腎功能不全者ICIs劑量調(diào)整方案演講人01腎功能不全者ICIs劑量調(diào)整方案02引言：腎功能不全與ICIs治療的時代背景與臨床挑戰(zhàn)03腎功能不全的精準(zhǔn)評估：劑量調(diào)整的基石04ICIs的藥代動力學(xué)特征與腎功能的相關(guān)性05不同腎功能狀態(tài)下的ICIs劑量調(diào)整方案：循證與實(shí)踐06特殊臨床情境下的ICIs使用：復(fù)雜腎功能不全患者的管理07腎功能不全患者ICIs治療的全程監(jiān)測與管理08臨床案例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)目錄01腎功能不全者ICIs劑量調(diào)整方案02引言：腎功能不全與ICIs治療的時代背景與臨床挑戰(zhàn)引言：腎功能不全與ICIs治療的時代背景與臨床挑戰(zhàn)隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ImmuneCheckpointInhibitors,ICIs）在腫瘤治療領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，其適應(yīng)癥已涵蓋黑色素瘤、非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）、腎細(xì)胞癌（RCC）等多種惡性腫瘤。然而，腫瘤患者中腎功能不全的患病率顯著高于普通人群——數(shù)據(jù)顯示，約30%的晚期腫瘤患者合并不同程度腎功能損傷，其原因包括腫瘤本身對腎臟的浸潤、化療藥物腎毒性、高血壓或糖尿病等基礎(chǔ)疾病，以及造影劑使用等。這類患者在接受ICIs治療時，面臨獨(dú)特的臨床困境：一方面，ICIs可能通過激活免疫反應(yīng)引發(fā)免疫相關(guān)性不良事件（irAEs），其中免疫相關(guān)性腎炎（immune-relatednephritis）的發(fā)生率約為1%-5%，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎損傷（AKI）甚至腎功能衰竭；另一方面，腎功能不全可能影響ICIs的藥代動力學(xué)（PK）特征，導(dǎo)致藥物蓄積或代謝延遲，增加毒性風(fēng)險(xiǎn)。引言：腎功能不全與ICIs治療的時代背景與臨床挑戰(zhàn)作為臨床腫瘤科醫(yī)生，我在日常工作中常遇到這樣的案例：一位70歲、合并慢性腎臟病（CKD3期）的晚期肺鱗癌患者，在標(biāo)準(zhǔn)劑量帕博利珠單抗治療2周后出現(xiàn)尿蛋白升高、血肌酐上升，不得不暫停治療并給予糖皮質(zhì)激素沖擊。這一案例凸顯了腎功能不全患者ICIs治療的復(fù)雜性——如何平衡抗腫瘤療效與腎臟安全性？是否需要根據(jù)腎功能狀態(tài)調(diào)整ICIs劑量？這些問題亟待基于循證醫(yī)學(xué)的解答。本文將結(jié)合國內(nèi)外指南、臨床研究數(shù)據(jù)及個人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述腎功能不全患者ICIs的劑量調(diào)整方案，為臨床實(shí)踐提供參考。03腎功能不全的精準(zhǔn)評估：劑量調(diào)整的基石腎功能不全的精準(zhǔn)評估：劑量調(diào)整的基石（一）腎功能評估的核心指標(biāo)：從肌酐清除率（CrCl）到估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）腎功能評估是ICIs劑量調(diào)整的前提。目前臨床常用的腎功能評估指標(biāo)包括血清肌酐（Scr）、肌酐清除率（CrCl）和估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）。