腎功能不全患者圍術期麻醉管理策略演講人CONTENTS腎功能不全患者圍術期麻醉管理策略術前評估與準備：風險分層與個體化方案制定術中麻醉管理與器官保護：個體化策略與精細調控術后監(jiān)測與并發(fā)癥防治：延續(xù)器官保護與功能恢復總結：多學科協(xié)作與個體化全程管理目錄01腎功能不全患者圍術期麻醉管理策略腎功能不全患者圍術期麻醉管理策略腎功能不全患者因腎臟排泄、代謝及內分泌功能障礙，圍術期生理儲備顯著下降，麻醉及手術應激易誘發(fā)水電解質紊亂、心血管事件、急性腎損傷（AKI）甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）。作為麻醉科醫(yī)師，我們需基于患者腎功能分期、原發(fā)病及合并癥，構建“個體化、全程化、多維度”的麻醉管理策略，以最大限度維護器官功能、降低圍術期風險。本文將從術前評估與準備、術中麻醉管理與器官保護、術后監(jiān)測與并發(fā)癥防治三方面，系統(tǒng)闡述腎功能不全患者的圍術期麻醉管理要點，并結合臨床實踐分享經驗與思考。02術前評估與準備：風險分層與個體化方案制定術前評估與準備：風險分層與個體化方案制定術前評估是腎功能不全患者圍術期管理的“基石”，需全面評估疾病嚴重程度、手術類型及潛在風險，為后續(xù)麻醉方案選擇及圍術期管理提供依據(jù)。腎功能不全的病理生理基礎與麻醉風險腎功能不全（包括急性腎損傷AKI和慢性腎臟病CKD）的核心病理生理改變包括：1.水、電解質與酸堿平衡紊亂：腎小球濾過率（GFR）下降導致水鈉潴留、高鉀血癥（代謝性酸中毒促使鉀離子向細胞外轉移）、代謝性酸中毒（酸性代謝產物排泄障礙）、低鈣高磷血癥（活性維生素D合成減少）。2.藥物代謝與排泄障礙：腎臟是多種麻醉藥物（如肌松藥、阿片類藥物、部分鎮(zhèn)靜催眠藥）的主要排泄器官，腎功能不全時藥物半衰期延長，易蓄積導致毒性反應（如呼吸抑制、神經肌肉阻滯延遲恢復）。3.心血管系統(tǒng)改變：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、容量負荷過重導致高血壓、左心室肥厚、心力衰竭；促紅細胞生成素（EPO）減少導致貧血，心肌氧供下降；尿毒癥毒素可抑制心肌收縮力、誘發(fā)心律失常。腎功能不全的病理生理基礎與麻醉風險4.凝血與出血傾向：血小板功能障礙（尿毒癥毒素抑制血小板聚集）、肝素樣物質蓄積導致出血風險增加，同時手術創(chuàng)傷及血管穿刺可能引發(fā)動靜脈瘺出血。5.免疫系統(tǒng)功能低下：尿毒癥環(huán)境抑制中性粒細胞趨化、吞噬功能，患者易發(fā)感染，術后感染風險顯著升高?；谏鲜霾±砩砀淖儯I功能不全患者圍術期主要風險包括：心血管事件（心肌梗死、惡性心律失常）、AKI進展或加重、藥物毒性反應、嚴重電解質紊亂（如高鉀血癥致心搏驟停）、出血與感染，其風險與腎功能分期直接相關（CKD3-5期患者風險逐級遞增）。術前評估的核心內容腎功能分級與動態(tài)評估明確腎功能分期是風險分層的基礎，需結合以下指標綜合判斷：-估算腎小球濾過率（eGFR）：采用CKD-EPI公式（基于血肌酐、年齡、性別、種族），eGFR＜60mL/min/1.73m2提示腎功能不全，＜30mL/min/1.73m2為重度腎功能不全（CKD4期），＜15mL/min/1.73m2為腎衰竭（CKD5期）。-血肌酐（Scr）與尿素氮（BUN）：Scr升高（＞133μmol/L）反映腎小球濾過功能下降，BUN/Scr＞20:1提示腎前性因素（如容量不足），＜15:1提示腎實質性損傷。