小兒彌漫性軸索損傷個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）案例背景1.患者基本信息患兒姓名：明明（化名），性別：男，年齡：3歲，體重：15kg，入院時(shí)間：202X年X月X日14:30，入院科室：兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU），住院號：XXXXXXX?；純杭韧w健，無先天性疾病史、手術(shù)史、過敏史，按國家計(jì)劃免疫程序完成預(yù)防接種，日常由祖父母照顧，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等，父母均為普通職員，對患兒病情關(guān)注度高。2.受傷及入院經(jīng)過患兒于入院前2小時(shí)在小區(qū)內(nèi)玩耍時(shí)，被一輛失控的電動(dòng)三輪車撞倒，當(dāng)時(shí)患兒意識喪失，呼之不應(yīng)，伴面色蒼白、口唇發(fā)紺，無嘔吐、抽搐、大小便失禁。祖父母立即撥打120急救電話，急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，給予患兒吸氧（氧流量5L/min）、清理呼吸道分泌物，測生命體征：體溫37.8℃，脈搏122次/分，呼吸26次/分，血壓88/55mmHg，格拉斯哥昏迷評分（GCS）6分（睜眼1分，語言1分，運(yùn)動(dòng)4分），隨即用平車將患兒轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。入院途中患兒出現(xiàn)1次嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約50ml，急救人員立即將患兒頭偏向一側(cè)，清理嘔吐物，防止窒息。3.入院后檢查結(jié)果體格檢查：體溫38.0℃，脈搏125次/分，呼吸28次/分，血壓92/60mmHg，SpO?93%（吸氧5L/min下）。意識呈淺昏迷狀，呼之無反應(yīng)，疼痛刺激可出現(xiàn)肢體回縮動(dòng)作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。額部可見一約3cm×2cm皮膚擦傷，滲血少量，無明顯腫脹。頸部無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常，約4次/分。四肢肌張力增高，肌力2級（徒手肌力分級），雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴氏征陽性，布魯津斯基征陰性，克尼格征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比15.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)256×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，總膽紅素12.3μmol/L，直接膽紅素3.5μmol/L，間接膽紅素8.8μmol/L，血肌酐35μmol/L，血尿素氮4.2mmol/L，血糖7.8mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2s，纖維蛋白原2.8g/L，D-二聚體0.5mg/L；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min下）：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3.5mmol/L，HCO??21mmol/L。影像學(xué)檢查：頭顱CT（入院后1小時(shí)完成）：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見散在點(diǎn)狀高密度影，以大腦半球灰白質(zhì)交界區(qū)、基底節(jié)區(qū)為主，無明顯腦實(shí)質(zhì)水腫及占位效應(yīng)，腦室系統(tǒng)無擴(kuò)張，腦溝、腦裂無增寬，顱骨未見明顯骨折征象；頭顱MRI（入院后12小時(shí)完成）：T1加權(quán)像示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)低信號灶，T2加權(quán)像及FLAIR序列示多發(fā)高信號灶，彌散加權(quán)成像（DWI）示部分病灶呈高信號，符合彌漫性軸索損傷表現(xiàn)，未見明顯顱內(nèi)血腫；胸部X線片：雙肺紋理增粗、紊亂，未見明顯實(shí)變影；腹部B超：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)無積液。（二）護(hù)理評估1.生理評估意識狀態(tài)：患兒持續(xù)淺昏迷，GCS評分6分，無自主睜眼，對語言刺激無反應(yīng)，疼痛刺激可引發(fā)肢體回縮，意識水平無明顯波動(dòng)，需密切監(jiān)測意識變化，警惕意識障礙加重。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，提示存在輕度腦干功能受損；四肢肌張力增高，肌力2級，腱反射亢進(jìn)，巴氏征陽性，符合彌漫性軸索損傷所致的錐體束受損表現(xiàn)，需關(guān)注肢體活動(dòng)功能變化，預(yù)防肢體攣縮。