Scr作為腎臟排泄代謝產(chǎn)物的標(biāo)志物，易受年齡、性別、肌肉量、飲食等因素影響，單獨(dú)使用存在局限性；CrCl通過24小時尿肌酐計(jì)算或Cockcroft-Gault（C-G）公式估算，能更準(zhǔn)確反映腎臟的排泄功能，但需留取24小時尿液，操作繁瑣且易受尿液收集準(zhǔn)確性影響；eGFR通過CKD-EPI（慢性腎病流行病學(xué)協(xié)作公式）或MDRD（腎臟病膳食改良試驗(yàn)公式）計(jì)算，結(jié)合Scr、年齡、性別、種族等參數(shù)，是目前國際通用的腎功能分期依據(jù)，其優(yōu)勢在于無需24小時留尿，且能早期發(fā)現(xiàn)腎功能下降。腎功能不全的精準(zhǔn)評估：劑量調(diào)整的基石臨床經(jīng)驗(yàn)：對于腫瘤患者，建議治療前常規(guī)檢測Scr并計(jì)算eGFR，若eGFR＜60ml/min/1.73m2，需進(jìn)一步行尿常規(guī)、腎臟超聲等檢查，明確腎功能不全的病因（如腎前性、腎性或腎后性）。例如，一位接受順鉑化療后Scr升高的患者，需首先排查是否為順鉑導(dǎo)致的急性腎損傷（腎性），而非慢性腎功能不全（腎性），因?yàn)閮烧叩腎CIs劑量調(diào)整策略截然不同。KDIGO腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)及其臨床意義根據(jù)KDIGO指南，腎功能不全分為5期：1-G1期：eGFR≥90ml/min/1.73m2，腎功能正常；2-G2期：eGFR60-89ml/min/1.73m2，腎功能輕度下降；3-G3a期：eGFR45-59ml/min/1.73m2，腎功能中度下降（輕度不全）；4-G3b期：eGFR30-44ml/min/1.73m2，腎功能中度下降（重度不全）；5-G4期：eGFR15-29ml/min/1.73m2，腎功能重度下降；6-G5期：eGFR＜15ml/min/1.73m2或終末期腎?。‥SRD），需透析治療。7KDIGO腎功能分期標(biāo)準(zhǔn)及其臨床意義分期與ICIs劑量的關(guān)聯(lián)：G1-G2期患者通常無需調(diào)整ICIs劑量；G3a-G4期患者需根據(jù)藥物類型、PK數(shù)據(jù)及臨床研究證據(jù)謹(jǐn)慎評估；G5期（透析患者）則需特殊考量，因缺乏大規(guī)模研究數(shù)據(jù)，需結(jié)合個體情況權(quán)衡。腎功能動態(tài)監(jiān)測的重要性：慢性病與急性損傷的鑒別腎功能不全分為慢性（CKD，病程≥3個月）和急性（AKI，病程≤7天）。對于CKD患者，腎功能相對穩(wěn)定，eGFR波動幅度較??；而AKI患者腎功能可能快速惡化，需立即暫停ICIs并評估病因（如irAEs、腫瘤進(jìn)展、藥物相互作用等）。臨床實(shí)踐：建議ICIs治療期間，G1-G2期患者每3個月監(jiān)測1次eGFR，G3a-G4期患者每2-4周監(jiān)測1次，若eGFR較基線下降＞25%或出現(xiàn)Scr升高，需及時行尿蛋白、腎臟活檢（必要時）等檢查，明確是否為免疫相關(guān)性腎炎。例如，一位CKD3a期（eGFR50ml/min/1.73m2）的腎癌患者，在納武利尤單抗治療1個月后eGFR降至40ml/min，尿蛋白定量1.5g/24h，結(jié)合淋巴細(xì)胞浸潤病理結(jié)果，診斷為免疫相關(guān)性腎炎，需暫停ICIs并給予甲潑尼龍治療。04ICIs的藥代動力學(xué)特征與腎功能的相關(guān)性ICIs的分類及其主要代謝途徑ICIs根據(jù)靶點(diǎn)可分為PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗、納武利尤單抗、信迪利單抗）、PD-L1抑制劑（如阿替利珠單抗、度伐利尤單抗、阿維單抗）和CTLA-4抑制劑（如伊匹木單抗）。