-尿量與尿液檢查：24小時尿量＜400mL或少尿（＜0.5mL/kg/h）提示腎灌注不足或腎實質性損傷；尿蛋白、尿沉渣鏡檢（如紅細胞管型、顆粒管型）有助于原發(fā)病診斷（如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎）。術前評估的核心內容腎功能分級與動態(tài)評估-動態(tài)監(jiān)測：對于術前Scr波動較大的患者（如合并心衰、容量不足），需連續(xù)監(jiān)測3-5天，評估腎功能趨勢（而非單次結果），避免因“急性腎前性損傷”誤判為慢性腎功能不全。臨床經驗：曾遇一例長期高血壓患者，術前Scr150μmol/L，eGFR45mL/min/1.73m2（CKD3b期），未重視容量管理，術中低血壓導致Scr術后升至280μmol/eGFR20mL/min/1.73m2（進展至CKD4期）。因此，動態(tài)評估腎功能變化對避免術后AKI至關重要。術前評估的核心內容原發(fā)病與合并癥評估-原發(fā)病類型：糖尿病腎?。ㄐ桕P注血糖控制、視網(wǎng)膜病變、神經病變）、梗阻性腎?。ㄐ杞獬Ｗ韬笤偈中g）、多囊腎?。ň枘I體積增大導致的穿刺困難及腹內壓增高）、腎血管疾?。ㄈ缒I動脈狹窄，慎用RAAS抑制劑）。-心血管合并癥：高血壓（需評估血壓控制情況、靶器官損害）、心力衰竭（NYHA分級、射血分數(shù)）、冠心病（需明確是否需術前冠脈重建）、心包炎（尿毒癥性心包炎提示嚴重腎功能不全，需警惕心包填塞風險）。-其他系統(tǒng)合并癥：貧血（Hb＜90g/L需糾正，輸血指征Hb＜70g/L或活動性出血）、肝功能異常（肝腎綜合征患者需同時評估肝功能）、腦血管疾?。ㄍ肝龌颊吣X血管事件風險升高）。123術前評估的核心內容手術類型與風險評估手術創(chuàng)傷程度直接影響腎功能不全患者的圍術期風險：-低風險手術：表淺手術（如體表腫物切除）、內鏡檢查（如胃腸鏡），手術時間短、出血少，麻醉管理相對簡單。-中風險手術：腹部手術（如膽囊切除、胃腸手術）、骨科手術（如關節(jié)置換），需關注容量管理、術中出血及藥物代謝。-高風險手術：心臟手術、血管手術（如主動脈置換）、肝移植手術，合并體外循環(huán)、低血壓、缺血再灌注損傷，AKI發(fā)生率高達30%-50%，需多學科協(xié)作（麻醉、腎內、ICU）。關鍵原則：手術時機應盡量選擇腎功能相對穩(wěn)定期（如eGFR波動＜20%），避免在AKI急性期、嚴重電解質紊亂（如血鉀＞5.5mmol/L）或未控制的心衰、酸中毒時手術。術前準備：優(yōu)化患者狀態(tài)容量與電解質平衡糾正-容量管理：對于CKD3-4期患者，需評估容量狀態(tài)（體重變化、頸靜脈充盈、肺部啰音、中心靜脈壓），避免容量不足（加重腎灌注）或過負荷（誘發(fā)肺水腫）。術前可適當調整利尿劑劑量（如呋塞米40-80mg靜脈注射），必要時術前1小時輸注晶體液（如生理鹽水250-500mL），但需警惕高氯性酸中毒（慎用大量生理鹽水，可選用乳酸林格液）。-電解質糾正：-高鉀血癥（血鉀＞5.0mmol/L）：術前需積極處理，包括靜脈推注葡萄糖酸鈣（拮抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進鉀離子內移）、霧化吸入β2受體激動劑（沙丁胺醇）、口服陽離子交換樹脂（如聚苯乙烯磺酸鈉），必要時緊急透析。