202X演講人2026-01-12腎功能不全患者的骨質(zhì)疏松骨折防治要點(diǎn)腎功能不全患者的骨質(zhì)疏松骨折防治要點(diǎn)在臨床實(shí)踐中，我常遇到腎功能不全患者因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的案例。一位68歲的慢性腎臟?。–KD）4期患者，因輕微跌倒導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折，術(shù)后骨密度檢查提示T值低-3.5SD，合并嚴(yán)重骨痛；另一位52歲的透析患者，髖部骨折后長(zhǎng)期臥床，繼發(fā)肺部感染與心功能衰竭……這些病例不僅揭示了腎功能不全患者骨質(zhì)疏松骨折的高風(fēng)險(xiǎn)，更凸顯了系統(tǒng)化防治的緊迫性。作為腎內(nèi)科與骨代謝交叉領(lǐng)域的工作者，我深刻認(rèn)識(shí)到：腎功能不全患者的骨骼健康管理，絕非簡(jiǎn)單的“補(bǔ)鈣”，而需基于其獨(dú)特的病理生理機(jī)制，構(gòu)建“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-病因干預(yù)-骨密度提升-骨折預(yù)防”的全鏈條策略。本文將結(jié)合最新循證證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)，從發(fā)病機(jī)制到防治實(shí)踐，全面闡述腎功能不全患者骨質(zhì)疏松骨折的防治要點(diǎn)。一、腎功能不全患者骨質(zhì)疏松骨折的病理生理基礎(chǔ)：代謝紊亂與骨微環(huán)境破壞腎功能不全患者骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生，本質(zhì)是“腎-骨-礦軸”多環(huán)節(jié)失衡的結(jié)果。腎臟作為礦物質(zhì)代謝的核心器官，其功能減退會(huì)直接引發(fā)鈣磷代謝紊亂、維生素D活化障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）等一系列變化，最終導(dǎo)致骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞與骨強(qiáng)度下降。理解這些機(jī)制，是制定針對(duì)性防治策略的前提。01PARTONE1礦物質(zhì)代謝紊亂：鈣磷失衡與異位鈣化的雙重打擊1.1高磷血癥：骨礦化的“隱形殺手”健康腎臟每日可排出約600-1000mg磷，腎功能不全（尤其CKD3期后）時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降導(dǎo)致磷排泄減少，同時(shí)腸道磷吸收相對(duì)增加，引發(fā)高磷血癥。高磷不僅直接抑制腎小管1α-羥化酶活性，減少活性維生素D合成，還能刺激甲狀旁腺激素（PTH）分泌——PTH通過(guò)增加骨動(dòng)員釋放鈣磷，短期內(nèi)可能維持血鈣正常，但長(zhǎng)期加速骨溶解。更關(guān)鍵的是，高磷會(huì)誘導(dǎo)成骨細(xì)胞/骨細(xì)胞凋亡，抑制骨基質(zhì)形成，同時(shí)促進(jìn)血管鈣化，導(dǎo)致“骨軟、硬”并存（骨質(zhì)疏松與血管鈣化共存）。臨床數(shù)據(jù)顯示，CKD4-5期患者血磷>1.78mmol/L時(shí)，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加40%-60%。1.2低鈣血癥與鈣調(diào)穩(wěn)態(tài)失衡腎功能不全時(shí)，活性維生素D缺乏導(dǎo)致腸道鈣吸收減少（僅吸收15%-20%，正常為30%-40%），同時(shí)磷潴留抑制鈣離子吸收，引發(fā)低鈣血癥。為代償性維持血鈣，PTH代償性升高（SHPT），通過(guò)增加破骨細(xì)胞活性、促進(jìn)骨鹽溶解來(lái)釋放鈣。這種“骨鈣入血”雖暫時(shí)糾正低鈣，卻導(dǎo)致骨量快速丟失：破骨細(xì)胞過(guò)度激活形成“吸收陷窩”，骨小梁變細(xì)、穿孔，皮質(zhì)骨多孔化，骨強(qiáng)度顯著下降。值得注意的是，部分患者因服用磷結(jié)合劑（含鈣制劑）可出現(xiàn)醫(yī)源性高鈣血癥，進(jìn)一步干擾骨礦化平衡。