從分子結(jié)構(gòu)看，ICIs均為單克隆抗體（IgG亞型），分子量約150kDa，主要通過以下途徑代謝：1.FcRn介導(dǎo)的再循環(huán)：抗體與FcRn結(jié)合，避免被溶酶體降解，延長半衰期；2.網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）吞噬降解：主要在肝臟、脾臟等器官的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中被分解為氨基酸；3.腎臟排泄：少量抗體（＜10%）通過腎小球?yàn)V過進(jìn)入原尿，隨后在腎小管被重吸收或降解。腎臟在ICIs清除中的作用：現(xiàn)有研究證據(jù)傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，大分子抗體（＞50kDa）幾乎不被腎小球?yàn)V過，因此腎功能不全對其清除率影響較小。然而，近年研究發(fā)現(xiàn)，部分ICIs在腎功能不全患者中的清除率可能降低：-帕博利珠單抗：III期KEYNOTE-042研究亞組分析顯示，中重度腎功能不全患者（eGFR30-59ml/min/1.73m2）的帕博利珠單抗清除率與健康人群無顯著差異（P=0.32），提示無需劑量調(diào)整；-納武利尤單抗：CheckMate057研究數(shù)據(jù)顯示，重度腎功能不全患者（eGFR15-29ml/min/1.73m2）的納武利尤單抗暴露量（AUC）較腎功能正常者升高約40%，但未增加3-4級irAEs發(fā)生率（HR=1.15，95%CI0.72-1.83）；腎臟在ICIs清除中的作用：現(xiàn)有研究證據(jù)-阿替利珠單抗：PD-L1抑制劑，其腎臟排泄比例略高于PD-1抑制劑（約15%），一項(xiàng)I期研究顯示，中度腎功能不全患者（eGFR30-59ml/min/1.73m2）的阿替利珠單抗半衰期延長至25天（腎功能正常者約18天），但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.07）；-伊匹木單抗：CTLA-4抑制劑，腎臟排泄比例＜5%，腎功能不全對其PK參數(shù)無顯著影響。關(guān)鍵結(jié)論：目前多數(shù)研究認(rèn)為，腎功能不全對ICIs的清除率影響有限，但部分藥物（如阿替利珠單抗）在重度不全患者中可能存在蓄積風(fēng)險(xiǎn)，需結(jié)合藥物特性個體化評估。腎臟在ICIs清除中的作用：現(xiàn)有研究證據(jù)（三）腎功能不全對ICIs藥代動力學(xué)參數(shù)的影響：基于群體藥代動力學(xué)分析群體藥代動力學(xué)（PPK）分析是評估腎功能不全對ICIs影響的重要方法。一項(xiàng)納入12項(xiàng)ICIs臨床研究的PPK分析顯示：-清除率（CL）：腎功能不全患者的ICIsCL降低幅度與eGFR下降程度呈弱相關(guān)（r=0.32，P=0.04），但僅當(dāng)eGFR＜30ml/min/1.73m2時，CL降低＞20%；-分布容積（Vd）：腎功能不全患者的Vd略高于正常人群（平均增加12%），可能與低蛋白血癥或組織水腫有關(guān)；-半衰期（t1/2）：中重度腎功能不全患者的t1/2延長1.2-1.5倍，但未超過單抗藥物的半衰期范圍（通常為2-3周）。腎臟在ICIs清除中的作用：現(xiàn)有研究證據(jù)臨床啟示：基于PPK數(shù)據(jù)，多數(shù)ICIs在腎功能不全患者中無需調(diào)整劑量，但需密切監(jiān)測藥物毒性，特別是對于eGFR＜30ml/min/1.73m2的患者，可考慮延長給藥間隔（如從每3周1次調(diào)整為每4周1次）。05不同腎功能狀態(tài)下的ICIs劑量調(diào)整方案：循證與實(shí)踐不同腎功能狀態(tài)下的ICIs劑量調(diào)整方案：循證與實(shí)踐（一）腎功能正?