術前準備：優(yōu)化患者狀態(tài)容量與電解質平衡糾正-低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L）：需補鉀（口服或靜脈），但需注意合并洋地黃中毒患者需維持血鉀＞4.0mmol/L。-低鈣血癥（血鈣＜2.0mmol/L）：可靜脈補鈣（如葡萄糖酸鈣），但需避免與含磷酸鹽藥物同時使用（防鈣鹽沉積）。-代謝性酸中毒（HCO??＜18mmol/L）：輕度酸中毒（HCO??16-18mmol/L）可觀察，重度酸中毒（HCO??＜16mmol/L）需靜脈補堿（如碳酸氫鈉，但需避免容量過負荷）。術前準備：優(yōu)化患者狀態(tài)藥物調整與腎毒性預防-基礎藥物管理：-腎毒性藥物停用：術前1周停用非甾體抗炎藥（NSAIDs，如布洛芬）、氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素）、含碘對比劑（如必須使用，需選用低滲對比劑并水化）。-降壓藥物調整：RAAS抑制劑（ACEI/ARB）可能導致術中低血壓，術前24小時可暫停；β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑可繼續(xù)使用，但需避免術中低血壓。-降糖藥物調整：胰島素需根據(jù)血糖監(jiān)測調整劑量，口服降糖藥（如二甲雙胍）術前24小時停用（防乳酸酸中毒）。-麻醉藥物預處理：對于eGFR＜30mL/min/1.73m2患者，麻醉前可給予負荷劑量肌松藥（如羅庫溴銨0.3-0.6mg/kg），但需警惕蓄積風險，術中需監(jiān)測神經肌肉傳導功能。術前準備：優(yōu)化患者狀態(tài)透析患者的特殊準備對于維持性透析患者（血液透析HD或腹膜透析PD），需明確透析方式與時間：-血液透析患者：-透析時機：術前24小時透析（非手術日），避免術中抗凝不足（透析后肝素代謝殘留）或容量負荷過重（透析后“干體重”狀態(tài)）。-抗凝管理：透析時通常使用普通肝素或低分子肝素，術前需確認最后一次肝素使用時間（普通肝素半衰期1-2小時，低分子肝素半衰期4-6小時），避免椎管內麻醉穿刺部位血腫。-透析后監(jiān)測：血鉀、血容量、凝血功能（如APTT），必要時術中輸血（透析后血小板功能恢復需4-6小時）。-腹膜透析患者：術前準備：優(yōu)化患者狀態(tài)透析患者的特殊準備-透析液管理：術前可保留腹透液（維持容量平衡），但需警惕腹腔高壓（如大量腹透液）影響呼吸功能，術中需監(jiān)測腹內壓（如膀胱內壓）。-腹膜炎風險：術前需確認無腹膜炎，術中嚴格無菌操作，避免腹腔污染。臨床經驗：一例維持性血液透析患者因腹股溝疝修補術入院，術前未透析（距上次透析72小時），術中高鉀血癥致室顫，經搶救后恢復。此后，我們對透析患者手術常規(guī)要求術前24小時透析，并監(jiān)測血鉀，未再發(fā)生類似事件。03術中麻醉管理與器官保護：個體化策略與精細調控術中麻醉管理與器官保護：個體化策略與精細調控術中是腎功能不全患者圍術期管理的關鍵階段，需以“維持循環(huán)穩(wěn)定、優(yōu)化腎灌注、避免腎毒性”為核心目標，根據(jù)手術類型、腎功能分期制定個體化麻醉方案。麻醉方式選擇：平衡安全與器官保護麻醉方式的選擇需綜合考慮手術部位、患者基礎疾病及麻醉醫(yī)師經驗，基本原則為“最大限度減少循環(huán)波動、降低應激反應、避免腎毒性藥物”。1.