02PARTONE2維生素D代謝障礙：從“缺乏”到“失活”的惡性循環(huán)2.11α-羥化酶活性不足與活性維生素D缺乏維生素D需經(jīng)肝臟25-羥化、腎臟1α-羥化成為1,25-（OH）?D（骨化三醇）才能發(fā)揮生理作用。腎功能不全時(shí)，腎小管1α-羥化酶活性顯著下降（尤其CKD3期后），導(dǎo)致骨化三醇合成不足。即使血中25-羥維生素D[25（OH）D]水平正常（>30ng/ml），活性維生素D仍缺乏，進(jìn)一步加劇腸道鈣吸收減少與PTH升高。研究顯示，CKD3-5期患者骨化三醇水平較健康人降低50%-70%，且與骨密度呈正相關(guān)。2.2維生素D結(jié)合蛋白異常與生物利用度下降腎功能不全時(shí)，維生素D結(jié)合蛋白（DBP）從尿中丟失，同時(shí)炎癥狀態(tài)（如CRP升高）可改變DBP構(gòu)象，導(dǎo)致25（OH）D與DBP結(jié)合率下降，游離維生素D減少。即使總25（OH）D“正常”，生物利用度不足仍無(wú)法滿(mǎn)足骨代謝需求，形成“假性維生素D充足”的誤區(qū)。03PARTONE3尿毒癥毒素與慢性炎癥：骨微環(huán)境的“持續(xù)破壞者”3.1中大分子毒素對(duì)骨細(xì)胞的直接毒性尿毒癥患者體內(nèi)蓄積的中大分子毒素（如β2-微球蛋白、甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白、吲哚硫酸鹽等）可直接抑制成骨細(xì)胞分化與功能，促進(jìn)破骨細(xì)胞生成。例如，β2-微球蛋白可誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡，抑制骨鈣素合成；吲哚硫酸鹽通過(guò)激活核因子κB（NF-κB）信號(hào)通路，增加RANKL（核因子κB受體活化因子配體）表達(dá)，促進(jìn)破骨細(xì)胞活性。這些毒素長(zhǎng)期作用，導(dǎo)致骨形成與骨吸收嚴(yán)重失衡。3.2慢性炎癥狀態(tài)與骨代謝失衡腎功能不全患者常合并微炎癥狀態(tài)（炎癥因子如IL-6、TNF-α、CRP升高），炎癥因子一方面直接刺激破骨細(xì)胞分化與活化，另一方面通過(guò)抑制Wnt/β-catenin信號(hào)通路（成骨細(xì)胞關(guān)鍵通路）減少骨形成。此外，炎癥還可降低1α-羥化酶活性，加重維生素D缺乏，形成“炎癥-骨代謝紊亂”的惡性循環(huán)。透析患者因生物相容性問(wèn)題、反復(fù)感染等，炎癥狀態(tài)更為顯著，其骨折風(fēng)險(xiǎn)較非透析患者高2-3倍。04PARTONE4透析相關(guān)因素：加速骨量丟失的“疊加效應(yīng)”4.1骨礦物質(zhì)與微量元素丟失血液透析患者每周丟失鈣約150-300mg、磷約1000-2000mg，鋅、銅等微量元素也隨之流失。雖然透析液可通過(guò)調(diào)整鈣濃度部分糾正，但長(zhǎng)期透析仍難以維持正鈣平衡，加劇骨量丟失。腹膜透析患者因腹膜透析液中葡萄糖降解產(chǎn)物（GDPs）的毒性作用，可抑制成骨細(xì)胞功能，同時(shí)腹膜持續(xù)吸收葡萄糖導(dǎo)致胰島素抵抗，進(jìn)一步影響骨代謝。4.2透析相關(guān)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)透析患者SHPT發(fā)生率高達(dá)70%-90%，其原因包括：①低鈣、高磷直接刺激PTH分泌；②鈣敏感受體（CaSR）與維生素D受體（VDR）在甲狀旁腺腺體表達(dá)下調(diào)，PTH反饋抑制機(jī)制受損；③成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23）水平升高（磷排泄的代償機(jī)制），抑制1α-羥化酶活性，間接刺激PTH分泌。嚴(yán)重SHPT可導(dǎo)致“纖維性骨炎”，骨轉(zhuǎn)換率極度升高，骨皮質(zhì)多孔、骨小梁破壞，骨折風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。4.2透析相關(guān)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：從“高危人群”到“個(gè)體化預(yù)測(cè)”腎功能不全患者骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需兼顧“骨量減少”與“骨折事件”雙重維度，既要識(shí)別骨密度低下的患者，更要評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)與骨質(zhì)量異常。