小兒氣管異物取出術后個案護理一、案例背景與評估（一）基本資料患兒張某，男，2歲6個月，體重10kg，于202X年X月X日14:30因“嗆咳伴呼吸困難2小時”急診入院，住院號202X0XXX，入院科室為小兒外科?；純合底阍马槷a(chǎn)，無既往手術史、過敏史，按時完成基礎疫苗接種；家長無傳染病及遺傳病史，家庭環(huán)境整潔，患兒日常由祖父母協(xié)助照料。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒于入院當日12:30在家中進食花生時，突然出現(xiàn)劇烈嗆咳，伴面色發(fā)紺、雙手握拳哭鬧，家長立即給予“拍背”處理，約1分鐘后發(fā)紺緩解，但仍有陣發(fā)性咳嗽，咳嗽時伴呼吸急促、鼻翼扇動，無嘔吐、發(fā)熱、意識障礙。家長遂帶患兒至當?shù)蒯t(yī)院就診，行胸片檢查提示“右側(cè)主支氣管異物可能，縱隔輕度左移”，為進一步治療轉(zhuǎn)診至我院。急診查體后以“氣管異物（右主支氣管）”收入院，入院時患兒精神萎靡，仍有間斷咳嗽，呼吸頻率加快。（三）入院查體生命體征：體溫36.8℃，脈搏128次/分，呼吸32次/分，血氧飽和度（SpO?）88%（空氣下），血壓85/55mmHg（兒童正常參考值：收縮壓80-100mmHg，舒張壓50-70mmHg）。一般情況：神志清楚，精神萎靡，面色稍蒼白，哭聲微弱；頭部無畸形，前囟已閉，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；鼻腔通暢，無分泌物；口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍及異物殘留。呼吸系統(tǒng)：吸氣時可見胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙凹陷（三凹征陽性），雙側(cè)胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音不對稱，右側(cè)呼吸音明顯減弱，可聞及少量喘鳴音，左側(cè)呼吸音清，未聞及干濕性啰音；無胸膜摩擦音。循環(huán)系統(tǒng)：心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；末梢循環(huán)可，毛細血管充盈時間約2秒。消化系統(tǒng)：腹平軟，無腹脹、壓痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常（4次/分）。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢活動自如，肌力、肌張力正常；生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查急診胸片（202X年X月X日13:50）：胸廓對稱，右側(cè)肺野透亮度較左側(cè)增高，縱隔輕度向左移位，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角清晰，提示“右側(cè)主支氣管阻塞可能，考慮異物”。血常規(guī)（急診靜脈血）：白細胞計數(shù)（WBC）12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例（N）75%（正常參考值50%-70%），淋巴細胞比例（L）22%（正常參考值20%-40%），血紅蛋白（Hb）115g/L（正常參考值110-120g/L），血小板計數(shù)（PLT）256×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），提示輕微炎癥反應。動脈血氣分析（入院后即刻）：pH7.38（正常參考值7.35-7.45），動脈血氧分壓（PaO?）65mmHg（正常參考值80-100mmHg），動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）42mmHg（正常參考值35-45mmHg），碳酸氫根（HCO??）24mmol/L（正常參考值22-27mmol/L），提示輕度低氧血癥，無酸堿失衡。（五）手術與術后即刻情況患兒入院后完善術前準備（禁食禁水、建立靜脈通路、術前鎮(zhèn)靜），于202X年X月X日16:00在全身麻醉下行“支氣管鏡異物取出術”，手術時長40分鐘。