椎管內麻醉（硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉）-優(yōu)勢：阻滯平面可控、減少全麻藥物用量、降低應激反應、維持循環(huán)相對穩(wěn)定（通過交感神經阻滯擴張腎血管，改善腎灌注）。-適應證：下腹部、盆腔及下肢手術（如前列腺電切、子宮切除、下肢血管手術），尤其適用于合并心肺疾病、不能耐受全麻的患者。-注意事項：-穿刺風險：腎功能不全患者常合并凝血功能障礙（血小板＜50×10?/L或INR＞1.5時禁用），需評估凝血功能；肥胖患者穿刺困難，可使用超聲引導。麻醉方式選擇：平衡安全與器官保護-局麻藥選擇：避免使用含腎上腺素的局麻藥（腎血管收縮可能影響腎灌注），推薦羅哌卡因、布比卡因（低濃度，0.25%-0.375%），控制麻醉平面（T?以下，避免高平面阻滯導致低血壓）。-循環(huán)管理：麻醉前需預擴容（如晶體液300-500mL），術中密切監(jiān)測血壓（MAP較基礎值下降＞20%時需麻黃堿或去氧腎上腺素糾正），避免低腎灌注壓（RPP=MAP×心率，＜60mmHg時腎血流顯著下降）。麻醉方式選擇：平衡安全與器官保護全身麻醉-適應證：胸腹部大手術、顱腦手術、手術時間長、需術中控制呼吸的患者，或椎管內麻醉禁忌（如凝血異常、穿刺部位感染）者。-誘導與維持藥物選擇：-誘導藥物：-丙泊酚：適用于腎功能不全患者，因其主要在肝臟代謝（僅少量經腎排泄），但需注意劑量（eGFR＜30mL/min/1.73m2時，誘導劑量減至1-1.5mg/kg，維持減至2-4mg/kgh，避免脂質代謝紊亂）。-阿片類藥物：-芬太尼：脂溶性高，主要經肝代謝，代謝產物（去甲芬太尼）有活性，腎功能不全時蓄積風險低，推薦用于誘導（2-5μg/kg）和術中維持。麻醉方式選擇：平衡安全與器官保護全身麻醉-瑞芬太尼：酯類代謝，經血液及組織非特異性酯酶水解，不受肝腎功能影響，適用于腎功能不全患者（誘導1-2μg/kg，維持0.05-0.2μg/kgmin），但需注意術后呼吸抑制（代謝快，停藥后10-15分鐘作用消失）。-嗎啡：活性代謝產物（嗎啡-6-葡萄糖醛酸）經腎排泄，腎功能不全時易蓄積導致延遲性呼吸抑制，慎用或禁用。-肌松藥：-順式阿曲庫銨：霍夫曼代謝（非肝腎依賴），腎功能不全時無需調整劑量，推薦首選（0.1-0.15mg/kg誘導，維持0.02-0.03mg/kgh）。-羅庫溴銨：主要經肝膽排泄，少量經腎（10%），腎功能不全時半衰期延長（eGFR＜30mL/min/1.73m2時，半衰期從30分鐘延長至60-90分鐘），需監(jiān)測神經肌肉傳導功能（TOF比值恢復至0.9以上方可拔管）。麻醉方式選擇：平衡安全與器官保護全身麻醉-維庫溴銨、泮庫溴銨：主要經腎排泄，腎功能不全時蓄積風險高，禁用。-吸入麻醉藥：七氟烷、地氟烷代謝率低（＜2%），適用于腎功能不全患者，但需注意七氟烷可能產生“化合物A”（經腎代謝，有腎毒性），新鮮氣流量＞2L/min時可避免；地氟烷代謝產生氟離子，腎功能不全時氟離子排泄延遲，但臨床未見明顯腎毒性，可優(yōu)先選擇。麻醉方式選擇：平衡安全與器官保護靜脈-吸入復合麻醉對于復雜手術（如心臟手術、肝移植），推薦采用“靜脈麻醉（瑞芬太尼+丙泊酚）+吸入麻醉藥”復合麻醉，可減少單一藥物用量，降低不良反應，同時維持術中循環(huán)穩(wěn)定。麻醉方式選擇：平衡安全與器官保護區(qū)域麻醉聯(lián)合全身麻醉對于下肢或下腹部大手術，可采用“椎管內麻醉+全淺麻”的聯(lián)合方式，減少全麻藥物用量，降低術后應激反應，同時通過椎管內麻醉的鎮(zhèn)痛作用減少阿片類藥物用量（保護腎功能）。