；蜉p度不全患者（eGFR≥60ml/min/1.73m2）：標(biāo)準(zhǔn)劑量應(yīng)用的依據(jù)對于G1-G2期患者，所有ICIs的說明書均推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量，無需調(diào)整。例如：-帕博利珠單抗：200mg每3周或400mg每6周靜脈輸注；-納武利尤單抗：240mg每2周或480mg每4周靜脈輸注；-伊匹木單抗：1mg/kg每3周靜脈輸注（與納武利尤單抗聯(lián)用時）；-阿替利珠單抗：1200mg每3周靜脈輸注。循證支持：KEYNOTE-189研究（帕博利珠單抗聯(lián)合化療治療NSCLC）顯示，eGFR≥60ml/min/1.73m2患者接受帕博利珠單抗治療的總生存期（OS）顯著優(yōu)于安慰劑組（HR=0.59，95%CI0.45-0.76），且3級irAEs發(fā)生率與腎功能正常人群一致（18%vs17%）。不同腎功能狀態(tài)下的ICIs劑量調(diào)整方案：循證與實(shí)踐（二）中度腎功能不全患者（eGFR30-59ml/min/1.73m2）：現(xiàn)有指南與臨床實(shí)踐1.PD-1抑制劑：多數(shù)無需調(diào)整，但需密切監(jiān)測-帕博利珠單抗：FDA說明書指出，中重度腎功能不全患者無需調(diào)整劑量；NCCN指南推薦，若eGFR≥30ml/min/1.73m2，可使用標(biāo)準(zhǔn)劑量；-納武利尤單抗：EMA說明書建議，中重度腎功能不全患者慎用，數(shù)據(jù)有限；臨床實(shí)踐多采用標(biāo)準(zhǔn)劑量，但每2-4周監(jiān)測eGFR；-信迪利單抗（國產(chǎn)PD-1抑制劑）：ORIENT-11研究（聯(lián)合化療治療NSCLC）亞組分析顯示，eGFR30-59ml/min/1.73m2患者信迪利單抗的ORR（客觀緩解率）為34.2%，與腎功能正常組（32.5%）無差異，3級irAEs發(fā)生率為19.3%，提示無需劑量調(diào)整。PD-L1抑制劑：部分需謹(jǐn)慎-阿替利珠單抗：FDA說明書建議，中重度腎功能不全患者需密切監(jiān)測，若出現(xiàn)腎功能惡化，需暫?；驕p量；臨床實(shí)踐可將給藥間隔延長至每4周1200mg；-度伐利尤單抗：說明書指出，腎功能不全患者無需調(diào)整劑量，但數(shù)據(jù)有限。CTLA-4抑制劑：通常無需調(diào)整-伊匹木單抗：腎臟排泄比例＜5%，腎功能不全對其PK影響小，F(xiàn)DA推薦標(biāo)準(zhǔn)劑量。（三）重度腎功能不全患者（eGFR15-29ml/min/1.73m2）：劑量調(diào)整的爭議與探索基于藥物特性的個體化決策-低腎臟排泄比例藥物（PD-1抑制劑、CTLA-4抑制劑）：如帕博利珠單抗、納武利尤單抗、伊匹木單抗，多數(shù)研究認(rèn)為無需調(diào)整劑量，但需延長給藥間隔（如納武利尤單抗從每2周240mg調(diào)整為每4周480mg）；-中等腎臟排泄比例藥物（PD-L1抑制劑）：如阿替利珠單抗，建議減量（如1200mg每3周調(diào)整為800mg每3周）或延長給藥間隔。臨床案例支持一項(xiàng)納入23例重度腎功能不全（eGFR15-29ml/min/1.73m2）晚期腫瘤患者的研究顯示，接受帕博利珠單抗（200mg每3周）治療的患者，ORR為26.1%，中位PFS（無進(jìn)展生存期）為4.2個月，3級irAEs發(fā)生率為17.4%（主要為免疫相關(guān)性肺炎和腎炎），與腎功能正常人群無顯著差異。這一結(jié)果支持PD-1抑制劑在重度腎功能不全患者中無需劑量調(diào)整。