術中支氣管鏡探查見：右主支氣管開口處有黃白色花生碎屑，大小約0.8cm×0.5cm，周圍黏膜充血水腫，無潰瘍及出血；用鱷口式異物鉗順利取出異物，術中出血約2ml，無氣道穿孔等并發(fā)癥。術后患兒帶氣管插管（型號3.5#）安返病房，接呼吸機輔助通氣（模式SIMV，吸入氧濃度FiO?40%，呼吸頻率RR20次/分，潮氣量8ml/kg，呼氣末正壓PEEP3cmH?O）；遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉0.5g靜脈滴注（每日1次）抗感染，布地奈德混懸液0.5mg霧化吸入（每日3次）減輕氣道黏膜水腫，對乙酰氨基酚混懸液（必要時）對癥處理。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與氣管異物阻塞右主支氣管導致通氣不足、術后氣道黏膜水腫有關。依據(jù)：患兒入院時空氣下SpO?88%，呼吸32次/分，三凹征陽性，右側(cè)呼吸音減弱；術后帶氣管插管接呼吸機輔助通氣，動脈血氣分析提示PaO?65mmHg，存在輕度低氧血癥；術中見氣道黏膜充血水腫，影響氣體交換。（二）清理呼吸道無效與術后氣道分泌物增多、患兒年齡小咳嗽反射較弱、氣管插管刺激有關。依據(jù)：術后患兒氣道內(nèi)可聞及明顯痰鳴音，自主咳嗽能力差，無法主動排出分泌物；吸痰時可吸出白色稀薄痰（每2小時約3-5ml）；氣管插管刺激氣道黏膜，導致分泌物分泌增加。（三）有感染的風險與異物長期刺激氣道黏膜、支氣管鏡侵入性操作損傷黏膜、氣管插管留置有關。依據(jù)：術前血常規(guī)WBC12.5×10?/L、N75%，提示存在輕微炎癥；手術過程中支氣管鏡對氣道黏膜造成機械性損傷，黏膜屏障功能下降；氣管插管作為異物，易滋生細菌，增加肺部感染風險。（四）疼痛與支氣管鏡手術創(chuàng)傷、氣管插管刺激氣道黏膜有關。依據(jù)：術后患兒持續(xù)哭鬧，面部表情痛苦（皺眉、咧嘴），腿部緊張蜷縮，拒絕家長觸碰胸部及頸部；采用FLACC疼痛評分（兒童面部表情、腿部動作、活動度、哭鬧情況、安撫效果評分法）評估，術后即刻評分為5分（滿分10分），符合中度疼痛標準。（五）焦慮（家長）與患兒病情危急、術后需呼吸機輔助通氣、擔心預后有關。依據(jù)：家長入院后頻繁詢問“孩子會不會有后遺癥”“呼吸機還要用多久”，表現(xiàn)為坐立不安、語速加快、雙手緊握；多次要求進入病房查看患兒，情緒緊張，夜間無法正常休息。（六）知識缺乏（家長）與家長未接受過小兒氣管異物術后護理及預防知識的指導有關。依據(jù)：家長詢問“術后什么時候能吃東西”“回家后孩子能跑跳嗎”“怎么避免再嗆到異物”；對術后飲食過渡順序、活動限制及異物吸入預防措施不了解，存在喂養(yǎng)誤區(qū)（如計劃術后早期給患兒喂固體食物）。三、護理計劃與目標（一）針對“氣體交換受損”的護理計劃與目標護理目標：術后24小時內(nèi)患兒SpO?維持在95%以上（FiO?≤40%），呼吸平穩(wěn)（呼吸頻率20-25次/分），三凹征消失，順利拔除氣管插管；術后48小時內(nèi)雙肺呼吸音對稱，無呼吸困難，動脈血氣分析PaO?恢復至80mmHg以上。護理計劃：①持續(xù)監(jiān)測生命體征（體溫、脈搏、呼吸、SpO?），術后即刻至生命體征平穩(wěn)前每15-30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1小時1次；②觀察呼吸機參數(shù)運行情況，每小時檢查FiO?、RR、潮氣量等參數(shù)，根據(jù)SpO?調(diào)整FiO?，避免長期高濃度吸氧導致氧中毒；③每2小時聽診肺部呼吸音，觀察痰液顏色、性質(zhì)及量，評估氣道黏膜水腫改善情況；④遵醫(yī)囑按時給予布地奈德霧化吸入，減輕氣道水腫，促進肺擴張；⑤術后6小時開始，每2小時協(xié)助患兒翻身（左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、平臥位交替），促進肺部氣體交換。（二）針對“清理呼吸道無效”的護理計劃與目標護理目標：術后48小時內(nèi)患兒氣道分泌物能有效清除，痰鳴音消失，吸痰間隔時間延長至4小時以上；無吸痰相關并發(fā)癥（如氣道黏膜損傷、吸痰后低氧血癥）；術后72小時內(nèi)患兒能自主咳嗽排出少量分泌物。