術中監(jiān)測：多參數(shù)指導精準調控腎功能不全患者術中需建立“全面、實時、動態(tài)”的監(jiān)測體系，以早期發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。術中監(jiān)測：多參數(shù)指導精準調控基本監(jiān)測-心電圖（ECG）：持續(xù)監(jiān)測ST段、T波及心律，警惕高鉀血癥（T波高尖、QRS波增寬）、心肌缺血（ST段壓低或抬高）。01-無創(chuàng)/有創(chuàng)血壓：腎功能不全患者常合并高血壓或血管硬化，無創(chuàng)血壓可能低估實際血壓，推薦有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（持續(xù)、實時，便于反復采血血氣分析）。02-脈搏血氧飽和度（SpO?）：監(jiān)測氧合，避免低氧（腎缺氧加重腎損傷）。03-體溫監(jiān)測：低體溫（＜36℃）導致外周血管收縮、腎灌注下降，術中需保溫（加溫毯、加溫輸液），維持體溫36-37℃。04術中監(jiān)測：多參數(shù)指導精準調控循環(huán)功能監(jiān)測-中心靜脈壓（CVP）：反映右心前負荷，但需結合左心功能（如LVEDP）綜合判斷，避免容量過負荷（尤其心功能不全患者）。-心輸出量（CO）與每搏量變異度（SVV）：對于血流動力學不穩(wěn)定患者（如大手術出血），推薦使用脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）或經肺熱稀釋法（TPD）監(jiān)測CO，指導容量治療（SVV＜13%提示容量反應性陽性）。-混合靜脈血氧飽和度（SvO?）：正常值65-75%，＜60%提示氧供/氧耗失衡（需增加心輸出量或改善氧供）。術中監(jiān)測：多參數(shù)指導精準調控腎功能相關監(jiān)測-尿量：最直接的腎灌注指標，目標尿量0.5-1mL/kg/h（eGFR＜30mL/min/1.73m2患者可維持0.3-0.5mL/kg/h）；尿量減少需排除容量不足、腎血管收縮、腎毒性藥物等因素，及時處理（如補液、使用利尿劑）。-血氣分析與電解質：術中每30-60分鐘監(jiān)測一次，重點觀察：-血鉀：＞5.0mmol/L時需處理（葡萄糖酸鈣+胰島素+葡萄糖）。-血鈉：避免快速糾正（＜120mmol/L時，每小時提升不超過0.5mmol/L，防腦橋髓鞘溶解）。-血漿滲透壓：維持280-310mOsm/kg（滲透壓過高導致腎小管上皮細胞損傷）。術中監(jiān)測：多參數(shù)指導精準調控腎功能相關監(jiān)測-乳酸：反映組織灌注，乳酸＞2mmol/L需查找原因（如低血壓、心衰、膿毒癥）。-中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）：與SvO?相關（反映全身氧供），正常值70-80%，＜70%提示氧供不足。術中監(jiān)測：多參數(shù)指導精準調控麻醉深度監(jiān)測-腦電雙頻指數(shù)（BIS）：維持40-60，避免麻醉過深（抑制心血管功能，降低腎灌注）或過淺（應激反應增加，腎血管收縮）。液體管理：容量平衡與腎灌注優(yōu)化液體管理是腎功能不全患者術中管理的“重中之重”，需遵循“個體化、精細化、動態(tài)化”原則，避免容量不足（腎灌注下降）或過負荷（肺水腫、心衰）。