wèi)生院實(shí)際情況，制定詳細(xì)的巡查方案，明確巡查目的、范圍、內(nèi)容、方法、時(shí)間安排及人員分工等。2.收集資料：巡查人員提前收集被巡查部門的相關(guān)文件、制度、記錄、報(bào)表等資料，為巡查工作做好準(zhǔn)備。3.培訓(xùn)人員：對(duì)巡查人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉巡查內(nèi)容、方法和標(biāo)準(zhǔn)，掌握巡查技巧，確保巡查工作質(zhì)量。（二）實(shí)施階段1.首次會(huì)議：巡查小組進(jìn)駐被巡查部門后，召開首次會(huì)議，介紹巡查目的、范圍、程序和要求，聽取被巡查部門負(fù)責(zé)人的工作匯報(bào)。2.現(xiàn)場(chǎng)檢查：巡查人員按照巡查方案，通過(guò)查閱資料、實(shí)地查看、人員訪談、問(wèn)卷調(diào)查等方式，對(duì)被巡查部門進(jìn)行全面檢查，詳細(xì)記錄巡查情況。3.溝通交流：巡查過(guò)程中，巡查人員與被巡查部門工作人員保持密切溝通，及時(shí)反饋發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，聽取意見和建議，共同分析問(wèn)題原因。4.形成記錄：巡查人員對(duì)巡查情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、問(wèn)題所在位置、涉及人員、相關(guān)證據(jù)等，確保記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（三）報(bào)告階段1.撰寫巡查報(bào)告：巡查結(jié)束后，巡查小組組長(zhǎng)組織巡查人員對(duì)巡查情況進(jìn)行匯總分析，撰寫巡查報(bào)告。巡查報(bào)告應(yīng)包括巡查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、原因分析、整改建議等內(nèi)容。2.征求意見：巡查報(bào)告初稿形成后，征求被巡查部門的意見，被巡查部門應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)反饋意見，巡查小組對(duì)反饋意見進(jìn)行認(rèn)真研究，合理采納。3.審核報(bào)告：巡查報(bào)告經(jīng)巡查小組組長(zhǎng)審核后，報(bào)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組審定。巡查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)巡查報(bào)告進(jìn)行全面審查，提出修改意見，巡查小組根據(jù)意見進(jìn)行修改完善。（四）反饋階段1.反饋會(huì)議：巡查領(lǐng)導(dǎo)小組組織召開巡查反饋會(huì)議，向被巡查部門反饋巡查情況。會(huì)議由巡查領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)主持，巡查小組組長(zhǎng)匯報(bào)巡查報(bào)告內(nèi)容，被巡查部門負(fù)責(zé)人表態(tài)發(fā)言。2.下達(dá)整改通知：巡查領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)巡查情況，向被巡查部門下達(dá)整改通知書，明確整改內(nèi)容、整改期限和整改要求。（五）整改階段1.制定整改方案：被巡查部門收到整改通知書后，應(yīng)立即組織召開專題會(huì)議，分析問(wèn)題原因，制定切實(shí)可行的整改方案。整改方案應(yīng)明確整改目標(biāo)、整改措施、責(zé)任分工和整改期限，并報(bào)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組備案。2.組織整改實(shí)施：被巡查部門按照整改方案認(rèn)真組織整改工作，明確整改責(zé)任人，確保整改措施落實(shí)到位。整改過(guò)程中，要定期向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)整改進(jìn)展情況。3.跟蹤檢查：巡查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)被巡查部門的整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，可采取定期檢查、不定期抽查等方式，及時(shí)掌握整改工作動(dòng)態(tài)。對(duì)整改不力的部門，要進(jìn)行督促指導(dǎo)，必要時(shí)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)。（六）復(fù)查階段1.申請(qǐng)復(fù)查：被巡查部門完成整改任務(wù)后，應(yīng)向巡查領(lǐng)導(dǎo)小組提交復(fù)查申請(qǐng)，申請(qǐng)內(nèi)容包括整改情況報(bào)告、整改佐證材料等。2.組織復(fù)查：巡查領(lǐng)導(dǎo)小組收到復(fù)查申請(qǐng)后，組織巡查小組對(duì)被巡查部門進(jìn)行復(fù)查。復(fù)查方式與巡查方式相同，重點(diǎn)檢查整改措施的落實(shí)情況和整改效果。3.形成復(fù)查報(bào)告：復(fù)查結(jié)束后，巡查小組撰寫復(fù)查報(bào)告，報(bào)巡查領(lǐng)導(dǎo)小組審定。復(fù)查報(bào)告應(yīng)包括復(fù)查基本情況、整改落實(shí)情況、復(fù)查結(jié)論等內(nèi)容。4.公布復(fù)查結(jié)果：巡查領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)復(fù)查結(jié)果進(jìn)行審定后，向全院公布復(fù)查結(jié)果。對(duì)整改到位、成效顯著的部門進(jìn)行表?yè)P(yáng)；對(duì)整改不力、未達(dá)到整改要求的部門，責(zé)令繼續(xù)整改，并視情節(jié)輕重追究相關(guān)人員責(zé)任。六、結(jié)果運(yùn)用（一）與績(jī)效考核掛鉤將巡查結(jié)果納入科室和個(gè)人績(jī)效考核體系，對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行量化評(píng)分，與績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)先評(píng)優(yōu)、職稱晉升等掛鉤。對(duì)工作表現(xiàn)優(yōu)秀、問(wèn)題整改到位的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)問(wèn)題較多、整改不力的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰。（二）促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)