肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)監(jiān)測與管理策略演講人01肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)監(jiān)測與管理策略02肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)監(jiān)測的核心目標(biāo)與基本原則03肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)監(jiān)測的關(guān)鍵指標(biāo)與技術(shù)手段04肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)管理的階段性策略05特殊人群肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)管理的考量06肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)管理的質(zhì)量改進與多學(xué)科協(xié)作07總結(jié)與展望目錄01肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)監(jiān)測與管理策略肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)監(jiān)測與管理策略作為一名長期從事胸外科麻醉與圍術(shù)期管理的臨床醫(yī)生，我始終認(rèn)為肺癌手術(shù)的術(shù)中循環(huán)管理是ERAS（加速康復(fù)外科）理念能否落地的“生命線”。肺癌手術(shù)因涉及單肺通氣、縱隔淋巴結(jié)清掃、血管處理等關(guān)鍵步驟，循環(huán)波動風(fēng)險遠(yuǎn)高于普通外科手術(shù)——術(shù)中低血壓可能導(dǎo)致腦、腎等重要器官灌注不足，而高血壓則可能誘發(fā)術(shù)野出血、心肌缺血，直接影響患者術(shù)后恢復(fù)速度與并發(fā)癥發(fā)生率?；诙嗄昱R床實踐，我深感ERAS背景下的循環(huán)監(jiān)測與管理絕非簡單的“血壓、心率監(jiān)測”，而需以“精準(zhǔn)評估、動態(tài)干預(yù)、多模態(tài)協(xié)同”為核心，構(gòu)建覆蓋手術(shù)全程的閉環(huán)管理體系。本文將結(jié)合循證證據(jù)與個人經(jīng)驗，系統(tǒng)闡述肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)監(jiān)測的目標(biāo)、技術(shù)手段及階段性管理策略，為同行提供可參考的臨床思路。02肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)監(jiān)測的核心目標(biāo)與基本原則肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)監(jiān)測的核心目標(biāo)與基本原則（一）核心目標(biāo)：從“維持生命體征平穩(wěn)”到“優(yōu)化器官灌注與康復(fù)”傳統(tǒng)術(shù)中循環(huán)管理多以“維持血壓、心率在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)”為標(biāo)準(zhǔn)，但ERAS理念要求更高：不僅要避免循環(huán)劇烈波動，更需通過精準(zhǔn)監(jiān)測實現(xiàn)“器官灌注優(yōu)化”。具體而言，肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)管理的核心目標(biāo)可歸納為以下四點：1.保障重要器官灌注：術(shù)中平均動脈壓（MAP）需維持≥65mmHg（高血壓患者≥基礎(chǔ)值的75%），確保腦、心、腎等關(guān)鍵器官的氧供需平衡，降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙、急性腎損傷等風(fēng)險。2.減少術(shù)中出血與輸血：通過維持適宜的前負(fù)荷與血管張力，降低術(shù)野滲血；同時避免高血壓誘發(fā)的血管破裂，減少異體血輸注（輸血是術(shù)后感染、吻合口瘺的獨立危險因素）。肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)監(jiān)測的核心目標(biāo)與基本原則3.降低術(shù)后心血管并發(fā)癥：術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定可減輕心肌氧耗，減少術(shù)后心律失常、心肌梗死等事件；尤其對于合并冠心病的肺癌患者，需重點維護“心肌氧供-氧耗平衡”。4.加速術(shù)后康復(fù)進程：避免術(shù)中液體超負(fù)荷（減輕術(shù)后腸麻痹、肺水腫）與低灌注（降低術(shù)后疲勞、傷口愈合延遲），為患者早期下床、經(jīng)口進食奠定基礎(chǔ)。基本原則：個體化、動態(tài)化、多模態(tài)協(xié)同肺癌患者常合并高齡、肺功能不全、冠心病等基礎(chǔ)疾病，術(shù)中循環(huán)管理需遵循三大原則：1.個體化目標(biāo)導(dǎo)向：根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、術(shù)前臟器功能制定循環(huán)目標(biāo)。例如，老年患者（＞65歲）的MAP目標(biāo)可適當(dāng)放寬至≥60mmHg（避免過度升壓導(dǎo)致腦出血），而合并頸動脈狹窄的患者需維持更高的腦灌注壓。2.動態(tài)化監(jiān)測調(diào)整：術(shù)中循環(huán)狀態(tài)隨手術(shù)進程（如麻醉誘導(dǎo)、單肺通氣、血管處理）不斷變化，需通過連續(xù)監(jiān)測數(shù)據(jù)實時調(diào)整管理策略，而非“一成不變”的固定方案。3.多模態(tài)協(xié)同評估：單一監(jiān)測指標(biāo)（如血壓）難以全面反映循環(huán)狀態(tài)，需結(jié)合無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓、心輸出量（CO）、每搏量變異度（SVV）、超聲影像等多模態(tài)數(shù)據(jù)，綜合判斷容量、血管張力、心功能狀態(tài)。03肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)監(jiān)測的關(guān)鍵指標(biāo)與技術(shù)手段基礎(chǔ)循環(huán)監(jiān)測：生命體征的“第一道防線”基礎(chǔ)監(jiān)測是術(shù)中循環(huán)管理的起點，雖簡單但不可或缺，包括：1.無創(chuàng)動脈血壓（NIBP）：常規(guī)每5分鐘測量一次，在循環(huán)不穩(wěn)定（如單肺通氣、大出血操作）時可改為有創(chuàng)動脈血壓（IBP）監(jiān)測。IBP能提供連續(xù)、實時的動脈壓力波形，是指導(dǎo)血管活性藥物調(diào)整的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其適用于預(yù)計術(shù)中出血量＞500ml或合并嚴(yán)重心血管疾病的患者。2.心電圖（ECG）：持續(xù)監(jiān)測ST段變化，及時發(fā)現(xiàn)心肌缺血（如導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV）；同時觀察心律失常（如房顫、室早），尤其在進行肺門血管處理時，迷走神經(jīng)反射可能導(dǎo)致心動過緩甚至心跳驟停。3.脈搏血氧飽和度（SpO?）：反映氧合狀態(tài)，單肺通氣時需維持SpO?≥90%（PEEP5-10cmH2O、通氣頻率12-16次/分），避免低氧血癥引發(fā)肺血管收縮、肺動脈高壓，進而加重右心負(fù)荷。基礎(chǔ)循環(huán)監(jiān)測：生命體征的“第一道防線”4.體溫監(jiān)測：術(shù)中低溫（＜36℃）可導(dǎo)致外周血管收縮、增加心肌氧耗、抑制凝血功能，需通過加溫毯、輸液加溫儀維持核心體溫≥36.5℃。（二）血流動力學(xué)監(jiān)測：從“壓力指標(biāo)”到“容量與心功能”的精準(zhǔn)評估基礎(chǔ)監(jiān)測僅能反映循環(huán)的“表象”，血流動力學(xué)監(jiān)測則深入分析循環(huán)的“本質(zhì)”——容量狀態(tài)、心功能、血管阻力。常用技術(shù)包括：1.