單純依賴(lài)骨密度（BMD）可能低估風(fēng)險(xiǎn)（因骨微結(jié)構(gòu)破壞與骨強(qiáng)度下降），需結(jié)合骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）、臨床危險(xiǎn)因素及影像學(xué)檢查，構(gòu)建多維度評(píng)估體系。05PARTONE1骨密度檢測(cè)：解讀“假性正常”與“動(dòng)態(tài)變化”1.1檢測(cè)部位的選擇與校正雙能X線(xiàn)吸收法（DXA）是骨密度測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，但腎功能不全患者需注意：①優(yōu)先測(cè)量腰椎、股骨頸及全髖，避開(kāi)血管鈣化嚴(yán)重部位（如腰椎側(cè)位片可避免主動(dòng)脈鈣化干擾）；對(duì)于透析患者，建議使用體積骨密度（vBMD，QCT檢測(cè)）而非面積骨密度（aBMD），因aBMD可能因骨質(zhì)硬化而假性正常；②CKD患者骨密度“正?！狈秶赡苄柘抡{(diào)（KDIGO指南建議CKD3-5期患者T值<-1.0SD即需干預(yù)），因骨微結(jié)構(gòu)破壞早于骨量減少。1.2動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的意義腎功能不全患者骨密度下降速度顯著快于普通人（年丟失率2%-5%，健康人1%-2%），因此需每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)一次動(dòng)態(tài)變化。若BMD年下降率>3%，即使T值未達(dá)骨質(zhì)疏松標(biāo)準(zhǔn)，也需啟動(dòng)干預(yù)。06PARTONE2骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：評(píng)估骨代謝“失衡狀態(tài)”2骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：評(píng)估骨代謝“失衡狀態(tài)”骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）可反映骨形成與骨吸收的動(dòng)態(tài)平衡，對(duì)腎功能不全患者尤為重要，因其在骨密度改變前即可提示代謝異常。2.1骨形成標(biāo)志物骨特異性堿性磷酸酶（BALP）、骨鈣素（OC）、I型原膠原N端前肽（PINP）是反映成骨細(xì)胞活性的指標(biāo)。腎功能不全時(shí)，骨鈣素需經(jīng)腎臟排泄，其水平可能低估骨形成（“骨鈣素蓄積假象”），建議優(yōu)先使用BALP與PINP。CKD-MBD（慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常）患者BALP>20μg/L或PINP>60μg/L提示高轉(zhuǎn)換性骨病（如纖維性骨炎），需積極抑制PTH。2.2骨吸收標(biāo)志物I型膠原C端肽（CTX）、I型膠原交聯(lián)C端肽（β-CTX）、抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）是反映破骨細(xì)胞活性的指標(biāo)。腎功能不全時(shí)，β-CTX經(jīng)腎臟排泄，其水平可能偏低（“假性正?！保ㄗh使用不受腎功能影響的TRACP或尿NTX（尿I型膠原交聯(lián)N端肽）。β-CTX>600pg/mL或TRACP>3.5U/L提示高骨吸收，需聯(lián)合抗骨吸收治療。07PARTONE3臨床危險(xiǎn)因素：構(gòu)建“骨折風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)分”3臨床危險(xiǎn)因素：構(gòu)建“骨折風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)分”除骨密度與BTMs外，以下臨床危險(xiǎn)因素可顯著增加腎功能不全患者骨折風(fēng)險(xiǎn)：3.1腎功能相關(guān)因素-CKD分期：CKD4-5期（GFR<30ml/min）或透析患者，骨折風(fēng)險(xiǎn)較CKD1-2期增加3-5倍；01-SHPT：PTH>300pg/mL（CKD3-5期）或>500pg/mL（透析患者），骨折風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍；02-透析年限：透析>5年者，骨折風(fēng)險(xiǎn)年遞增10%-15%。