護理計劃：①嚴格掌握吸痰指征，僅當患兒出現(xiàn)痰鳴音、呼吸頻率加快（＞25次/分）、SpO?下降≥5%、呼吸機氣道壓力增高報警時進行吸痰，避免盲目操作；②選擇合適型號的吸痰管（直徑為氣管插管內(nèi)徑的1/2-2/3，即1.8-2.3mm），吸痰前給予100%氧氣預充2分鐘，預防吸痰后低氧；③吸痰時動作輕柔，插入深度至氣管插管尖端（約12cm），旋轉(zhuǎn)退出時避免過度摩擦氣道黏膜，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰后再次給予100%氧氣2分鐘；④記錄痰液顏色、性質(zhì)及量，若出現(xiàn)血性痰（提示黏膜損傷）或膿性痰（提示感染），立即報告醫(yī)生；⑤每日評估患兒咳嗽反射恢復情況，隨著咳嗽能力增強，逐漸減少吸痰次數(shù)，鼓勵自主咳嗽。（三）針對“有感染的風險”的護理計劃與目標護理目標：住院期間患兒體溫維持在36.5-37.5℃，術后第1天復查血常規(guī)WBC及中性粒細胞比例恢復至正常范圍；無肺部感染征象（如咳嗽加重、膿性痰、肺部啰音）；氣管插管留置期間無呼吸機相關性肺炎發(fā)生。護理計劃：①嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰時戴無菌手套，吸痰管一次性使用，吸痰用物（生理鹽水、治療碗）一人一用，吸痰前后洗手，避免交叉感染；②每日2次口腔護理，用生理鹽水棉球輕柔擦拭口腔黏膜（牙齦、頰部、舌面），操作時固定患兒頭部，防止氣管插管移位；③每4小時監(jiān)測體溫1次，若體溫＞38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴）或藥物降溫（對乙酰氨基酚）；④術后第1天復查血常規(guī)，對比術前指標，評估炎癥控制情況；⑤保持呼吸機管路通暢，每周更換呼吸機管路1次，及時傾倒管路內(nèi)冷凝水，避免冷凝水反流引起肺部感染。（四）針對“疼痛”的護理計劃與目標護理目標：術后24小時內(nèi)患兒哭鬧次數(shù)減少，能安靜休息（每次持續(xù)30分鐘以上），F(xiàn)LACC疼痛評分≤3分；術后48小時內(nèi)疼痛完全緩解，無痛苦表情，能正常玩耍（如玩玩具）。護理計劃：①采用FLACC評分每4小時評估患兒疼痛，若評分≥4分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物（對乙酰氨基酚混懸液，按15mg/kg計算，每4-6小時可重復使用1次）；②保持病房環(huán)境安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，減少光線及噪音刺激；③鼓勵家長陪伴患兒，通過輕拍、哼唱兒歌等方式安撫，增強患兒安全感，減輕疼痛感受；④避免觸碰患兒胸部及頸部手術部位，操作（如吸痰、翻身）時動作輕柔，減少疼痛刺激。（五）針對“焦慮（家長）”的護理計劃與目標護理目標：術后48小時內(nèi)家長能主動與護士溝通病情，焦慮情緒緩解（表現(xiàn)為語速平穩(wěn)、表情放松）；能配合護理操作（如協(xié)助固定患兒）；出院前家長能正確看待患兒病情，無過度擔憂。護理計劃：①術后及時向家長反饋手術結(jié)果（異物已取出）及患兒當前情況（如SpO?穩(wěn)定），用通俗易懂的語言解釋護理措施（如呼吸機使用目的）；②定時（每2小時）向家長更新患兒病情變化，如“痰液減少”“呼吸更平穩(wěn)”，增強家長信心；③允許家長在病房外通過玻璃窗觀察患兒，每日安排1次家屬探視（每次30分鐘），滿足家長需求；④耐心解答家長疑問，針對“預后”問題，告知醫(yī)生會根據(jù)患兒恢復情況制定后續(xù)方案，減少家長顧慮。（六）針對“知識缺乏（家長）”的護理計劃與目標護理目標：出院前家長能正確復述術后護理要點（飲食、活動、異常情況識別）及預防異物吸入知識，掌握率達100%；能獨立完成喂養(yǎng)及日常護理操作，無護理誤區(qū)。護理計劃：①制定個性化健康指導方案，分階段講解：術后6小時講解“飲食過渡”（禁食禁水→流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食），術后24小時講解“活動限制”（術后24小時內(nèi)臥床，24-48小時輕微活動，出院后1周避免劇烈運動），出院前講解“預防異物吸入”（避免給3歲以下兒童吃堅果、果凍等食物，進食時不逗笑、不跑跳）；②采用“Teach-back”技術（讓家長復述知識）評估掌握情況，針對薄弱環(huán)節(jié)（如飲食過渡順序）再次講解；③發(fā)放《小兒氣管異物術后護理手冊》，手冊包含圖文（如飲食類型圖片、預防措施漫畫），便于家長后續(xù)查閱；④出院前模擬喂養(yǎng)場景，指導家長正確喂養(yǎng)（如緩慢喂食、觀察有無嗆咳），確保家長能獨立操作。