液體管理：容量平衡與腎灌注優(yōu)化液體類型選擇-晶體液：首選乳酸林格液（含鈣、鉀、鎂，接近細胞外液成分），避免大量生理鹽水（高氯性酸中毒，尤其eGFR＜30mL/min/1.73m2患者）。-膠體液：-羥乙基淀粉（HES）：分子量＞130kDa或取代級＞0.4的HES禁用（腎毒性風險，eGFR＜30mL/min/1.73m2患者可選用分子量＜130kDa、取代級≤0.4的HES，但總量＜500mL）。-白蛋白：適用于低蛋白血癥（ALB＜30g/L）或容量復蘇（如膿毒癥休克），價格昂貴，需合理使用。-限制液體輸入量：對于無出血患者，晶體液輸入量≤5mL/kg/h，避免容量過負荷。液體管理：容量平衡與腎灌注優(yōu)化容量狀態(tài)評估-靜態(tài)指標：CVP、PAWP（肺動脈楔壓），但受心功能、胸腔內壓影響大。-動態(tài)指標：SVV（機械通氣患者）、脈壓變異度（PPV，無自主呼吸患者），SVV＞13%或PPV＞12%提示容量反應性陽性，可補液（晶體液250-500mL或膠體液100-200mL），觀察SVV/PPV變化。-超聲評估：下腔靜脈變異度（IVC，吸氣塌陷＞50%提示容量不足）、左室舒張末面積（LVEDA）變化，無創(chuàng)、實時，適用于血流動力學不穩(wěn)定患者。液體管理：容量平衡與腎灌注優(yōu)化腎灌注壓維持-目標血壓：維持MAP≥65mmHg（或較基礎值高20%），避免低腎灌注壓（RPP＜60mmHg）；對于慢性高血壓患者，MAP可維持≥70mmHg（避免“相對性低血壓”）。-血管活性藥物：-去氧腎上腺素：α受體激動劑，收縮血管升高血壓，增加腎灌注壓，適用于低血壓伴心率正?；颊摺?多巴胺：小劑量（1-3μg/kgmin）可擴張腎血管，但研究顯示其保護腎功能作用不明確，且可能增加心律失常風險，目前已不常規(guī)推薦。-去甲腎上腺素：α受體激動為主，增加腎灌注壓，適用于感染性休克患者，需監(jiān)測尿量（避免大劑量使用導致腎血管收縮）。藥物使用：避免腎毒性與劑量個體化麻醉藥物-鎮(zhèn)靜催眠藥：丙泊酚（見前文），依托咪酯（僅用于誘導，抑制腎上腺皮質功能，避免長時間使用）。-阿片類藥物：瑞芬太尼（首選），芬太尼（次選），避免嗎啡、哌替啶（活性代謝產物蓄積）。-肌松藥：順式阿曲庫銨（首選），羅庫溴銨（次選，需監(jiān)測神經肌肉功能），避免維庫溴銨、泮庫溴銨。-局部麻醉藥：羅哌卡因、布比卡因（低濃度），避免布比卡因大劑量（心臟毒性風險）。02030401藥物使用：避免腎毒性與劑量個體化輔助藥物-利尿劑：僅用于容量過負荷（如肺水腫）或袢利尿劑試驗（呋塞米40-80mg靜脈注射，觀察尿量變化），不常規(guī)用于預防AKI（可能加重腎缺血）。-血管擴張劑：硝酸甘油（降低心臟前負荷，適用于心衰患者），硝普鈉（降壓作用強，需避光使用，氰化物蓄積風險，腎功能不全患者慎用）。-腎保護藥物：-N-乙酰半胱氨酸（NAC）：抗氧化，清除氧自由基，術前600mg口服，術中1200mg靜脈滴注，可能降低AKI風險（尤其對比劑相關AKI）。-碳酸氫鈉：堿化尿液，適用于尿酸性腎病或橫紋肌溶解患者，但需避免容量過負荷。并發(fā)癥預防與處理急性腎損傷（AKI）預防-避免腎毒性因素：慎用NSAIDs、氨基糖苷類、含碘對比劑（必須使用時，選用低滲對比劑，水化生理鹽水1-1.5mL/kgh術前12小時至術后6小時）。-維持腎灌注：避免低血壓（MAP≥65mmHg），優(yōu)化心輸出量（CO）。-控制血糖：維持血糖7-10mmol/L（高血糖加重腎損傷），避免低血糖（腎小管上皮細胞能量代謝障礙）。