033.2跌倒相關(guān)因素-肌肉減少癥：CKD患者肌肉丟失率高達(dá)20%-40%，握力<28kg（男性）、<18kg（女性）提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加；01-平衡功能障礙：直立性低血壓（收縮壓下降>20mmHg）、周?chē)窠?jīng)病變（腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度<40m/s）；02-藥物因素：使用降壓藥（尤其α受體阻滯劑）、鎮(zhèn)靜催眠藥、利尿劑等，跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加40%-60%。033.3其他危險(xiǎn)因素-年齡>65歲、絕經(jīng)后女性（雌激素缺乏加速骨丟失）；01-糖尿病（高血糖抑制成骨細(xì)胞，增加AGEs沉積）；02-長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（>3個(gè)月，每日潑尼松≥5mg）。0308PARTONE4跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：骨折預(yù)防的“關(guān)鍵一環(huán)”4跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：骨折預(yù)防的“關(guān)鍵一環(huán)”跌倒是骨質(zhì)疏松骨折的直接誘因，腎功能不全患者因肌肉減少、神經(jīng)病變、體位性低血壓等，跌倒發(fā)生率高達(dá)30%-50%（健康人約10%-15%）。需采用以下工具評(píng)估：-Morse跌倒量表：包含病史、藥物、步態(tài)等6項(xiàng)，總分>45分為高危；-TimedUpandGoTest（TUG）：起身行走3米后返回，時(shí)間>13秒提示跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加；-環(huán)境評(píng)估：居家照明、地面防滑、扶手安裝等（如浴室無(wú)扶手、地面濕滑可增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)2倍）。09PARTONE5影像學(xué)檢查：識(shí)別“隱性骨病”與骨折風(fēng)險(xiǎn)5.1X線(xiàn)片：骨結(jié)構(gòu)與骨折篩查定期拍攝腰椎、骨盆及雙手X線(xiàn)片，可觀(guān)察骨小梁結(jié)構(gòu)（如皮質(zhì)骨厚度、骨小梁稀疏）、血管鈣化（如腹主動(dòng)脈鈣化，AAC評(píng)分≥6提示高鈣化負(fù)荷），以及病理性骨折（如椎體壓縮性骨折）。對(duì)于CKD4-5期患者，建議每年篩查一次脊柱側(cè)位X線(xiàn)片，椎體高度丟失>20%提示骨折。5.2骨質(zhì)疏松性骨折預(yù)測(cè)工具結(jié)合腎功能參數(shù)，可使用FRAX?（骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具），但需校正：-CKD3-4期：直接使用FRAX?；-CKD5期/透析：FRAX?基礎(chǔ)上增加“透析”“SHPT”等變量，10年主要骨折風(fēng)險(xiǎn)>20%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)>3%需啟動(dòng)積極干預(yù)。5.2骨質(zhì)疏松性骨折預(yù)測(cè)工具非藥物干預(yù)：防治的“基石”與“長(zhǎng)期保障”非藥物干預(yù)是腎功能不全患者骨質(zhì)疏松骨折防治的基礎(chǔ)，其目標(biāo)是糾正代謝紊亂、改善骨質(zhì)量、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，且需貫穿疾病全程。