失血性休克指南2025版失血性休克概述失血性休克是由于大量失血導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。常見于創(chuàng)傷、消化道出血、婦產(chǎn)科出血等情況。及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和有效的治療對于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。診斷1.臨床表現(xiàn)-癥狀：患者早期可出現(xiàn)煩躁不安、口渴、面色蒼白等癥狀。隨著休克進(jìn)展，可出現(xiàn)神志淡漠、意識(shí)模糊甚至昏迷。-體征：生命體征方面，早期心率加快，血壓可正?；蚵陨撸}壓差減?。浑S著休克加重，血壓下降，收縮壓可低于90mmHg，甚至測不出。呼吸頻率增快，尿量減少，皮膚濕冷、蒼白或發(fā)紺。2.實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白和血細(xì)胞比容，可了解失血的程度。但在急性失血早期，由于血液濃縮不明顯，血紅蛋白和血細(xì)胞比容可能無明顯變化，需在補(bǔ)液后復(fù)查。-凝血功能：檢測凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等指標(biāo)，評估患者的凝血狀態(tài)。失血性休克患者常伴有凝血功能障礙，表現(xiàn)為PT、APTT延長，纖維蛋白原降低。-生化檢查：檢測肝腎功能、電解質(zhì)、乳酸等指標(biāo)。乳酸水平可反映組織灌注和缺氧情況，乳酸升高提示組織缺氧和休克的嚴(yán)重程度。腎功能指標(biāo)如血肌酐、尿素氮升高，提示可能存在腎灌注不足和腎功能損害。3.影像學(xué)檢查-超聲檢查：對于懷疑有腹腔內(nèi)出血的患者，超聲檢查可快速、無創(chuàng)地發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，有助于判斷出血部位。對于創(chuàng)傷患者，還可進(jìn)行重點(diǎn)超聲評估（FAST），檢查胸腔、腹腔、心包等部位有無積液。-CT檢查：對于病情相對穩(wěn)定的患者，CT檢查可更準(zhǔn)確地顯示出血部位和原因，如肝臟、脾臟破裂，骨盆骨折等。治療1.一般處理-保持呼吸道通暢：確?；颊吆粑劳〞?，給予吸氧，維持血氧飽和度在95%以上。對于昏迷患者，應(yīng)防止舌根后墜和誤吸，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。-建立靜脈通路：迅速建立至少兩條大口徑靜脈通路，最好是中心靜脈通路，以便快速補(bǔ)液和輸血。-監(jiān)測生命體征：持續(xù)監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸、體溫、尿量等生命體征，以及中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整治療方案。2.液體復(fù)蘇-晶體液：晶體液是液體復(fù)蘇的首選，常用的有生理鹽水、乳酸林格液等。晶體液能快速補(bǔ)充血容量，改善組織灌注。一般先快速輸注1000-2000ml晶體液，根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整輸液速度和量。-膠體液：膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉等。膠體液能較長時(shí)間維持血漿膠體滲透壓，減少組織水腫。在晶體液復(fù)蘇效果不佳或存在低蛋白血癥時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充膠體液。但對于有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者，應(yīng)慎用羥乙基淀粉。-液體復(fù)蘇的目標(biāo)：以恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持血壓、心率、尿量等生命體征穩(wěn)定為目標(biāo)。一般要求收縮壓維持在90-100mmHg，尿量每小時(shí)不少于0.5ml/kg。同時(shí)，要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、基礎(chǔ)疾病等，調(diào)整復(fù)蘇目標(biāo)。3.輸血治療-輸血指征：對于失血量超過總血容量30%或血紅蛋白低于70g/L的患者，應(yīng)及時(shí)輸血。