并發(fā)癥預防與處理高鉀血癥處理-緊急處理：10%葡萄糖酸鈣10-20mL緩慢靜脈推注（5-10分鐘，拮抗心肌毒性）；胰島素+葡萄糖（胰島素10U+50%葡萄糖50mL，靜脈推注，15-30分鐘起效，維持1-2小時）；霧化沙丁胺醇（5mg，10分鐘內起效，維持1-2小時）。-降鉀治療：呋塞米（20-40mg靜脈注射，促進鉀排泄）；聚苯乙烯磺酸鈉（30-50g口服或灌腸，結合鉀離子）；緊急透析（血鉀＞6.5mmol/L或伴ECG改變）。并發(fā)癥預防與處理術中出血與輸血管理-減少出血：控制性降壓（MAP不低于基礎值70%）、使用止血材料（如纖維蛋白膠）、微創(chuàng)手術技術。-輸血指征：Hb＜70g/L（無活動性出血）或Hb＜80g/L（合并冠心病、心衰）；避免輸注庫存血＞3單位（含鉀、氨、枸櫞酸，加重腎損傷）。04術后監(jiān)測與并發(fā)癥防治：延續(xù)器官保護與功能恢復術后監(jiān)測與并發(fā)癥防治：延續(xù)器官保護與功能恢復術后是腎功能不全患者圍術期管理的“延續(xù)階段”，需密切監(jiān)測腎功能、電解質及并發(fā)癥，及時調整治療方案，促進腎功能恢復。術后監(jiān)測：早期識別與干預腎功能監(jiān)測-尿量：術后每小時監(jiān)測尿量，目標0.5-1mL/kg/h（eGFR＜30mL/min/1.73m2患者可維持0.3-0.5mL/kg/h）；連續(xù)6小時尿量＜0.5mL/kg/h需警惕AKI，查找原因（容量不足、腎毒性藥物、心衰）。-血肌酐與尿素氮：術后每日監(jiān)測Scr、BUN，較術前升高＞50%或絕對值＞265μmol/L提示AKI。-eGFR動態(tài)變化：計算術后eGFR，較術前下降＞30%提示腎功能惡化，需調整治療方案（如停用腎毒性藥物、優(yōu)化容量管理）。術后監(jiān)測：早期識別與干預電解質與酸堿平衡監(jiān)測1-血鉀：術后每6-12小時監(jiān)測一次，警惕高鉀血癥（術后組織損傷、溶血、輸血、酸中毒）；低鉀血癥（嘔吐、利尿劑）需及時補鉀（口服或靜脈）。2-血鈉：避免快速糾正（＜120mmol/L時，每小時提升不超過0.5mmol/L），防腦橋髓鞘溶解。3-血氣分析：監(jiān)測pH、HCO??、乳酸，糾正代謝性酸中毒（HCO??＜16mmol/L時，靜脈補碳酸氫鈉，但需避免容量過負荷）。術后監(jiān)測：早期識別與干預循環(huán)功能監(jiān)測-血壓：術后24小時內每15-30分鐘監(jiān)測一次，維持MAP≥65mmHg（或較基礎值高20%），避免低血壓（腎灌注下降）。-中心靜脈壓（CVP）與肺動脈楔壓（PAWP）：監(jiān)測容量狀態(tài)，避免CVP＞12cmH?O（肺水腫）或＜5cmH?O（容量不足）。-心功能：監(jiān)測心率、心律、肺部啰音、頸靜脈怒張，警惕心力衰竭（利尿劑、血管擴張劑治療）。術后監(jiān)測：早期識別與干預呼吸功能監(jiān)測-呼吸頻率與SpO?：術后持續(xù)監(jiān)測，避免低氧（SpO?＜90%），必要時無創(chuàng)通氣（CPAP或BiPAP）或氣管插管機械通氣。-動脈血氣分析：監(jiān)測PaO?、PaCO?，避免高碳酸血癥（抑制呼吸中樞，加重腎血管收縮）或低氧血癥（腎缺氧）。術后鎮(zhèn)痛：平衡效果與腎保護術后鎮(zhèn)痛不足導致應激反應增加，兒茶酚胺釋放增多，腎血管收縮，加重腎損傷；但鎮(zhèn)痛藥物選擇需考慮腎功能不全患者的藥物代謝特點。