呼吸功能：呼吸頻率28次/分（正常3歲小兒呼吸頻率24次/分左右），呼吸稍促，雙肺呼吸音粗，聞及少量濕性啰音，SpO?93%（吸氧5L/min下），動(dòng)脈血?dú)夥治鍪据p度呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，提示存在早期肺部通氣功能障礙，有發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，需加強(qiáng)呼吸道管理。循環(huán)功能：脈搏125次/分（正常3歲小兒脈搏100-120次/分），血壓92/60mmHg（正常3歲小兒收縮壓86-106mmHg，舒張壓57-68mmHg），循環(huán)基本穩(wěn)定，但需警惕腦損傷后交感神經(jīng)興奮引發(fā)的循環(huán)波動(dòng)，密切監(jiān)測心率、血壓變化。體溫：體溫38.0℃，考慮與創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)及輕度肺部炎癥有關(guān)，需監(jiān)測體溫變化，及時(shí)采取降溫措施，防止高熱加重腦損傷。營養(yǎng)與代謝：患兒目前無法自主進(jìn)食，血糖7.8mmol/L（正常小兒空腹血糖3.9-6.1mmol/L），稍高于正常，可能與創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)；血生化指標(biāo)基本正常，無明顯肝腎功能損傷，需盡早建立營養(yǎng)支持通道，保證能量供給，促進(jìn)組織修復(fù)。排泄功能：入院后4小時(shí)未解小便，觸診膀胱區(qū)無明顯膨隆，考慮與入量不足及創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)，需監(jiān)測尿量，必要時(shí)導(dǎo)尿；大便未解，腸鳴音正常，暫無需特殊處理，后續(xù)需關(guān)注排便情況。2.心理社會評估患兒父母得知患兒病情后，表現(xiàn)出明顯的焦慮、恐懼情緒，反復(fù)向醫(yī)護(hù)人員詢問患兒預(yù)后，擔(dān)心患兒遺留后遺癥，對治療和護(hù)理過程存在諸多疑問，如“孩子什么時(shí)候能醒”“會不會影響以后走路說話”等。祖父母因自責(zé)（認(rèn)為未照看好患兒）而情緒低落，精神狀態(tài)差。家庭內(nèi)部溝通基本順暢，但因?qū)膊≌J(rèn)知不足，存在過度擔(dān)憂，需加強(qiáng)與家屬的溝通，提供心理支持，幫助其樹立治療信心，同時(shí)指導(dǎo)家屬配合護(hù)理工作。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性意識障礙與彌漫性軸索損傷導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)受損有關(guān)患兒入院時(shí)呈淺昏迷狀，GCS評分6分，對語言刺激無反應(yīng)，僅對疼痛刺激有肢體回縮動(dòng)作，意識水平低，符合急性意識障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)散在出血灶及軸索損傷，影響大腦皮層及腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，導(dǎo)致意識障礙，若病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)意識障礙加重，甚至深昏迷。（二）有窒息的風(fēng)險(xiǎn)與意識障礙導(dǎo)致吞咽反射、咳嗽反射減弱及嘔吐有關(guān)患兒意識障礙，吞咽反射和咳嗽反射減弱，無法有效清除呼吸道分泌物；入院途中已出現(xiàn)嘔吐，且創(chuàng)傷后可能因顱內(nèi)壓增高再次引發(fā)嘔吐，嘔吐物易誤吸入氣管，導(dǎo)致窒息。目前雖經(jīng)吸氧、清理呼吸道后SpO?維持在93%左右，但仍存在窒息風(fēng)險(xiǎn)，需重點(diǎn)防范。（三）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長期臥床、意識障礙無法自主變換體位及皮膚擦傷有關(guān)患兒持續(xù)臥床，意識障礙導(dǎo)致無法自主翻身，局部皮膚長期受壓，易引發(fā)壓瘡；額部已存在3cm×2cm皮膚擦傷，雖滲血少量，但皮膚屏障受損，若護(hù)理不當(dāng)，可能導(dǎo)致擦傷加重或繼發(fā)感染，進(jìn)一步增加皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識障礙無法自主進(jìn)食、創(chuàng)傷后能量消耗增加有關(guān)患兒目前處于淺昏迷狀態(tài)，無法經(jīng)口進(jìn)食，而彌漫性軸索損傷屬于嚴(yán)重創(chuàng)傷，機(jī)體處于高代謝、高消耗狀態(tài)，若不能及時(shí)補(bǔ)充營養(yǎng)，易導(dǎo)致能量及蛋白質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)，影響腦損傷修復(fù)及機(jī)體恢復(fù)，甚至可能引發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。