中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測：通過頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管測量，反映右心前負(fù)荷與容量狀態(tài)。需注意CVP受血管張力、胸腔內(nèi)壓（如單肺通氣時縱隔移位）影響，需結(jié)合動態(tài)變化趨勢（如快速補液后CVP上升＞3cmH2O提示容量反應(yīng)性差）而非絕對值判斷?；A(chǔ)循環(huán)監(jiān)測：生命體征的“第一道防線”2.每搏量變異度（SVV）與脈壓變異度（PPV）：通過動脈波形自動計算，反映機械通氣患者的前負(fù)荷反應(yīng)性（SVV＞13%或PPV＞12%提示有容量反應(yīng)性，可快速補液）。尤其適用于單肺通氣患者（此時胸腔內(nèi)壓變化更大，SVV/PPV比CVP更能準(zhǔn)確判斷容量）。3.心輸出量（CO）與每搏量（SV）監(jiān)測：-脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）：通過中心靜脈導(dǎo)管與動脈導(dǎo)管測量CO、全心舒張末期容積（GEDI）、血管外肺水（EVLWI），既可評估容量狀態(tài)（GEDI620-800ml/m2為理想前負(fù)荷），又能監(jiān)測肺水腫風(fēng)險（EVLWI＞7ml/kg提示肺水腫）。-經(jīng)肺熱稀釋法（如FloTrac）：僅需動脈導(dǎo)管即可測量CO、SVV、系統(tǒng)血管阻力（SVR），操作簡便，適用于常規(guī)肺癌手術(shù)?；A(chǔ)循環(huán)監(jiān)測：生命體征的“第一道防線”4.經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）：被譽為“流動的聽診器”，可實時評估心室收縮/舒張功能（如射血分?jǐn)?shù)EF值）、瓣膜功能、容量狀態(tài)（下腔靜脈直徑、左室舒張末期容積），尤其適用于合并心功能不全、術(shù)中突發(fā)循環(huán)驟停的患者。例如，在處理肺動脈時，TEE可及時發(fā)現(xiàn)右心室擴大、三尖瓣反流，提示肺動脈高壓加重，指導(dǎo)調(diào)整通氣策略（如增加吸入氧濃度FiO?）或血管活性藥物（如應(yīng)用米力農(nóng)降低肺動脈壓）。（三）麻醉深度與肌松監(jiān)測：避免“麻醉過深/過淺”引發(fā)的循環(huán)波動麻醉深度與肌松程度直接影響循環(huán)穩(wěn)定性，是ERAS術(shù)中監(jiān)測的重要環(huán)節(jié)：1.麻醉深度監(jiān)測：采用腦電雙頻指數(shù)（BIS40-60）或熵指數(shù)（Entropy40-60），避免麻醉過深（抑制心血管系統(tǒng)，導(dǎo)致低血壓）或過淺（交感興奮，導(dǎo)致高血壓、心動過速）。尤其在老年患者中，麻醉藥代謝減慢，需根據(jù)BIS值及時調(diào)整麻醉藥劑量?；A(chǔ)循環(huán)監(jiān)測：生命體征的“第一道防線”2.肌松監(jiān)測：采用加速度肌松監(jiān)測儀（TOF0.7-0.9恢復(fù)），避免肌松殘留（術(shù)后呼吸抑制、低氧血癥），同時減少肌松藥用量（降低術(shù)后肌痛、肺部感染風(fēng)險）。在單肺通氣時，適當(dāng)?shù)募∷煽筛纳品瓮?血流比例，減少循環(huán)波動。04肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)管理的階段性策略麻醉誘導(dǎo)期：從“生理狀態(tài)”到“麻醉狀態(tài)”的平穩(wěn)過渡麻醉誘導(dǎo)期是循環(huán)波動的高發(fā)階段（全麻誘導(dǎo)藥可抑制心肌收縮、擴張血管，導(dǎo)致血壓下降；氣管插管可誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓升高、心率增快），需遵循“小劑量、分步給藥、充分預(yù)處理”原則：1.術(shù)前評估與預(yù)處理：對于高血壓患者，術(shù)前應(yīng)繼續(xù)服用β受體阻滯劑（如美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（如氨氯地平），避免停藥后反跳性高血壓；冠心病患者術(shù)前需規(guī)律服用他汀類藥物（穩(wěn)定斑塊）和阿司匹林（抗凝，需評估出血風(fēng)險后決定是否停用）。2.