與普通骨質(zhì)疏松患者不同，腎功能不全患者的非藥物干預(yù)需更注重“個(gè)體化”與“安全性”，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)或引發(fā)電解質(zhì)紊亂。10PARTONE1營(yíng)養(yǎng)管理：鈣磷平衡與蛋白質(zhì)的“精準(zhǔn)供給”1.1鈣攝入：兼顧“補(bǔ)充”與“潴留風(fēng)險(xiǎn)”-目標(biāo)量：CKD3-4期患者每日elementalcalcium（元素鈣）攝入800-1000mg（飲食+補(bǔ)充劑）；CKD5期/透析患者每日1000-1200mg（因透析丟失增加）。-鈣源選擇：優(yōu)先飲食鈣（牛奶300ml含鈣300mg、深綠色蔬菜200g含鈣150mg），避免高磷飲食（如動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果）；補(bǔ)充劑推薦碳酸鈣（含鈣40%）或醋酸鈣（含鈣25%），醋酸鈣還可結(jié)合腸道磷，減少磷吸收。-禁忌：高鈣血癥（血鈣>2.55mmol/L）或嚴(yán)重血管鈣化者，需限制鈣攝入，避免使用含鈣磷結(jié)合劑。1.2磷控制：從“限制”到“精準(zhǔn)結(jié)合”-飲食磷限制：每日磷攝入800-1000mg，避免加工食品（如火腿、可樂(lè)）、含磷添加劑（如磷酸鹽、聚磷酸鹽）；烹飪時(shí)可“水煮去磷”（肉類(lèi)水煮10分鐘可去除30%-50%磷）。-磷結(jié)合劑應(yīng)用：-含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）：適用于血磷<1.78mmol/L且血鈣<2.37mmol/L者，餐中嚼服，每1000mg磷需1.5-2.0g鈣劑結(jié)合；-非含鈣磷結(jié)合劑：司維拉姆（不含鈣，適合高鈣血癥或血管鈣化者），每日1.6-3.2g（分餐服用）；碳酸鑭（磷結(jié)合力強(qiáng)，安全性高），每日750-1500mg。-注意：磷結(jié)合劑需隨餐服用，且避免與維生素D同時(shí)服用（間隔2小時(shí)以上）。1.3蛋白質(zhì)攝入：“量體裁衣”避免負(fù)氮平衡-目標(biāo)量：CKD3-4期患者每日0.6-0.8g/kg理想體重（如60kg者每日36-48g），CKD5期/透析患者每日1.0-1.2g/kg（避免蛋白質(zhì)-能量消耗）。-優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)先：雞蛋、牛奶、瘦肉（如雞胸肉、魚(yú)肉），植物蛋白（如大豆）需限制（因磷含量高）；-監(jiān)測(cè)指標(biāo)：血清白蛋白≥35g/L、血尿素氮（BUN）<20mmol/L提示蛋白質(zhì)攝入適宜。1.4維生素D補(bǔ)充：從“糾正缺乏”到“活化應(yīng)用”-25（OH）D水平目標(biāo)：維持30-50ng/mL（75-125nmol/L），避免>100ng/mL（高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)）。-補(bǔ)充方案：-CKD3-4期：25（OH）D<30ng/L時(shí)，口服骨化三醇0.25-0.5μg/d，或阿法骨化醇0.25-0.5μg/d；-CKD5期/透析：骨化三醇0.25-0.5μg/d（3次/周），或帕立骨化醇（選擇性VDR激動(dòng)劑，抑制PTH更安全）1-2μg/d。-注意事項(xiàng)：補(bǔ)充期間監(jiān)測(cè)血鈣、血磷（每2周1次，穩(wěn)定后每月1次），若血鈣>2.37mmol/L，需減量或停用。11PARTONE2運(yùn)動(dòng)干預(yù)：改善肌肉量與骨質(zhì)量的“協(xié)同策略”2運(yùn)動(dòng)干預(yù)：改善肌肉量與骨質(zhì)量的“協(xié)同策略”運(yùn)動(dòng)是腎功能不全患者改善肌肉減少癥、提升骨密度、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的核心措施，但需根據(jù)腎功能分期、透析狀態(tài)個(gè)體化制定。2.1運(yùn)動(dòng)類(lèi)型：“抗阻+有氧+平衡”三結(jié)合-抗阻運(yùn)動(dòng)：針對(duì)大肌群（如股四頭肌、肱二頭?。褂脧椓?、小啞鈴（1-2kg），每組10-15次，每日2-3組，每周3-5次。