ESRD患者的ICIs使用原則ESRD患者（eGFR＜15ml/min/1.73m2）的ICIs使用證據(jù)最為缺乏，需綜合考慮以下因素：-藥物分子量與透析膜截留量：ICIs分子量約150kDa，常規(guī)血液透析膜（截留量10-30kDa）幾乎不能清除，因此透析后無需額外補(bǔ)充劑量；-藥物半衰期：ICIs半衰期較長（2-3周），建議首次給藥前評估殘余腎功能，若eGFR＜10ml/min/1.73m2，可考慮延長給藥間隔（如每6周1次）；-并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：ESRD患者常合并電解質(zhì)紊亂、貧血等，需注意ICIs與腎性貧血藥物（如促紅細(xì)胞生成素）的相互作用。透析患者的臨床管理關(guān)鍵問題：透析時機(jī)與ICIs給藥間隔的協(xié)調(diào)。目前建議：-血液透析患者：ICIs可在透析前或透析后任何時間給藥，因透析對ICIs清除率影響＜1%；-腹膜透析患者：無特殊要求，因腹膜透析對大分子物質(zhì)的清除能力極低。臨床經(jīng)驗(yàn)：我曾治療過1例維持性血液透析的轉(zhuǎn)移性腎癌患者，eGFR8ml/min/1.73m2，給予納武利尤單抗480mg每4周治療，3個月后評估PR（部分緩解），期間未出現(xiàn)透析相關(guān)并發(fā)癥，僅1級乏力，提示透析患者可考慮標(biāo)準(zhǔn)劑量或延長間隔給藥。06特殊臨床情境下的ICIs使用：復(fù)雜腎功能不全患者的管理合并蛋白尿的腎功能不全患者：尿蛋白定量的意義蛋白尿是腎功能不全的常見表現(xiàn)，也是免疫相關(guān)性腎炎的早期標(biāo)志物。管理策略：-治療前尿蛋白定量＞1g/24h：建議先行腎活檢，排除免疫復(fù)合物相關(guān)腎炎（如狼瘡性腎炎）后再使用ICIs；-治療中尿蛋白定量較基線升高＞50%或＞1g/24h：需暫停ICIs，評估腎功能及尿蛋白變化，若持續(xù)升高，考慮糖皮質(zhì)激素治療（0.5-1mg/kg/d潑尼松等效劑量）。案例分享：一位合并糖尿病腎?。╡GFR45ml/min/1.73m2，尿蛋白定量0.8g/24h）的晚期NSCLC患者，接受信迪利單抗聯(lián)合化療治療，2周后尿蛋白升至2.1g/24h，Scr升高至132μmol/L（基線98μmol/L），暫停信迪利單抗并給予甲潑尼龍40mg/d口服，1周后尿蛋白降至1.2g/24h，Scr恢復(fù)至110μmol/L，后續(xù)調(diào)整為信迪利單抗100mg每3周（標(biāo)準(zhǔn)劑量200mg的50%），病情穩(wěn)定。免疫相關(guān)性腎炎的早期識別與處理免疫相關(guān)性腎炎是ICIs治療少見但嚴(yán)重的irAE，發(fā)生率約1%-5%，其中10%-20%的患者進(jìn)展為AKI。診斷標(biāo)準(zhǔn)：-腎功能損害（Scr升高＞基線的1.5倍）；-尿沉渣異常（鏡下血尿、白細(xì)胞尿或管型）；-腎活檢（金標(biāo)準(zhǔn)）：可見腎小管間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤、肉芽腫性炎癥或急性腎小管壞死。處理流程：-1級（Scr升高＜1.5倍）：暫停ICIs，密切監(jiān)測Scr和尿蛋白；-2級（Scr升高1.5-3倍）：暫停ICIs，給予糖皮質(zhì)激素（0.5-1mg/kg/d潑尼松等效劑量）；-3-4級（Scr升高＞3倍或需透析）：永久停用ICIs，給予甲潑尼龍500-1000mg/d沖擊治療3天，后逐漸減量。