輸血應(yīng)遵循成分輸血的原則，根據(jù)患者的具體情況選擇輸注紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板等。-紅細(xì)胞懸液：能提高血紅蛋白水平，增加氧攜帶能力。輸注時(shí)應(yīng)注意血型匹配和輸血反應(yīng)。-新鮮冰凍血漿：含有多種凝血因子，可糾正凝血功能障礙。一般每輸入4-6U紅細(xì)胞懸液，應(yīng)輸注1U新鮮冰凍血漿。-血小板：當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于50×10?/L或有明顯出血傾向時(shí)，應(yīng)輸注血小板。4.止血治療-手術(shù)止血：對于明確有出血部位的患者，如創(chuàng)傷性肝脾破裂、消化道出血等，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)止血。手術(shù)止血是治療失血性休克的關(guān)鍵措施，能從根本上控制出血。-非手術(shù)止血：對于一些無法立即進(jìn)行手術(shù)的患者，可采用非手術(shù)止血方法，如藥物止血、介入治療等。藥物止血可使用止血敏、氨甲環(huán)酸等藥物，通過促進(jìn)凝血和抑制纖溶來止血。介入治療如血管栓塞術(shù)，可通過導(dǎo)管將栓塞材料注入出血血管，達(dá)到止血的目的。5.糾正凝血功能障礙-補(bǔ)充凝血因子：根據(jù)凝血功能檢查結(jié)果，補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子，如新鮮冰凍血漿、冷沉淀等。冷沉淀含有豐富的纖維蛋白原、凝血因子Ⅷ等，對于纖維蛋白原缺乏的患者效果較好。-糾正酸中毒：失血性休克患者常伴有代謝性酸中毒，酸中毒可影響凝血功能。應(yīng)及時(shí)糾正酸中毒，可使用碳酸氫鈉等堿性藥物，但要注意避免過度糾酸。-使用重組人活化凝血因子Ⅶa（rFⅦa）：對于常規(guī)治療無效的嚴(yán)重凝血功能障礙患者，可考慮使用rFⅦa。但rFⅦa價(jià)格昂貴，且有增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。6.血管活性藥物的應(yīng)用-多巴胺：是常用的血管活性藥物，具有興奮α、β受體的作用。小劑量（2-5μg/kg·min）主要興奮多巴胺受體，增加腎血流量和尿量；中劑量（5-10μg/kg·min）主要興奮β受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量；大劑量（>10μg/kg·min）主要興奮α受體，使血管收縮，升高血壓。-去甲腎上腺素：主要興奮α受體，使血管收縮，升高血壓。適用于對多巴胺反應(yīng)不佳的嚴(yán)重低血壓患者。使用時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測血壓，避免血壓過高和組織缺血。-血管活性藥物的使用原則：血管活性藥物不能替代液體復(fù)蘇和止血治療，應(yīng)在充分補(bǔ)液和止血的基礎(chǔ)上使用。使用時(shí)應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)患者的血壓和反應(yīng)調(diào)整劑量，避免血壓波動(dòng)過大。7.器官功能支持-腎臟功能支持：維持足夠的腎灌注是保護(hù)腎臟功能的關(guān)鍵。應(yīng)避免使用腎毒性藥物，必要時(shí)可使用利尿劑如呋塞米，以增加尿量，防止急性腎衰竭的發(fā)生。對于已經(jīng)發(fā)生急性腎衰竭的患者，可根據(jù)病情進(jìn)行血液透析或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。-呼吸功能支持：對于呼吸功能不全的患者，可給予機(jī)械通氣支持。機(jī)械通氣可改善氧合，減輕呼吸肌疲勞，維持呼吸功能穩(wěn)定。同時(shí)，要注意預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。-心臟功能支持：對于合并心力衰竭的患者，可使用強(qiáng)心藥物如西地蘭等，增強(qiáng)心肌收縮力。同時(shí)，要控制輸液速度和量，避免心臟負(fù)擔(dān)過重。監(jiān)測與評估1.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測-持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、CVP、PAWP等指標(biāo)：動(dòng)態(tài)觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。