誘導(dǎo)藥物選擇：-咪達唑侖/丙泊酚：小劑量緩慢推注（丙泊酚1-1.5mg/kg），避免注射過快導(dǎo)致血壓驟降。麻醉誘導(dǎo)期：從“生理狀態(tài)”到“麻醉狀態(tài)”的平穩(wěn)過渡-阿片類藥物：首選芬太尼（3-5μg/kg）或瑞芬太尼（1-2μg/kg），抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)；老年患者減量至0.5-1μg/kg，避免呼吸抑制。-肌松藥：羅庫溴銨（0.6mg/kg）或維庫溴銨（0.1mg/kg），確保插管條件（TOF0）。3.誘導(dǎo)期循環(huán)支持：若誘導(dǎo)后MAP下降＞30%，立即給予去氧腎上腺素（50-100μg）或麻黃堿（5-10mg）升壓；心率＜50次/分，給予阿托品（0.5mg）或異丙腎上腺素（1μg/min）。單肺通氣期：維持“氧合”與“循環(huán)”的動態(tài)平衡單肺通氣是肺癌手術(shù)的關(guān)鍵步驟，但可導(dǎo)致肺內(nèi)分流（通氣側(cè)肺血流減少，非通氣側(cè)無通氣）、低氧血癥，同時縱隔移位影響靜脈回流，循環(huán)波動風(fēng)險顯著增加。管理策略需聚焦“改善氧合+穩(wěn)定循環(huán)”：1.通氣參數(shù)優(yōu)化：-潮氣量：6-8ml/kg（理想體重），避免大潮氣量（＞10ml/kg）導(dǎo)致呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI）。-PEEP：5-10cmH2O（通氣側(cè)肺），增加肺泡復(fù)張，減少肺內(nèi)分流；非通氣側(cè)肺持續(xù)氣道正壓（CPAP）5-10cmH2O，可部分改善氧合（但對術(shù)野有一定影響，需外科醫(yī)生配合）。-吸入氧濃度（FiO?）：初始0.6，根據(jù)SpO?調(diào)整（維持SpO?≥90%），避免高濃度氧（FiO?＞0.6）導(dǎo)致吸收性肺不張。單肺通氣期：維持“氧合”與“循環(huán)”的動態(tài)平衡2.循環(huán)支持策略：-容量管理：單肺通氣時胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，需限制液體入量（晶體液＜3ml/kg/h），膠體液（如羥乙基淀粉）250-500ml擴容（提高膠體滲透壓，減輕肺水腫）。若SVV＞13%，可給予250ml液體沖擊（觀察SVV變化，若下降＜5%則停止補液）。-血管活性藥物：若MAP＜65mmHg，首選去氧腎上腺素（α受體激動劑，收縮血管而不增加心率，適用于心動過緩患者）；若心率＞100次/分且MAP＜65mmHg，選用去甲腎上腺素（α、β受體激動劑，升壓同時增加心肌收縮力）。-右心功能保護：對于合并肺動脈高壓的患者（如COPD、肺栓塞病史），可吸入伊前列環(huán)素（擴張肺動脈）或應(yīng)用米力農(nóng)（磷酸二酯酶抑制劑，增強心肌收縮力、降低肺動脈壓）。手術(shù)關(guān)鍵操作期：預(yù)防“突發(fā)性循環(huán)事件”肺癌手術(shù)的關(guān)鍵操作（如肺門血管處理、淋巴結(jié)清掃）可能因直接刺激血管、神經(jīng)，引發(fā)突發(fā)性循環(huán)紊亂，需提前預(yù)警、積極干預(yù)：1.肺門血管處理時：-分離肺動脈/靜脈：迷走神經(jīng)受刺激可導(dǎo)致心動過緩、血壓驟降（“迷走神經(jīng)反射”），需提前給予阿托品（0.5mg）或山莨菪堿（10mg）預(yù)防；若出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，立即暫停操作，加快補液，靜脈推注去氧腎上腺素100-200μg。-結(jié)扎血管后：回心血量突然增加，可能導(dǎo)致肺充血、血壓升高，需控制輸液速度，必要時給予硝酸甘油（10-20μg/min）擴張靜脈。手術(shù)關(guān)鍵操作期：預(yù)防“突發(fā)性循環(huán)事件”2.縱隔淋巴結(jié)清掃時：-喉返神經(jīng)損傷：若清掃上縱隔淋巴結(jié)時損傷喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞、誤吸，但一般不影響循環(huán)；若雙側(cè)損傷，需警惕聲門痙攣導(dǎo)致窒息（需立即面罩給氧，必要時氣管插管）。-胸膜破損：單肺通氣時胸膜破損可導(dǎo)致雙側(cè)肺通氣，SpO?迅速下降，需立即術(shù)側(cè)肺通氣，請外科醫(yī)生修補破損。