小兒舌下腺腫瘤個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）案例背景患兒張某，男，3歲，體重15kg，因“發(fā)現(xiàn)舌下腫塊2月，進(jìn)行性增大1周”于202X年X月X日入院?；純?月前家長偶然發(fā)現(xiàn)其舌下左側(cè)有黃豆大小腫塊，無疼痛、流涎、發(fā)熱等不適，未予特殊處理。1周前家長發(fā)現(xiàn)腫塊明顯增大至鴿子蛋大小，患兒進(jìn)食時出現(xiàn)哭鬧、拒食，伴流涎增多，偶有吞咽動作不協(xié)調(diào)，無呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀，遂至我院口腔科就診。門診查體后行舌下腫塊超聲檢查，提示“舌下左側(cè)低回聲結(jié)節(jié)，考慮涎腺來源腫瘤”，為進(jìn)一步治療收入院?；純杭韧w健，無手術(shù)史、外傷史，無藥物過敏史，按國家計劃免疫接種疫苗。家族中無腫瘤病史，父母身體健康，非近親結(jié)婚。（二）護(hù)理評估一般評估患兒入院時神志清楚，精神尚可，哭鬧時可見流涎明顯。體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓92/60mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。體重15kg，較1周前下降0.5kg，皮膚彈性可，無脫水征。飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為主，每日攝入量約800-1000ml，睡眠尚可，夜間偶因不適哭鬧1-2次。家長因擔(dān)心患兒腫瘤性質(zhì)及手術(shù)風(fēng)險，表現(xiàn)為焦慮，頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，睡眠質(zhì)量下降。?？圃u估口腔檢查：張口度正常（約3.5cm），舌下左側(cè)黏膜下可觸及一大小約3.0cm×2.5cm×2.0cm腫塊，質(zhì)地中等，邊界清晰，活動度尚可，無明顯壓痛；腫塊推壓時患兒無明顯疼痛反應(yīng)，但會出現(xiàn)張口躲避動作。舌體向右側(cè)輕度偏移，左側(cè)舌體運(yùn)動稍受限（伸舌時左側(cè)伸展幅度較右側(cè)減少約1cm），口腔黏膜無潰瘍、出血及紅腫，牙齦無紅腫，牙齒萌出正常（乳牙16顆），唾液分泌正常，無異味。輔助檢查（1）超聲檢查（202X年X月X日，門診）：舌下左側(cè)見一低回聲結(jié)節(jié)，大小3.1cm×2.6cm×2.1cm，邊界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，CDFI示內(nèi)部可見少量血流信號，阻力指數(shù)（RI）0.65，提示舌下腺來源良性腫瘤可能。（2）計算機(jī)斷層掃描（CT）檢查（202X年X月X日，住院）：舌下左側(cè)見類圓形軟組織密度影，CT值約35HU，邊界清，與周圍組織分界清晰，未侵犯下頜骨、舌神經(jīng)及舌下神經(jīng)，無頸部淋巴結(jié)腫大，提示舌下腺占位性病變，多考慮多形性腺瘤。（3）病理活檢（202X年X月X日，門診）：（舌下腫塊穿刺組織）鏡下見腫瘤細(xì)胞呈腺管狀、巢狀排列，細(xì)胞分化良好，無明顯異型性，符合多形性腺瘤病理特征（良性）。（4）實驗室檢查（202X年X月X日，住院）：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比45%，淋巴細(xì)胞百分比50%，血紅蛋白115g/L，血小板250×10?/L；生化檢查：白蛋白38g/L，總蛋白65g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，血糖5.0mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.8g/L，均正常。二、護(hù)理問題與診斷根據(jù)患兒入院評估結(jié)果，結(jié)合臨床護(hù)理實踐，確定以下護(hù)理問題與診斷：（一）焦慮（家長）與家長擔(dān)心患兒腫瘤性質(zhì)、手術(shù)安全性及術(shù)后預(yù)后有關(guān)，表現(xiàn)為家長頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員“腫瘤是不是癌癥”“手術(shù)會不會有風(fēng)險”“術(shù)后會不會影響孩子說話吃飯”，夜間睡眠時長減少至5-6小時，情緒緊張、眉頭緊鎖。