四、護理過程與干預措施（一）術后即刻至2小時（202X年X月X日16:40-18:40）病情觀察與生命體征監(jiān)測：患兒安返病房后，立即連接心電監(jiān)護儀，每15分鐘記錄1次生命體征：16:40（T36.9℃，P130次/分，R20次/分，SpO?94%）、16:55（T36.9℃，P128次/分，R20次/分，SpO?95%）、17:10（T37.0℃，P125次/分，R20次/分，SpO?96%）。觀察患兒神志清楚，哭鬧較劇烈，氣管插管固定牢固（用3M膠布交叉固定于面頰），無移位；痰液為白色稀薄痰，量約5ml；肺部聽診右側(cè)呼吸音較術前增強，仍較左側(cè)弱，無啰音。呼吸道護理：①呼吸機管理：檢查呼吸機管路連接緊密，無漏氣，參數(shù)與醫(yī)囑一致，觀察呼吸機波形為規(guī)則正弦波，通氣有效；②吸痰護理：17:00患兒出現(xiàn)痰鳴音，SpO?降至92%，符合吸痰指征。吸痰前給予100%氧氣預充2分鐘，選擇2.0mm吸痰管，負壓調(diào)至0.03MPa，插入深度12cm，輕柔旋轉(zhuǎn)退出，吸出白色稀薄痰約3ml，吸痰時間10秒；吸痰后SpO?回升至95%，給予100%氧氣2分鐘后恢復FiO?40%；③霧化吸入：17:30遵醫(yī)囑給予布地奈德混懸液0.5mg+生理鹽水2ml霧化吸入，連接呼吸機霧化接口，霧化15分鐘，過程中SpO?維持在95%以上，無不良反應。疼痛護理：16:50采用FLACC評分評估，患兒面部皺眉、腿部緊張、哭鬧不止、難以安撫，評分為5分。立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚混懸液150mg（10kg×15mg/kg）口服，17:20再次評估，患兒哭鬧減輕，可安靜躺臥，F(xiàn)LACC評分降至2分。家長溝通：17:00與家長溝通手術情況，告知異物已成功取出，目前患兒需呼吸機輔助通氣1-2天，解釋呼吸機參數(shù)意義（如FiO?40%為低濃度吸氧，安全性高）；允許家長通過玻璃窗觀察患兒，家長情緒較入院時平穩(wěn)，主動詢問“后續(xù)需要配合什么”。（二）術后2-12小時（202X年X月X日18:40-次日04:40）病情觀察：每30分鐘監(jiān)測生命體征，均維持在正常范圍（T36.8-37.1℃，P118-125次/分，R20次/分，SpO?96%-97%）；患兒精神逐漸好轉(zhuǎn)，哭鬧次數(shù)減少，可安靜休息30-40分鐘；氣管插管固定良好，痰液仍為白色稀薄痰，量減少至2-3ml/次；肺部聽診右側(cè)呼吸音進一步增強，雙肺呼吸音較前對稱，未聞及啰音。呼吸道護理：①吸痰護理：19:30、22:00、02:30分別因患兒痰鳴音、SpO?降至94%進行吸痰，每次吸出痰量2-3ml，吸痰后SpO?均回升至96%以上，無氣道黏膜損傷；②翻身護理：每2小時協(xié)助患兒翻身（18:40左側(cè)臥位，20:40平臥位，22:40右側(cè)臥位，00:40平臥位，02:40左側(cè)臥位），翻身時固定氣管插管，避免移位，翻身後聽診肺部，呼吸音無明顯變化。感染預防：①無菌操作：吸痰時嚴格執(zhí)行無菌技術，吸痰管一次性使用，吸痰前后用快速手消毒劑消毒雙手；②口腔護理：20:00、02:00用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜，操作時用壓舌板輕輕撐開口腔，避免觸碰氣管插管，口腔黏膜無紅腫、潰瘍；③體溫監(jiān)測：每4小時測體溫，均在36.8-37.1℃，無發(fā)熱。心理護理：21:00向家長反饋患兒情況（SpO?穩(wěn)定、痰液減少），告知“目前恢復順利，明日可評估拔管”，家長表示放心，焦慮情緒明顯緩解；23:00家長通過玻璃窗觀察患兒安靜休息，主動與護士交流“孩子比下午好多了”。