3.大出血時：-快速輸血與抗纖溶：出血量＞500ml時啟動大量輸血方案（紅細(xì)胞:血漿:血小板=1:1:1），同時給予氨甲環(huán)酸（1g）抗纖溶（減少術(shù)后出血）。手術(shù)關(guān)鍵操作期：預(yù)防“突發(fā)性循環(huán)事件”-目標(biāo)導(dǎo)向治療：通過PiCCO監(jiān)測SVV、CO，指導(dǎo)液體復(fù)蘇（膠體液優(yōu)先）；若SVR降低（＜800dynscm??），給予去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kgmin）維持血管張力；若CO降低（＜2.5L/min2），給予多巴酚丁胺（5-10μg/kgmin）增強心肌收縮力。術(shù)畢蘇醒期：從“麻醉抑制”到“清醒拔管”的安全過渡術(shù)畢蘇醒期需平衡“麻醉殘余效應(yīng)”與“應(yīng)激反應(yīng)”，避免過早拔管（呼吸抑制、低氧血癥）或延遲拔管（術(shù)后肺部感染、住院時間延長）：011.肌松拮抗：TOF比值＜0.7時，給予新斯的明（1-2mg）+阿托品（0.5-1mg）拮抗肌松，確保患者自主呼吸恢復(fù)（潮氣量＞5ml/kg，呼吸頻率＞10次/分）。022.呼吸功能評估：脫機吸氧5分鐘，SpO?＞95%，呼吸頻率＜25次/分，無呼吸困難，方可拔管；對于COPD患者，可延長脫機時間（15-30分鐘），避免二氧化碳蓄積。033.循環(huán)過渡：停用麻醉藥后，患者可能出現(xiàn)應(yīng)激性高血壓（MAP升高＞20%），可給予烏拉地爾（10-20mg）或硝苯地平（10mg舌下含服）控制；若心率＜60次/分，給予阿托品（0.5mg）提升心率。0405特殊人群肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)管理的考量老年患者（＞65歲）：血管彈性差、代償能力弱

1.血壓目標(biāo)：MAP維持≥60mmHg（避免過度升壓導(dǎo)致腦出血），收縮壓控制在90-140mmHg（避免低灌注）。3.藥物選擇：避免使用大劑量阿片類藥物（抑制呼吸），選用瑞芬太尼（代謝快）；升壓藥首選去氧腎上腺素（對心率影響?。＠夏昊颊叱：喜用}硬化、心功能減退，術(shù)中循環(huán)管理需注意：2.液體管理：限制液體入量（晶體液＜2ml/kg/h），膠體液＜500ml，避免容量負(fù)荷過重（誘發(fā)急性肺水腫）。01020304合并冠心病患者：維護“心肌氧供-氧耗平衡”冠心病患者術(shù)中需重點監(jiān)測ST段變化，避免心肌缺血：1.麻醉維持：以七氟烷（心肌保護作用）為主，復(fù)合瑞芬太尼（抑制應(yīng)激反應(yīng)）；避免氯胺酮（增加心肌氧耗）。2.循環(huán)目標(biāo)：MAP維持術(shù)前基礎(chǔ)值的90%-100%（避免低灌注），心率＜80次/分（減少心肌氧耗）。3.突發(fā)缺血處理：若ST段抬高≥0.1mV，立即給予硝酸甘油（10-20μg/min）擴張冠狀動脈，同時加快補液（維持冠脈灌注壓）。合并肺動脈高壓患者：降低“肺血管阻力”

1.避免缺氧與酸中毒：維持SpO?≥90%，PaCO?35-45mmHg（避免過度通氣導(dǎo)致肺血管收縮）。3.正性肌力藥支持：若右心室擴大、三尖瓣反流，給予米力農(nóng)（0.375-0.75μg/kgmin）增強右心收縮力。肺動脈高壓患者術(shù)中易發(fā)生右心衰竭，管理策略包括：2.吸入肺血管擴張劑：一氧化氮（NO）20-40ppb或伊前列環(huán)素，降低肺動脈壓。0102030406肺癌ERAS術(shù)中循環(huán)管理的質(zhì)量改進與多學(xué)科協(xié)作建立標(biāo)準(zhǔn)化流程，減少人為誤差基于ERAS指南與科室經(jīng)驗，制定《肺癌術(shù)中循環(huán)管理標(biāo)準(zhǔn)化流程》，明確各階段監(jiān)測指標(biāo)、干預(yù)閾值與藥物使用方案（如“單肺通氣時SVV＞13%，給予250ml膠體液沖擊；若MAP＜65mmHg，給予去氧腎上腺素50μg”），并通過培訓(xùn)確保所有麻醉醫(yī)生、護士熟練掌握。多學(xué)科協(xié)作：麻醉-外科-護理的無縫銜接肺癌術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定需多學(xué)科協(xié)作：-外科醫(yī)生：在關(guān)鍵操作（如肺門血管處理）前