（二）急性疼痛與術(shù)后手術(shù)切口創(chuàng)傷有關(guān)，預(yù)期術(shù)后會出現(xiàn)，表現(xiàn)為患兒哭鬧不止、拒絕進(jìn)食、拒絕口腔護(hù)理，采用FLACC疼痛評分法（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）評估，術(shù)后6小時預(yù)計評分4-5分。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與舌下腫塊壓迫導(dǎo)致進(jìn)食困難、患兒拒食有關(guān)，表現(xiàn)為患兒近1周體重下降0.5kg，白蛋白38g/L（接近兒童正常下限35-50g/L），每日進(jìn)食量較正常同齡兒童減少約30%，大便次數(shù)減少至1次/2天。（四）有感染的風(fēng)險與手術(shù)切口存在、口腔內(nèi)定植菌滋生及兒童機(jī)體抵抗力較低有關(guān)，相關(guān)因素包括術(shù)后口腔清潔不徹底、切口滲液未及時處理、機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)欠佳。（五）知識缺乏（家長）與家長對小兒舌下腺腫瘤疾病知識、手術(shù)前后護(hù)理要點及出院后康復(fù)指導(dǎo)不了解有關(guān)，表現(xiàn)為家長對術(shù)前禁食禁水時間、術(shù)后飲食過渡順序、并發(fā)癥觀察要點等問題表述模糊，出院前僅能復(fù)述1-2項護(hù)理內(nèi)容。（六）潛在并發(fā)癥：出血、涎瘺、舌體運(yùn)動障礙與手術(shù)操作（如舌下腺及腫瘤切除時血管結(jié)扎不牢固、腺體導(dǎo)管損傷）、術(shù)后護(hù)理不當(dāng)（如切口受壓、口腔運(yùn)動鍛煉不足）有關(guān)，可能表現(xiàn)為術(shù)后口腔內(nèi)鮮血流出、切口周圍唾液漏出、舌體活動受限加重。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)針對上述護(hù)理問題，制定個性化護(hù)理計劃，明確護(hù)理目標(biāo)如下：（一）焦慮（家長）護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①每日與家長溝通30分鐘，講解疾病知識（多形性腺瘤為良性腫瘤，手術(shù)治愈率達(dá)95%以上）、手術(shù)流程（全麻下舌下腺腫瘤切除術(shù)，手術(shù)時間約1.5小時）及術(shù)后恢復(fù)過程；②展示同類疾病患兒康復(fù)案例照片及視頻，增強(qiáng)家長信心；③指導(dǎo)家長采用深呼吸、聽輕音樂等方式緩解焦慮。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)家長焦慮自評量表（SAS）評分從入院時65分降至50分以下，能主動配合醫(yī)護(hù)人員完成術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后護(hù)理操作。（二）急性疼痛護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①術(shù)后采用FLACC評分法每4小時評估1次疼痛，評分≥3分時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；②非藥物鎮(zhèn)痛措施：術(shù)后給予患兒安撫奶嘴、播放兒歌、玩具陪伴，分散注意力；③保持病房環(huán)境安靜，溫度控制在22-24℃，減少外界刺激。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后24小時內(nèi)患兒FLACC評分維持在2分以下，能安靜進(jìn)食，無持續(xù)性哭鬧。（三）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①術(shù)前制定高蛋白、高熱量飲食方案（如牛奶、豆?jié){、營養(yǎng)米糊、雞蛋羹），每日5-6次，每次150-200ml；②術(shù)前3天遵醫(yī)囑靜脈輸注復(fù)方氨基酸（18AA）250ml/天，補(bǔ)充營養(yǎng)；③術(shù)后根據(jù)患兒耐受情況逐步過渡飲食（流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食），記錄每日進(jìn)食量；④每周監(jiān)測2次體重，觀察營養(yǎng)改善情況。