透析患者可在透析中或透析后進(jìn)行（如坐位踏車(chē)、握力訓(xùn)練）。-有氧運(yùn)動(dòng)：步行、騎自行車(chē)、游泳，每次20-30分鐘，每周3-5次，強(qiáng)度以“能說(shuō)話(huà)但不能唱歌”為宜（心率最大儲(chǔ)備的50%-70%）。-平衡訓(xùn)練：太極拳、單腿站立（每次10-15秒，每日3-5次），改善平衡功能，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。2.2運(yùn)動(dòng)處方調(diào)整：規(guī)避“腎臟風(fēng)險(xiǎn)”-CKD3-4期：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如長(zhǎng)跑、跳躍），防止血壓驟升；01-透析患者：選擇透析后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（避免血壓波動(dòng)）；合并嚴(yán)重SHPT（PTH>1000pg/mL）或骨痛者，需先糾正骨代謝異常再運(yùn)動(dòng)；02-禁忌證：急性感染、心功能衰竭（NYHAIII-IV級(jí)）、嚴(yán)重骨?。ㄈ绮±硇怨钦奂毙云冢?。0312PARTONE3生活方式優(yōu)化：細(xì)節(jié)決定“骨折預(yù)防成敗”3.1戒煙限酒：減少骨代謝“加速因素”吸煙可降低成骨細(xì)胞活性，增加骨吸收，使骨折風(fēng)險(xiǎn)增加20%-50%；酒精可抑制維生素D合成，影響鈣吸收，每日飲酒>30g（酒精）者骨折風(fēng)險(xiǎn)增加40%。需為患者制定個(gè)性化戒煙計(jì)劃，男性飲酒量≤25g/d（酒精），女性≤15g/d。3.2避免跌倒：環(huán)境改造與行為干預(yù)-居家環(huán)境：浴室安裝扶手、防滑墊；地面保持干燥，避免電線(xiàn)堆積；夜間使用小夜燈；-行為習(xí)慣：穿合身防滑鞋，避免穿拖鞋外出；起身時(shí)“3個(gè)半分鐘”（醒后躺半分鐘、坐半分鐘、站半分鐘）；避免獨(dú)自去濕滑場(chǎng)所；-輔助工具：使用助行器（如T型拐杖）而非單拐（穩(wěn)定性差），手杖高度與手腕同高（握柄時(shí)肘關(guān)節(jié)屈曲15-20）。3.3原發(fā)病管理：控制“加重骨丟失的危險(xiǎn)因素”231-高血壓：優(yōu)先使用ACEI/ARB（如培哚普利、氯沙坦），其可減少尿蛋白丟失，改善腎灌注，間接保護(hù)骨健康；-糖尿?。簢?yán)格控制血糖（糖化血紅蛋白<7%），避免高血糖通過(guò)AGEs沉積抑制成骨細(xì)胞；-貧血：使用紅細(xì)胞生成刺激劑（ESA）糾正貧血（Hb目標(biāo)110-120g/L），避免長(zhǎng)期輸血（鐵過(guò)載加重骨代謝紊亂）。3.3原發(fā)病管理：控制“加重骨丟失的危險(xiǎn)因素”藥物治療：循證選擇與“腎功能分期的個(gè)體化方案”腎功能不全患者骨質(zhì)疏松骨折的藥物治療需兼顧“療效”與“安全性”，避免腎毒性藥物，并根據(jù)腎功能分期調(diào)整劑量。目前，藥物主要包括骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑、糾正代謝紊亂藥物三類(lèi)，需結(jié)合骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)與骨折風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化選擇。13PARTONE1骨吸收抑制劑：抑制“過(guò)度骨溶解”1.1雙膦酸鹽類(lèi)：高轉(zhuǎn)換性骨病的一線(xiàn)選擇雙膦酸鹽通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活性，減少骨吸收，適用于高轉(zhuǎn)換性骨病（如SHPT、纖維性骨炎）患者。-藥物選擇與劑量調(diào)整：-阿侖膦酸鈉：CKD3-4期（GFR30-59ml/min）每日10mg，CKD5期（GFR<30ml/min）每周70mg（減量）；透析患者可使用，但需避免靜脈雙膦酸鹽（如唑來(lái)膦酸，可能加重腎毒性）；-利塞膦酸鈉：CKD3-4期每日5mg，CKD5期每周35mg；-唑來(lái)膦酸：僅用于GFR>30ml/min者，每年5mg（靜脈輸注，時(shí)間>15分鐘）。