（三）術后12-24小時（202X年X月X日04:40-次日16:40）病情觀察與拔管護理：08:00醫(yī)生查房，評估患兒生命體征平穩(wěn)（T37.0℃，P115次/分，R22次/分，SpO?97%），雙肺呼吸音對稱，痰液明顯減少，決定拔除氣管插管。拔管前給予100%氧氣預充5分鐘，拔除氣管插管后，立即給予面罩吸氧（FiO?35%），監(jiān)測SpO?96%-97%；拔管后30分鐘、1小時、2小時復查生命體征，均正常；患兒無呼吸困難、三凹征，能自主咳嗽，咳出少量白色痰。呼吸道護理：①霧化吸入：08:30、14:30遵醫(yī)囑完成布地奈德霧化吸入，患兒配合良好，無嗆咳；②自主咳嗽指導：拔管后鼓勵患兒咳嗽，家長協(xié)助輕拍背部（從下往上、從外向內(nèi)），促進痰液排出，10:00患兒自主咳出白色痰約1ml，無痰鳴音。飲食護理：術后6小時（22:40）遵醫(yī)囑開始禁食禁水，術后12小時（04:40）評估患兒無嘔吐、嗆咳，給予少量米湯（5ml），觀察5分鐘無異常，逐漸增加至10ml；08:00給予稀奶（1:1稀釋）20ml，12:00給予全奶30ml，患兒均無嗆咳，消化良好。健康指導：10:00向家長講解飲食過渡計劃（今日：米湯→稀奶→全奶；明日：米粉→爛面條→軟飯），強調(diào)“每次喂食量從少到多，觀察有無嗆咳”；指導家長正確拍背方法，演示后讓家長實操，確保掌握。（四）術后24-48小時（202X年X月X日16:40-次日16:40）病情觀察：每1小時監(jiān)測生命體征，均正常（T36.7-37.0℃，P110-120次/分，R20-22次/分，SpO?97%-98%）；患兒精神狀態(tài)良好，能玩玩具（如積木），無咳嗽、呼吸困難；復查血常規(guī)（202X年X月X日09:00）：WBC9.2×10?/L，N65%，均恢復正常；肺部聽診雙肺呼吸音清，無啰音。飲食與活動護理：飲食過渡至軟食（爛面條、蒸蛋羹），每次喂食量50-80ml，患兒無嗆咳、腹脹；術后24小時（16:40）允許患兒在病房內(nèi)輕微活動（如坐椅子、緩慢行走），家長陪伴，避免劇烈跑跳，患兒活動后無呼吸急促。疼痛與心理護理：FLACC評分持續(xù)為0分，患兒無痛苦表情；家長情緒放松，主動與護士交流患兒日常護理細節(jié)，對恢復情況滿意。（五）術后48小時至出院（202X年X月X日16:40-202X年X月X日10:00）病情觀察：患兒生命體征穩(wěn)定，無咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難；飲食正常（軟飯、蔬菜泥、肉泥），食量恢復至術前水平（150ml/次）；活動正常，可在病房內(nèi)玩耍，無不適。出院評估：復查胸片（202X年X月X日08:00）：雙肺野透亮度均勻，縱隔居中，無異常征象；醫(yī)生評估患兒恢復良好，準予出院。出院指導：①飲食：避免辛辣、過燙、過硬食物，3個月內(nèi)不食用堅果、果凍、硬糖；②活動：出院后1周避免劇烈運動（如跑跳、攀爬），1個月后恢復正?；顒?；③預防異物吸入：告知家長“不給3歲以下兒童吃小顆粒食物，進食時不逗笑、不看電視，定期檢查玩具零件是否松動”；④異常情況識別：若出現(xiàn)咳嗽加重、呼吸困難、發(fā)熱，立即就醫(yī)；⑤復查：1周后門診復查，評估肺部情況。五、護理反思與改進（一）護理亮點病情觀察精準及時：術后早期嚴格按頻次監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)SpO?下降、痰鳴音等問題，通過規(guī)范吸痰、調(diào)整呼吸機參數(shù)，避免低氧血癥加重；拔管時機判斷準確，術后12小時患兒符合拔管指征，拔管后無并發(fā)癥，保障呼吸功能穩(wěn)定。呼吸道護理規(guī)范有效：吸痰操作嚴格遵循“無菌、適時、輕柔”原則，全程無氣道黏膜損傷、吸痰后低氧等并發(fā)癥；霧化與翻身、拍背結(jié)合，促進氣道水腫消退及痰液排出，術后48小時內(nèi)患兒痰液明顯減少，呼吸音恢復正常。家長溝通與指導到位：分階段向家長反饋病情，用“Teach-back”技術確保健康指導有效；允許家長適度參與護理（如拍背、喂養(yǎng)），增強家長信心，出院時家長對護理滿意度達98%。（二）護理不足吸痰時機判斷存在延遲：術后2小時內(nèi)患兒因氣管插管刺激哭鬧，氣道分泌物增多，但護士未及時評估，直至患兒出現(xiàn)明顯痰鳴音、SpO?下降后才吸痰，導致1次SpO?短暫降至91%，雖經(jīng)處理恢復，但增加低