（五）家長焦慮與患兒病情危重、預(yù)后不確定及對疾病認(rèn)知不足有關(guān)患兒父母因患兒突發(fā)嚴(yán)重腦損傷，對病情嚴(yán)重程度及預(yù)后缺乏了解，擔(dān)心患兒出現(xiàn)死亡、殘疾等不良結(jié)局，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，頻繁詢問病情；祖父母因自責(zé)而情緒低落，家庭整體心理壓力大，符合家長焦慮的護(hù)理診斷，若不及時(shí)干預(yù)，可能影響家屬對治療護(hù)理的配合度。（六）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、肢體攣縮顱內(nèi)壓增高：彌漫性軸索損傷可導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)水腫，若水腫加重，易引發(fā)顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛（患兒無法表達(dá)，可能出現(xiàn)煩躁、哭鬧）、嘔吐、瞳孔變化、意識障礙加重等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦疝，危及生命。肺部感染：患兒意識障礙，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物排出不暢，且長期臥床，肺底部易淤血，加之可能需要?dú)夤懿骞艿惹秩胄圆僮?，增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，目前雙肺已聞及少量濕性啰音，需警惕感染加重。應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重創(chuàng)傷后，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，胃黏膜缺血、缺氧，易引發(fā)胃黏膜糜爛、出血，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍，表現(xiàn)為嘔血、黑便或胃管內(nèi)抽出咖啡色液體，需密切觀察消化道情況。肢體攣縮：患兒四肢肌張力增高，肌力2級，長期臥床且缺乏主動(dòng)活動(dòng)，肌肉易出現(xiàn)萎縮，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，導(dǎo)致肢體攣縮，影響后續(xù)肢體功能恢復(fù)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對“急性意識障礙”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃監(jiān)測意識狀態(tài)：每30分鐘觀察1次意識情況，采用GCS評分記錄，詳細(xì)記錄睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，若出現(xiàn)GCS評分下降≥2分，立即報(bào)告醫(yī)生。監(jiān)測生命體征與瞳孔：每30分鐘測量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察瞳孔大小、形狀及對光反射，記錄于護(hù)理記錄單，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失或生命體征明顯波動(dòng)（如血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。顱內(nèi)壓監(jiān)測（若醫(yī)囑執(zhí)行）：若患兒行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，每小時(shí)記錄顱內(nèi)壓數(shù)值，維持顱內(nèi)壓＜15mmHg，若顱內(nèi)壓＞20mmHg，立即通知醫(yī)生，配合使用脫水劑（如甘露醇）。維持安靜環(huán)境：保持病室安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50-60%，減少不必要的聲光刺激，避免頻繁搬動(dòng)患兒，防止加重腦損傷。2.護(hù)理目標(biāo)入院后72小時(shí)內(nèi)，患兒意識狀態(tài)無加重，GCS評分維持在6分及以上；入院后1周內(nèi)，GCS評分提升至8分及以上，出現(xiàn)自主睜眼或?qū)φZ言刺激有輕微反應(yīng)；住院期間無因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的意識障礙加重情況。（二）針對“有窒息的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃保持呼吸道通暢：將患兒頭偏向一側(cè)，抬高床頭15-30°，防止嘔吐物誤吸；每2小時(shí)翻身、拍背1次，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，促進(jìn)呼吸道分泌物排出；必要時(shí)用吸痰管吸痰，吸痰前調(diào)節(jié)負(fù)壓至80-100mmHg，吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰后觀察痰液顏色、量及性質(zhì)，記錄于護(hù)理記錄單。吸氧護(hù)理：持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量根據(jù)SpO?調(diào)整，維持SpO?在95%以上，若SpO?持續(xù)＜90%，報(bào)告醫(yī)生，考慮改用面罩吸氧或氣管插管。