-注意事項(xiàng)：1.1雙膦酸鹽類(lèi)：高轉(zhuǎn)換性骨病的一線(xiàn)選擇-腎功能不全患者雙膦酸鹽使用前需評(píng)估腎功能（eGFR<30ml/min時(shí)需謹(jǐn)慎）；010203-避免與NSAIDs、氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用（增加腎毒性風(fēng)險(xiǎn)）；-長(zhǎng)期使用（>5年）需警惕頜骨壞死（ONJ）與非典型股骨骨折（AFF），每年口腔檢查一次。1.2地舒單抗：適用于“透析患者”的強(qiáng)效骨吸收抑制劑地舒單抗是RANKL單克隆抗體，強(qiáng)效抑制破骨細(xì)胞分化，適用于雙膦酸鹽不耐受或無(wú)效的透析患者。-用法用量：皮下注射60mg，每6個(gè)月1次；CKD5期/透析患者無(wú)需調(diào)整劑量（不經(jīng)腎臟排泄）。-優(yōu)勢(shì)：不經(jīng)過(guò)腎臟代謝，無(wú)腎毒性；可降低PTH水平（抑制RANKL間接減少PTH分泌）。-注意事項(xiàng)：-可能引起低鈣血癥（發(fā)生率5%-10%），需提前補(bǔ)充鈣劑與維生素D；-停藥后“反彈效應(yīng)”（骨吸收急劇增加），需序貫治療；-避免用于活動(dòng)性感染、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者。14PARTONE2骨形成促進(jìn)劑：逆轉(zhuǎn)“骨形成抑制”2骨形成促進(jìn)劑：逆轉(zhuǎn)“骨形成抑制”腎功能不全患者（尤其低轉(zhuǎn)換性骨?。┏４嬖诠切纬蓢?yán)重不足，需使用骨形成促進(jìn)劑。2.1特立帕肽：適用于“嚴(yán)重骨質(zhì)疏松”患者特立帕肽是甲狀旁腺激素（1-34片段），通過(guò)激活PTH受體1（PTH1R）促進(jìn)成骨細(xì)胞分化與骨形成，適用于骨密度T值<-3.0SD或既往骨折史的患者。-用法用量：皮下注射20μg/d，療程18-24個(gè)月（不超過(guò)24個(gè)月）；CKD3-4期無(wú)需調(diào)整劑量，CKD5期/透析患者慎用（可能加重高鈣血癥）。-療效：可增加腰椎骨密度8%-12%，髖部骨密度5%-8%，降低椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)65%-70%。-注意事項(xiàng)：-監(jiān)測(cè)血鈣（每2周1次），若血鈣>2.55mmol/L，需減量至10μg/d；-避免用于Paget骨病、成骨不全、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者；-療程結(jié)束后需序貫抗骨吸收治療（如雙膦酸鹽），維持骨密度。2.2羅莫單抗：新型骨形成促進(jìn)劑（爭(zhēng)議與謹(jǐn)慎應(yīng)用）羅莫單抗是硬化蛋白（Sclerostin）單克隆抗體，通過(guò)阻斷Wnt信號(hào)通路抑制因子，促進(jìn)骨形成，適用于高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者。-用法用量：皮下注射210mg，每月1次，共2次，后續(xù)每3個(gè)月1次；-爭(zhēng)議：KDIGO指南暫不推薦用于CKD5期/透析患者（因缺乏大型RCT數(shù)據(jù)），且可能增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（如心房顫動(dòng)），需權(quán)衡利弊后使用。15PARTONE3糾正代謝紊亂藥物：打破“骨代謝失衡的惡性循環(huán)”3糾正代謝紊亂藥物：打破“骨代謝失衡的惡性循環(huán)”4.3.1活性維生素D及其類(lèi)似物：控制SHPT的核心藥物活性維生素D不僅糾正維生素D缺乏，還可抑制PTH分泌，適用于SHPT患者。-藥物選擇：-骨化三醇：CKD3-4期起始0.25μg/d，PTH>300pg/mL時(shí)加量至0.5μg/d；CKD5期/透析患者，每周3次，每次0.25-0.5μg（透析后使用）；-帕立骨化醇：選擇性VDR激動(dòng)劑，抑制PTH作用強(qiáng)，升高血鈣少，適用于透析患者，起始1-2μg/d，每周3次。-目標(biāo)PTH水平：KDIGO指南建議：CKD3-4期PTH目標(biāo)為正常上限的2-9倍；CKD5期/透析患者為正常上限的2-5倍（如PTH150-300pg/mL）。