PAGE手衛(wèi)生正確性調(diào)查制度一、總則（一）目的為加強公司手衛(wèi)生管理，規(guī)范手衛(wèi)生正確性調(diào)查工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障員工及患者的健康安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)所有涉及醫(yī)療活動、衛(wèi)生清潔等相關(guān)工作的部門及人員。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、手衛(wèi)生正確性調(diào)查的組織與職責(zé)（一）調(diào)查小組成立手衛(wèi)生正確性調(diào)查小組，成員包括醫(yī)院感染管理部門人員、護理部人員、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人等。調(diào)查小組負(fù)責(zé)制定調(diào)查計劃、組織實施調(diào)查、分析調(diào)查結(jié)果并提出改進措施。（二）職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)制定手衛(wèi)生正確性調(diào)查制度及流程。定期組織調(diào)查小組培訓(xùn)，提高調(diào)查人員的專業(yè)水平。匯總分析調(diào)查數(shù)據(jù)，撰寫調(diào)查報告，向醫(yī)院感染管理委員會匯報。監(jiān)督改進措施的落實情況，跟蹤效果評價。2.護理部協(xié)助醫(yī)院感染管理部門制定手衛(wèi)生培訓(xùn)計劃，組織護理人員進行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)。負(fù)責(zé)對護理人員手衛(wèi)生正確性進行日常監(jiān)督檢查。配合調(diào)查小組開展調(diào)查工作，提供相關(guān)數(shù)據(jù)和信息。3.相關(guān)科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織本科室人員學(xué)習(xí)手衛(wèi)生知識，落實手衛(wèi)生制度。對本科室手衛(wèi)生正確性調(diào)查工作進行自查自糾，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改。配合調(diào)查小組完成本科室的調(diào)查任務(wù)，提供必要的支持和協(xié)助。三、調(diào)查內(nèi)容與方法（一）調(diào)查內(nèi)容1.洗手與衛(wèi)生手消毒的時機是否正確。2.洗手方法是否規(guī)范，包括七步洗手法的執(zhí)行情況。3.衛(wèi)生手消毒方法是否正確，消毒劑的選擇及使用濃度是否合適。4.手衛(wèi)生設(shè)施的配備及使用情況，如洗手池、水龍頭、洗手液、干手用品等。5.手衛(wèi)生依從性，即實際執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)與應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)的比例。（二）調(diào)查方法1.直接觀察法調(diào)查人員在現(xiàn)場直接觀察工作人員進行手衛(wèi)生操作的過程，記錄洗手與衛(wèi)生手消毒的時機、方法、手衛(wèi)生設(shè)施的使用情況等。2.問卷調(diào)查法設(shè)計手衛(wèi)生正確性調(diào)查問卷，向工作人員發(fā)放問卷，了解其對手衛(wèi)生知識的掌握程度、手衛(wèi)生依從性等情況。3.抽樣檢測法對工作人員的手進行抽樣檢測，檢測手部細(xì)菌菌落總數(shù)，評估手衛(wèi)生效果。四、調(diào)查頻率與時間安排（一）調(diào)查頻率1.醫(yī)院感染管理部門每年至少組織一次全面的手衛(wèi)生正確性調(diào)查。2.護理部每月對護理人員手衛(wèi)生正確性進行一次專項檢查。3.相關(guān)科室每周對本科室人員手衛(wèi)生情況進行自查。（二）時間安排1.年度調(diào)查一般安排在每年的[具體月份]進行，調(diào)查時間為[X]周。2.月度專項檢查時間由護理部自行安排，每次檢查時間為[X]天。3.科室自查時間由各科室根據(jù)實際情況自行確定，每周[具體日期]進行。五、調(diào)查結(jié)果的記錄與分析（一）記錄要求調(diào)查人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄調(diào)查結(jié)果，記錄內(nèi)容包括調(diào)查時間、地點、調(diào)查對象、調(diào)查方法、調(diào)查結(jié)果等。記錄表格應(yīng)設(shè)計規(guī)范，便于數(shù)據(jù)整理和分析。（二）數(shù)據(jù)分析1.醫(yī)院感染管理部門對調(diào)查數(shù)據(jù)進行匯總分析，計算手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、衛(wèi)生手消毒方法正確率等指標(biāo)。