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后1周內(nèi)患兒體重恢復(fù)至術(shù)前15kg，白蛋白維持在38g/L以上，每日進(jìn)食量達(dá)到1200-1500ml（接近正常同齡兒童水平）。（四）感染風(fēng)險護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①術(shù)前1天開始口腔清潔，用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，每日3次；②術(shù)后24小時內(nèi)用無菌棉球蘸生理鹽水輕輕擦拭口腔，避免觸碰切口，術(shù)后48小時指導(dǎo)家長協(xié)助患兒漱口（每次進(jìn)食后）；③遵醫(yī)囑術(shù)后靜脈輸注頭孢曲松鈉0.5g/天（兒童劑量：50mg/kg），連續(xù)3天預(yù)防感染；④監(jiān)測體溫每4小時1次，觀察切口有無紅腫、滲液。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)患兒體溫維持在37.5℃以下，切口無紅腫、滲液，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常。（五）知識缺乏（家長）護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①制作圖文并茂的健康宣教手冊，內(nèi)容包括疾病知識、術(shù)前準(zhǔn)備（禁食禁水時間：術(shù)前6小時禁食、2小時禁水）、術(shù)后護(hù)理（飲食過渡、口腔清潔、并發(fā)癥觀察）、出院指導(dǎo)（復(fù)查時間、日常護(hù)理）；②采用“講解+提問”模式，每日用15分鐘強(qiáng)化重點內(nèi)容，出院前再次考核家長對護(hù)理要點的掌握情況。護(hù)理目標(biāo)：出院前家長能準(zhǔn)確復(fù)述3項以上術(shù)后護(hù)理要點（如飲食過渡時間、口腔清潔方法、并發(fā)癥觀察指標(biāo)），能正確演示術(shù)后舌體運(yùn)動鍛煉方法。（六）潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：①出血觀察：術(shù)后每小時觀察口腔內(nèi)有無鮮血流出，監(jiān)測血壓、血紅蛋白，術(shù)后24小時內(nèi)若出現(xiàn)少量滲血，用無菌棉球輕壓止血，滲血較多時及時通知醫(yī)生；②涎瘺預(yù)防：術(shù)后用無菌紗布對切口進(jìn)行輕度加壓包扎，持續(xù)3-5天，每日觀察切口周圍有無唾液漏出；③舌體運(yùn)動鍛煉：術(shù)后3天開始指導(dǎo)患兒進(jìn)行伸舌、卷舌、頂腮動作，每日3次，每次5分鐘，家長協(xié)助完成。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后住院期間（7天）及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥先兆，無出血、涎瘺發(fā)生，術(shù)后1周患兒舌體運(yùn)動基本恢復(fù)正常，無明顯偏移。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)心理護(hù)理入院當(dāng)天與家長進(jìn)行首次深入溝通，詳細(xì)講解多形性腺瘤的良性性質(zhì)，告知手術(shù)僅切除腫瘤及病變舌下腺組織，不會影響患兒后續(xù)生長發(fā)育及語言功能；展示3例同類患兒術(shù)后1個月、3個月的復(fù)查照片，照片中患兒口腔黏膜愈合良好，舌體運(yùn)動正常，能正常進(jìn)食、說話。針對患兒對醫(yī)護(hù)人員的恐懼，每日用20分鐘與患兒進(jìn)行游戲互動（如搭積木、讀繪本），逐漸建立信任，術(shù)前1天患兒能主動與護(hù)理人員握手，配合完成口腔檢查。營養(yǎng)支持評估患兒進(jìn)食習(xí)慣后，制定每日飲食計劃表：7:00牛奶200ml，10:00營養(yǎng)米糊150ml，12:00雞蛋羹150ml，15:00豆?jié){200ml，18:00蔬菜泥（胡蘿卜泥+土豆泥）150ml，21:00牛奶150ml。