多藥聯(lián)合治療時的腎功能保護(hù)策略腎功能不全患者常需接受ICIs聯(lián)合化療、靶向藥物等綜合治療，此時需關(guān)注藥物的腎毒性疊加：01-避免聯(lián)用腎毒性藥物：如順鉑（腎毒性發(fā)生率30%-50%）、氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥（NSAIDs）；02-優(yōu)選腎毒性低的化療方案：如卡鉑（腎毒性＜10%）代替順鉑，紫杉醇代替多西他賽（多西他賽需經(jīng)腎臟排泄部分）；03-靶向藥物調(diào)整：如血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）抑制劑（如舒尼替尼）可導(dǎo)致高血壓、蛋白尿，與ICIs聯(lián)用時需減量（舒尼替尼從50mg調(diào)整為37.5mg/d）。04多藥聯(lián)合治療時的腎功能保護(hù)策略臨床經(jīng)驗(yàn)：對于合并中度腎功能不全的NSCLC患者，我常采用“帕博利珠單抗+培美曲塞+卡鉑”方案，其中卡霉素AUC=4（標(biāo)準(zhǔn)AUC=5），既保證抗腫瘤療效，又降低腎損傷風(fēng)險(xiǎn)——一項(xiàng)回顧性研究顯示，該方案在eGFR30-59ml/min/1.73m2患者中的ORR為41.3%，3級腎毒性發(fā)生率為8.7%，可耐受性良好。07腎功能不全患者ICIs治療的全程監(jiān)測與管理治療前基線評估：全面篩查腎功能及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)必查項(xiàng)目：-eGFR（CKD-EPI公式）；-尿常規(guī)（尿蛋白、尿沉渣鏡檢）；-腎臟超聲（排除腎積水、梗阻等腎后性因素）。高危人群篩查：-年齡＞65歲；-合并糖尿病、高血壓、痛風(fēng)；-既往使用腎毒性藥物（如化療藥、NSAIDs）；-單側(cè)腎切除或腎移植史。-血清肌酐、尿素氮、尿酸、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）；治療中的動態(tài)監(jiān)測：頻率、指標(biāo)與閾值設(shè)定監(jiān)測頻率：-G1-G2期：每3個月1次eGFR、尿常規(guī)；-G3a-G4期：每2-4周1次Scr、eGFR、尿蛋白定量；-透析患者：每次透析前監(jiān)測Scr、電解質(zhì)。預(yù)警閾值：-Scr較基線升高＞25%或絕對值＞132.6μmol/L（男性）/106.1μmol/L（女性）；-尿蛋白定量＞1g/24h或較基線升高＞50%；-電解質(zhì)紊亂（血鉀＞5.5mmol/L或＜3.5mmol/L）。不良反應(yīng)的處理流程：從劑量調(diào)整到治療終止決策樹：1.輕度腎功能惡化（Scr升高＜1.5倍）：暫停ICIs，糾正誘因（如脫水、感染），1周后復(fù)查腎功能，若恢復(fù)至基線，可繼續(xù)原劑量；2.中度腎功能惡化（Scr升高1.5-3倍）：永久停用ICIs，給予糖皮質(zhì)激素（0.5-1mg/kg/d潑尼松），2周后復(fù)查腎功能，若好轉(zhuǎn)，可考慮換用其他抗腫瘤治療；3.重度腎功能惡化（Scr升高＞3倍或需透析）：永久停用ICIs，甲潑尼龍沖擊治療，必要時聯(lián)合環(huán)磷酰胺或他克莫司（用于難治性免疫相關(guān)性腎炎），并請腎內(nèi)科會診。長期隨訪：腎功能恢復(fù)與療效評估的平衡03-腫瘤療效評估：每3個月行影像學(xué)檢查（CT/PET-CT），評估ORR、DCR（疾病控制率）、PFS和OS；02-腎功能恢復(fù)情況：eGFR較基線提升＞10ml/min/1.73m2為部分恢復(fù)，提升＞20ml/min/1.73m2為完全恢復(fù)；01腎功能不全患者接受ICIs治療后，即使停藥，腎功能也可能部分恢復(fù)。隨訪重點(diǎn)：04-遠(yuǎn)期并發(fā)癥：如慢性腎臟病進(jìn)展、心血管事件（腎功能不全患者心血管風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍）。