如CVP低于5cmH?O提示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；CVP高于12cmH?O且伴有呼吸困難、肺水腫等表現(xiàn)，提示可能存在心力衰竭，應(yīng)限制補(bǔ)液并給予強(qiáng)心、利尿等治療。-監(jiān)測心輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）：可通過熱稀釋法或無創(chuàng)心功能監(jiān)測儀等方法測量CO和CI，了解心臟功能和組織灌注情況。CI低于2.2L/min·m2提示組織灌注不足，需進(jìn)一步調(diào)整治療。2.組織灌注監(jiān)測-監(jiān)測乳酸水平：定期檢測血乳酸水平，乳酸水平持續(xù)升高提示組織灌注不足和休克未得到糾正。一般要求乳酸水平在24小時(shí)內(nèi)降至正常范圍。-監(jiān)測堿缺失：堿缺失反映了組織酸中毒的程度，與休克的嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)。堿缺失越嚴(yán)重，提示休克越嚴(yán)重，預(yù)后越差。-監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度（SvO?）和中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）：SvO?和ScvO?可反映組織氧攝取和氧供的平衡情況。SvO?低于60%或ScvO?低于70%提示組織氧攝取增加或氧供不足，需進(jìn)一步評估和調(diào)整治療。3.凝血功能監(jiān)測-定期復(fù)查凝血功能指標(biāo)：包括PT、APTT、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正凝血功能障礙。-血栓彈力圖（TEG）：TEG可全面評估凝血過程，包括凝血啟動(dòng)、凝血塊形成、纖維蛋白溶解等環(huán)節(jié)。對于指導(dǎo)凝血因子的補(bǔ)充和判斷凝血功能狀態(tài)有重要價(jià)值。特殊情況的處理1.創(chuàng)傷性失血性休克-損傷控制外科（DCS）：對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)遵循DCS原則。DCS包括早期手術(shù)控制出血和污染、簡化手術(shù)操作、快速關(guān)閉腹腔等步驟，待患者病情穩(wěn)定后再進(jìn)行二期確定性手術(shù)。DCS可降低患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。-預(yù)防感染：創(chuàng)傷患者易發(fā)生感染，應(yīng)早期使用抗生素預(yù)防感染。同時(shí)，要加強(qiáng)傷口護(hù)理，及時(shí)清創(chuàng)、換藥。2.婦產(chǎn)科失血性休克-積極處理原發(fā)病：對于產(chǎn)后出血患者，應(yīng)盡快查找出血原因，如子宮收縮乏力、胎盤殘留、軟產(chǎn)道裂傷等，并采取相應(yīng)的治療措施。如按摩子宮、使用宮縮劑、清宮術(shù)、縫合裂傷等。-保護(hù)生育功能：在治療過程中，要盡量保護(hù)患者的生育功能，避免不必要的子宮切除。對于一些難治性產(chǎn)后出血患者，可采用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等方法止血。3.老年失血性休克-注意基礎(chǔ)疾?。豪夏昊颊叱：喜⒂卸喾N基礎(chǔ)疾病，如冠心病、高血壓、糖尿病等。在治療失血性休克時(shí)，要充分考慮基礎(chǔ)疾病的影響，避免因治療不當(dāng)加重基礎(chǔ)疾病。-調(diào)整治療方案：老年患者的器官功能儲(chǔ)備較差，對液體復(fù)蘇和藥物治療的耐受性較低。應(yīng)適當(dāng)控制補(bǔ)液速度和量，避免發(fā)生心力衰竭和肺水腫。在使用血管活性藥物時(shí)，要密切觀察血壓和心率變化，避免血壓波動(dòng)過大。預(yù)后與隨訪1.預(yù)后評估-休克持續(xù)時(shí)間：休克持續(xù)時(shí)間越長，患者的預(yù)后越差。一般認(rèn)為，休克持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，患者的死亡率明顯增加。-器官功能損害程度：合并多器官功能障礙綜合征（