每日記錄進(jìn)食量，入院第2天患兒進(jìn)食量達(dá)950ml，較入院時增加150ml；入院第3天遵醫(yī)囑靜脈輸注復(fù)方氨基酸，輸注過程中觀察患兒有無輸液反應(yīng)（如發(fā)熱、皮疹），未出現(xiàn)異常。術(shù)前1天測體重14.8kg，較入院時增加0.3kg。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1天進(jìn)行口腔清潔：用生理鹽水棉球從內(nèi)向外擦拭口腔黏膜（包括舌下、頰部、牙齦），每次擦拭后更換棉球，避免交叉感染，每日3次；指導(dǎo)家長術(shù)前晚為患兒洗澡，更換干凈病號服。術(shù)前6小時禁食、2小時禁水，術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射阿托品0.15mg（抑制唾液分泌）、苯巴比妥鈉30mg（鎮(zhèn)靜），注射后觀察患兒精神狀態(tài)，患兒保持安靜，無煩躁哭鬧。完善術(shù)前檢查，確認(rèn)血常規(guī)、生化、凝血功能均正常，無手術(shù)禁忌證。健康宣教發(fā)放健康宣教手冊，重點講解術(shù)前禁食禁水的重要性（避免全麻時嘔吐誤吸）、術(shù)后飲食過渡順序（術(shù)后6小時流質(zhì)→術(shù)后2天半流質(zhì)→術(shù)后3天軟食）。采用提問式強(qiáng)化記憶，如“術(shù)后多久可以給孩子喂粥？”，家長能回答“術(shù)后2天”，但對“術(shù)后如何觀察出血”表述不清，再次用通俗語言講解：“如果看到孩子口腔里有新鮮的血，或者吐出來的口水全是紅色的，就說明可能在出血，要馬上叫醫(yī)生”。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)生命體征監(jiān)測術(shù)后患兒返回病房，取去枕平臥位，頭偏向左側(cè)（避開手術(shù)切口側(cè)），保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。每小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓，連續(xù)6小時：術(shù)后1小時體溫37.0℃，脈搏115次/分，呼吸25次/分，血壓90/58mmHg；術(shù)后3小時體溫37.2℃，脈搏108次/分，呼吸23次/分，血壓92/60mmHg；術(shù)后6小時生命體征平穩(wěn)，改為每2小時監(jiān)測1次，直至術(shù)后24小時。疼痛護(hù)理術(shù)后6小時采用FLACC評分法評估疼痛：患兒面部表情緊張，腿部彎曲，拒絕活動，哭鬧不止，安慰后無緩解，評分4分。遵醫(yī)囑口服對乙酰氨基酚混懸液7.5ml（劑量15mg/kg），30分鐘后再次評估，患兒哭鬧停止，能安靜玩耍玩具，評分降至1分。術(shù)后12小時評估評分2分，給予安撫奶嘴并播放兒歌，15分鐘后評分降至0分。術(shù)后24小時內(nèi)FLACC評分最高2分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。切口護(hù)理術(shù)后6小時觀察切口有少量淡紅色滲液，用無菌棉球輕輕蘸干，避免用力擦拭；檢查切口周圍黏膜無紅腫，加壓包扎的紗布無松動。術(shù)后24小時更換包扎紗布，觀察切口愈合情況：切口邊緣整齊，無滲液、紅腫，繼續(xù)用無菌紗布輕度加壓包扎。遵醫(yī)囑靜脈輸注頭孢曲松鈉0.5g/天，輸注時控制滴速（10滴/分鐘），避免患兒出現(xiàn)心慌、不適，連續(xù)輸注3天，無藥物不良反應(yīng)?？谇蛔o(hù)理術(shù)后24小時開始口腔護(hù)理：用生理鹽水浸濕無菌棉球，輕輕擦拭口腔頰部、牙齦及牙齒，避開切口區(qū)域，每日3次；術(shù)后48小時指導(dǎo)家長協(xié)助患兒用生理鹽水漱口，每次進(jìn)食后1次，告知家長漱口時動作輕柔，避免用力過猛導(dǎo)致切口出血。術(shù)后第2天患兒漱口時出現(xiàn)抗拒，改用吸引器（套軟硅膠頭）吸除口腔分泌物及食物殘渣，吸引壓力調(diào)至8-12kPa（兒童適宜壓力），確?？谇磺鍧?，未出現(xiàn)口腔異味。