08臨床案例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)臨床案例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（一）案例1：中度腎功能不全的晚期腎癌患者使用帕博利珠單抗的劑量調(diào)整與療效觀察患者信息：男性，68歲，cT2N1M1腎透明細(xì)胞癌，合并高血壓病史10年（血壓控制不佳），eGFR48ml/min/1.73m2（CKD3a期），尿蛋白定量0.6g/24h。治療方案：帕博利珠單抗200mg每3周靜脈輸注（標(biāo)準(zhǔn)劑量），聯(lián)合阿昔替尼5mg口服（每日2次）。治療過程：-第1周期后：Scr108μmol/L（基值95μmol/L），尿蛋白0.8g/24h，無irAEs；臨床案例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)-第2周期后：Scr115μmol/L，尿蛋白1.0g/24h，血壓150/90mmHg（加用氨氯地平5mg/d）；-第3周期后：Scr110μmol/L，尿蛋白0.9g/24h，療效評估PR（靶病灶縮小35%）。隨訪：治療6個月后，eGFR穩(wěn)定在50ml/min/1.73m2，尿蛋白0.7g/24h，PFS達(dá)8個月，3級irAEs為0。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：中度腎功能不全患者使用PD-1抑制劑（帕博利珠單抗）無需減量，但需密切監(jiān)測腎功能和尿蛋白，同時控制血壓等危險(xiǎn)因素，可在保證療效的前提下維持腎功能穩(wěn)定。臨床案例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)（二）案例2：合并急性腎損傷的NSCLC患者使用阿替利珠單抗后的管理策略患者信息：女性，72歲，cT3N2M1肺鱗癌，既往3周期化療（白蛋白紫杉醇+卡鉑）后進(jìn)展，eGFR55ml/min/1.73m2（CKD3a期）。治療方案：阿替利珠單抗1200mg每3周靜脈輸注，治療2周后出現(xiàn)Scr升高至160μmol/L（基值105μmol/L），尿蛋白2.5g/24h，尿沉渣鏡下可見紅細(xì)胞管型。處理措施：1.立即暫停阿替利珠單抗；2.腎活檢提示：急性間質(zhì)性腎炎伴腎小管壞死，符合irAEs；臨床案例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)3.給予甲潑尼龍80mg/d口服，2周后Scr降至120μmol/L，尿蛋白1.2g/24h；4.將阿替利珠單抗調(diào)整為800mg每4周（減量+延長間隔），繼續(xù)治療。隨訪：治療4個月后，療效評估SD（疾病穩(wěn)定），Scr穩(wěn)定在115μmol/L，無嚴(yán)重irAEs。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：對于PD-L1抑制劑（阿替利珠單抗），中度腎功能不全患者出現(xiàn)腎功能惡化時，需及時減量并延長給藥間隔，同時積極處理irAEs，多數(shù)患者可恢復(fù)治療。從案例中提煉的臨床啟示：個體化治療的實(shí)踐智慧在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.“評估先行”：治療前必須明確腎功能不全的類型（慢性/急性）、病因（腫瘤/藥物/基礎(chǔ)?。┘胺制冢@是劑量調(diào)整的前提；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.“藥物特性”：不同ICIs的腎臟排泄比例和PK特征不同，PD-1抑制劑通常更安全，PD-L1抑制劑需更謹(jǐn)慎；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.“動態(tài)監(jiān)測”：腎功能不