2.分析不同科室、不同崗位、不同時間段手衛(wèi)生正確性的差異，找出存在的問題和影響因素。3.對比不同年度手衛(wèi)生正確性調(diào)查結(jié)果，評估手衛(wèi)生工作的改進效果。六、改進措施與效果評價（一）改進措施1.根據(jù)調(diào)查結(jié)果，針對存在的問題制定具體的改進措施，明確責(zé)任部門和責(zé)任人。2.改進措施應(yīng)包括加強手衛(wèi)生知識培訓(xùn)、完善手衛(wèi)生設(shè)施配備、優(yōu)化工作流程、加強監(jiān)督考核等方面。3.醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)跟蹤改進措施的落實情況，定期對改進效果進行評估。（二）效果評價1.定期對改進措施的效果進行評價，評價指標(biāo)包括手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、衛(wèi)生手消毒方法正確率、手部細(xì)菌菌落總數(shù)等。2.通過對比改進前后的調(diào)查數(shù)據(jù)，評估改進措施的有效性。如效果不明顯，應(yīng)及時調(diào)整改進措施，重新組織實施。3.效果評價結(jié)果應(yīng)形成報告，向醫(yī)院感染管理委員會匯報，并在公司內(nèi)進行通報。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門和護理部應(yīng)根據(jù)手衛(wèi)生正確性調(diào)查結(jié)果和員工手衛(wèi)生知識掌握情況，制定針對性的培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)計劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時間等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.手衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。2.手衛(wèi)生的重要性及醫(yī)院感染防控知識。3.洗手與衛(wèi)生手消毒的正確方法及時機。4.手衛(wèi)生設(shè)施的正確使用方法。5.手衛(wèi)生依從性的培養(yǎng)與提高。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全體工作人員進行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，邀請專家授課，講解手衛(wèi)生相關(guān)知識和技能。2.現(xiàn)場演示：在工作現(xiàn)場由經(jīng)驗豐富的工作人員對手衛(wèi)生操作進行演示，指導(dǎo)其他人員正確操作。3.視頻培訓(xùn)：制作手衛(wèi)生培訓(xùn)視頻，通過內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)、電子顯示屏等方式播放，方便工作人員隨時學(xué)習(xí)。4.案例分析：選取手衛(wèi)生不正確導(dǎo)致醫(yī)院感染的案例進行分析，提高工作人員對手衛(wèi)生重要性的認(rèn)識。（四）培訓(xùn)考核1.培訓(xùn)結(jié)束后，應(yīng)對工作人員進行考核，考核方式包括理論考試、實際操作考核等。2.考核成績應(yīng)記錄在個人培訓(xùn)檔案中，對考核不合格的人員應(yīng)進行補考或再次培訓(xùn)，直至合格。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對各科室手衛(wèi)生正確性調(diào)查制度的執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括調(diào)查計劃的落實情況、調(diào)查結(jié)果的分析與反饋、改進措施的執(zhí)行情況等。2.護理部加強對護理人員手衛(wèi)生的日常監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的手衛(wèi)生行為。3.各科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對本科室人員手衛(wèi)生情況進行日常監(jiān)督，確保手衛(wèi)生制度的有效執(zhí)行。（二）考核標(biāo)準(zhǔn)1.制定手衛(wèi)生正確性考核標(biāo)準(zhǔn)，明確考核指標(biāo)和評分方法?？己酥笜?biāo)包括手衛(wèi)生依從性、洗手方法正確率、衛(wèi)生手消毒方法正確率等。2.將手衛(wèi)生正確性納入科室績效考核內(nèi)容，對手衛(wèi)生工作落實到位、效果顯著的科室給予獎勵，對存在問題較多的科室進行扣分和督促整改。（三）考核結(jié)果應(yīng)用1.定期公布手衛(wèi)生正確性考核結(jié)果，對排