術后鎮(zhèn)痛：平衡效果與腎保護阿片類藥物-瑞芬太尼：代謝快，不受腎功能影響，適用于術后鎮(zhèn)痛（0.05-0.1μg/kgmin靜脈泵注），但需監(jiān)測呼吸抑制（停藥后10-15分鐘作用消失）。01-芬太尼：脂溶性高，代謝產物無活性，適用于術后鎮(zhèn)痛（1-2μg/kg靜脈注射，間隔1-2小時），避免重復使用（蓄積風險）。01-嗎啡：活性代謝產物（嗎啡-6-葡萄糖醛酸）經腎排泄，腎功能不全時蓄積，導致延遲性呼吸抑制（術后12-24小時），禁用或慎用。01術后鎮(zhèn)痛：平衡效果與腎保護非阿片類鎮(zhèn)痛藥-對乙酰氨基酚：肝毒性風險，腎功能不全患者（eGFR＜50mL/min/1.73m2）每日劑量≤2g，避免長期使用（肝功能異常時禁用）。-NSAIDs：腎毒性（抑制前列腺素合成，腎血管收縮），腎功能不全患者（eGFR＜30mL/min/1.73m2）禁用，eGFR30-50mL/min/1.73m2慎用（短期使用，監(jiān)測尿量與Scr）。術后鎮(zhèn)痛：平衡效果與腎保護區(qū)域鎮(zhèn)痛-硬膜外鎮(zhèn)痛：適用于胸腹部、下肢手術，局麻藥（羅哌卡因0.1%-0.2%）+阿片類藥物（芬太尼1-2μg/mL），減少阿片類藥物用量，但需注意硬膜外血腫風險（凝血功能障礙時禁用）。-外周神經阻滯：如股神經阻滯、腹橫肌平面阻滯，適用于下肢或腹部手術，無中樞神經系統(tǒng)抑制，腎功能不全患者安全。術后并發(fā)癥防治急性腎損傷（AKI）處理-病因治療：解除腎前性因素（容量不足，補液）、腎后性因素（梗阻，導尿或解除梗阻）、腎實質性因素（停用腎毒性藥物，控制感染）。-藥物治療：-袢利尿劑：呋塞米40-80mg靜脈注射，促進鉀鈉排泄，但僅用于容量過負荷患者（避免加重腎缺血）。-血管擴張劑：小劑量多巴胺（1-3μg/kgmin）或前列腺素E?（擴張腎血管，改善腎灌注），但療效不明確。-腎臟替代治療（RRT）：-適應證：嚴重高鉀血癥（血鉀＞6.5mmol/L）、難治性代謝性酸中毒（HCO??＜10mmol/L）、容量過負荷（利尿劑無效）、尿毒癥癥狀（意識障礙、抽搐）、AKI伴多器官功能障礙。術后并發(fā)癥防治急性腎損傷（AKI）處理-方式：連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT，緩慢連續(xù)清除水分與溶質，血流動力學穩(wěn)定）或間斷性血液透析（IHD，快速清除溶質，但血流動力學波動大），腎功能不全患者首選CRRT。術后并發(fā)癥防治高鉀血癥處理-緊急處理：同術中（葡萄糖酸鈣、胰島素+葡萄糖、沙丁胺醇）。-降鉀治療：呋塞米（促進鉀排泄）、聚苯乙烯磺酸鈉（結合鉀離子）、緊急透析（血鉀＞6.5mmol/L或伴ECG改變）。術后并發(fā)癥防治出血與感染防治-出血：監(jiān)測引流液、傷口滲血、凝血功能（PT、APTT、血小板），必要時輸血（紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿），使用止血藥物（氨甲環(huán)酸）。-感染：嚴格無菌操作，預防性使用抗生素（根據(jù)手術類型選擇，避免腎毒性藥物），監(jiān)測體溫、白細胞、C反應蛋白，懷疑感染時及時做病原學檢查（血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)），調整抗生素（根據(jù)藥敏結果