3糾正代謝紊亂藥物：打破“骨代謝失衡的惡性循環(huán)”-監(jiān)測(cè)：每2-4周監(jiān)測(cè)血鈣、血磷、PTH，調(diào)整劑量（如PTH達(dá)標(biāo)但血鈣>2.37mmol/L，可減量或停用）。3.2鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑：降低PTH的安全選擇西那卡塞是鈣敏感受體（CaSR）激動(dòng)劑，通過(guò)增加甲狀旁腺對(duì)鈣的敏感性，抑制PTH分泌，適用于嚴(yán)重SHPT（PTH>500pg/mL）或活性維生素D抵抗者。-用法用量：起始25mg/d，每周遞增25mg，最大100mg/d；-優(yōu)勢(shì)：不增加血鈣（反而可降低血鈣），適合高鈣血癥患者；-注意事項(xiàng)：可能引起惡心、嘔吐（從小劑量開(kāi)始），避免與CYP3A4抑制劑（如酮康唑）聯(lián)用。3.3磷酸結(jié)合劑：控制高磷血癥的“基礎(chǔ)措施”詳見(jiàn)3.1.2節(jié)，需根據(jù)血磷水平選擇含鈣或非含鈣磷結(jié)合劑，聯(lián)合飲食控制，維持血磷1.13-1.78mmol/L（KDIGO目標(biāo)）。3.3磷酸結(jié)合劑：控制高磷血癥的“基礎(chǔ)措施”多學(xué)科協(xié)作：構(gòu)建“全程管理”的防治網(wǎng)絡(luò)腎功能不全患者骨質(zhì)疏松骨折的防治絕非單一科室能完成，需腎內(nèi)科、骨科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、護(hù)理團(tuán)隊(duì)等多學(xué)科協(xié)作，形成“評(píng)估-干預(yù)-隨訪(fǎng)”的閉環(huán)管理。16PARTONE1腎內(nèi)科與內(nèi)分泌科：主導(dǎo)代謝紊亂管理1腎內(nèi)科與內(nèi)分泌科：主導(dǎo)代謝紊亂管理-腎內(nèi)科：負(fù)責(zé)腎功能分期、CKD-MBD評(píng)估（PTH、血鈣、血磷、FGF23）、透析方案調(diào)整；-內(nèi)分泌科：負(fù)責(zé)骨密度檢測(cè)、BTMs解讀、骨代謝藥物調(diào)整（如活性維生素D、雙膦酸鹽），與腎內(nèi)科共同制定個(gè)體化治療方案。17PARTONE2骨科與康復(fù)科：骨折干預(yù)與功能重建2骨科與康復(fù)科：骨折干預(yù)與功能重建-骨科：處理骨質(zhì)疏松性骨折（如椎體成形術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)），評(píng)估骨折愈合情況（骨痂形成時(shí)間較普通人延長(zhǎng)20%-30%）；-康復(fù)科：制定術(shù)后康復(fù)計(jì)劃（如早期床上活動(dòng)、漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練），預(yù)防肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，改善生活質(zhì)量。18PARTONE3營(yíng)養(yǎng)科：個(gè)體化膳食指導(dǎo)3營(yíng)養(yǎng)科：個(gè)體化膳食指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)患者腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（SGA評(píng)分、握力）制定膳食方案，指導(dǎo)蛋白質(zhì)、鈣、磷的精準(zhǔn)攝入，避免營(yíng)養(yǎng)不良或電解質(zhì)紊亂。19PARTONE4護(hù)理團(tuán)隊(duì)：連續(xù)性照護(hù)與患者教育4護(hù)理團(tuán)隊(duì)：連續(xù)性照護(hù)與患者教育護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)用藥指導(dǎo)（如磷結(jié)合劑服用方法）、運(yùn)動(dòng)監(jiān)督（居家運(yùn)動(dòng)視頻指導(dǎo)）、跌倒預(yù)防宣教（家居改造清單），建立患者健康檔案，定期隨訪(fǎng)（每3個(gè)月1次）。20PAR