營養(yǎng)支持術(shù)后6小時開始給予溫涼流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉），每次50ml，每日6次，觀察患兒進(jìn)食情況，無嗆咳、嘔吐；術(shù)后第2天過渡到高蛋白流質(zhì)（牛奶、雞蛋羹），每次100ml，每日5次，進(jìn)食量達(dá)500ml；術(shù)后第3天過渡到半流質(zhì)（小米粥、爛面條），每次150ml，每日5次，進(jìn)食量達(dá)750ml；術(shù)后第5天過渡到軟食（軟米飯、魚肉泥），每次200ml，每日5次，進(jìn)食量達(dá)1000ml。術(shù)后1周測體重15kg，恢復(fù)至術(shù)前水平；復(fù)查生化，白蛋白39g/L，較術(shù)前略有升高。并發(fā)癥觀察與護(hù)理（1）出血觀察：術(shù)后每小時查看口腔內(nèi)情況，術(shù)后2小時發(fā)現(xiàn)切口有少量淡紅色滲液，用無菌棉球輕壓5分鐘后滲液停止；術(shù)后24小時復(fù)查血紅蛋白110g/L，較術(shù)前（115g/L）略有下降，無明顯出血；術(shù)后3天口腔內(nèi)無滲血，確認(rèn)無出血并發(fā)癥。（2）涎瘺預(yù)防：術(shù)后持續(xù)用無菌紗布對切口進(jìn)行輕度加壓包扎，每日檢查包扎松緊度（以能伸入1指為宜），避免過緊影響血液循環(huán)；術(shù)后5天拆除包扎，觀察切口周圍皮膚干燥，無唾液漏出，未發(fā)生涎瘺。（3）舌體運(yùn)動障礙護(hù)理：術(shù)后3天開始指導(dǎo)患兒進(jìn)行舌體運(yùn)動鍛煉：①伸舌運(yùn)動：鼓勵患兒將舌頭盡量伸出嘴巴外，停留3秒后收回，重復(fù)10次；②卷舌運(yùn)動：指導(dǎo)患兒將舌頭卷起，觸碰上腭，停留3秒后放松，重復(fù)10次；③頂腮運(yùn)動：讓患兒用舌頭分別頂住左右臉頰，每次停留3秒，各重復(fù)10次。家長協(xié)助患兒完成鍛煉，每日3次，術(shù)后1周患兒舌體運(yùn)動基本恢復(fù)正常，伸舌無偏移，能順利完成進(jìn)食動作。出院前健康宣教出院前1天再次對家長進(jìn)行健康宣教，重點強(qiáng)調(diào)：①飲食：繼續(xù)進(jìn)食軟食1周，避免辛辣、堅硬食物（如堅果、薯片），1周后可逐漸過渡到正常飲食；②口腔清潔：每日用生理鹽水漱口3次，飯后及時清潔口腔，避免食物殘渣殘留；③復(fù)查：術(shù)后1個月返院復(fù)查，若出現(xiàn)口腔出血、腫脹、流涎增多等情況，及時就診；④舌體鍛煉：繼續(xù)每日進(jìn)行舌體運(yùn)動鍛煉，每次5分鐘，持續(xù)2周。通過提問確認(rèn)家長掌握情況，家長能準(zhǔn)確復(fù)述“術(shù)后1個月復(fù)查”“避免堅硬食物”“舌體鍛煉方法”3項要點，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患兒住院7天期間，通過針對性護(hù)理干預(yù)，各項護(hù)理目標(biāo)均基本達(dá)成：家長焦慮情緒明顯緩解（SAS評分從65分降至45分），術(shù)后疼痛得到有效控制（FLACC評分≤2分），營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)（體重15kg，白蛋白39g/L），無感染及出血、涎瘺等并發(fā)癥發(fā)生，舌體運(yùn)動基本恢復(fù)正常，家長掌握術(shù)后護(hù)理要點，順利出院。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點心理護(hù)理針對性強(qiáng)：針對家長焦慮的核心原因（擔(dān)心腫瘤性質(zhì)、手術(shù)風(fēng)險），通過專業(yè)知識講解與康復(fù)案例展示，直接緩解家長顧慮；針對患兒恐懼，采用游戲互動建立信任，提高術(shù)前配合度。疼痛護(hù)理多元化：結(jié)合藥物與非藥物鎮(zhèn)痛措施，既保證疼痛控制效果，又減少鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，降低藥物不良反應(yīng)風(fēng)險，符合兒童護(hù)理安全原則。并發(fā)癥觀察細(xì)致：術(shù)后密切監(jiān)測出血、涎瘺等并發(fā)癥指標(biāo)，及時處理切口少量滲液，通過加壓包扎與運(yùn)動鍛煉預(yù)防并發(fā)癥，確保患兒術(shù)后恢復(fù)順利。（三）護(hù)理過程中的不足術(shù)后口腔護(hù)理存在局限：術(shù)后第2天患兒漱口不配合，