嘔吐預(yù)防與處理：密切觀察患兒有無嘔吐先兆（如面色蒼白、煩躁、呼吸急促），若出現(xiàn)嘔吐，立即將患兒頭偏向一側(cè)，用吸引器清理口腔及鼻腔嘔吐物，防止誤吸，嘔吐后清潔口腔，觀察嘔吐物顏色、量及性質(zhì)，記錄于護(hù)理記錄單。準(zhǔn)備急救物品：床旁備好吸引器、氣管插管包、簡易呼吸器、急救藥品等，確保急救物品性能良好，處于備用狀態(tài)。2.護(hù)理目標(biāo)住院期間患兒無窒息發(fā)生，SpO?持續(xù)維持在95%以上；呼吸道分泌物能有效排出，雙肺濕性啰音逐漸減少或消失；嘔吐時(shí)能及時(shí)清理，無嘔吐物誤吸情況。（三）針對“有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助患兒翻身1次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷；使用氣墊床，調(diào)節(jié)氣墊床壓力至適宜范圍（使患兒身體與氣墊床接觸面積均勻）；保持床單位清潔、干燥、平整，無渣屑，及時(shí)更換污染的床單、被套。皮膚擦傷護(hù)理：用生理鹽水清潔額部擦傷處，去除表面污垢及滲血，然后用碘伏消毒（避免使用酒精，防止刺激皮膚），每日消毒2次，觀察擦傷處皮膚愈合情況，若出現(xiàn)紅腫、滲液增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗生素軟膏（如莫匹羅星軟膏）。皮膚觀察：每日早晚各1次檢查患兒全身皮膚，重點(diǎn)觀察枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等骨隆突處皮膚顏色、溫度、有無壓紅、破損，記錄皮膚情況，若發(fā)現(xiàn)壓紅，增加翻身次數(shù)，局部用減壓貼保護(hù)。2.護(hù)理目標(biāo)住院期間患兒皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；額部皮膚擦傷在入院后5-7天內(nèi)愈合，無感染跡象；全身皮膚保持清潔、干燥，無紅腫、破損。（四）針對“營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃營養(yǎng)支持通道建立：入院后24小時(shí)內(nèi)，遵醫(yī)囑為患兒留置鼻胃管，留置前評估患兒鼻腔情況，選擇適宜型號的鼻胃管（8Fr），操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷鼻腔黏膜，留置后用注射器抽取胃液，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，固定牢固，做好標(biāo)記。營養(yǎng)供給：入院后1-3天，因患兒胃腸功能較弱，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持，靜脈輸注葡萄糖、氨基酸（小兒復(fù)方氨基酸注射液，劑量為0.5g/kg/d）、脂肪乳（中長鏈脂肪乳注射液，劑量為0.5g/kg/d），同時(shí)補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)，維持血糖穩(wěn)定（監(jiān)測血糖每4小時(shí)1次，維持血糖在4.4-6.7mmol/L）；入院后4天，若患兒無嘔吐、腹脹，胃腸功能逐漸恢復(fù)，開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管輸注嬰幼兒配方奶，初始劑量為20ml/次，每2小時(shí)1次，輸注前加熱奶液至38-40℃，輸注速度緩慢（用輸液泵控制，初始速度5ml/h），觀察患兒有無腹脹、嘔吐、腹瀉等不適，若耐受良好，每日增加奶量10-20ml/次，逐漸過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng)（目標(biāo)劑量為150ml/kg/d）。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周監(jiān)測2次血常規(guī)、血生化（包括白蛋白、前白蛋白、電解質(zhì)），評估營養(yǎng)狀況，若出現(xiàn)白蛋白＜30g/L，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白；觀察患兒體重變化，每周測量1次體重，記錄于生長發(fā)育曲線，評估營養(yǎng)支持效果。2.護(hù)理目標(biāo)入院后1周內(nèi)，患兒營養(yǎng)支持通道穩(wěn)定，無鼻胃管脫出、堵塞情況；入院后2周內(nèi)，患兒血白蛋白維持在35g/L以上，體重?zé)o下降（或略有增長）；住院期間無因營養(yǎng)支持導(dǎo)致的胃腸道并發(fā)癥（如腹脹、腹瀉、胃潴留）。（五）針對“家長焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理計(jì)劃溝通與健康教育：每日定時(shí)（上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)）與家長溝通，用通俗易懂的語言介紹患兒病情進(jìn)展（如意識狀態(tài)、生命體征、檢查結(jié)果）、治療措施（如用藥目的、營養(yǎng)支持方法）及護(hù)理重點(diǎn)，解答家長疑問，避免使用專業(yè)術(shù)語過多，確保家長理解；向家長發(fā)放小兒彌漫性軸索損傷的健康教育手冊，內(nèi)容包括疾病原因、治療過程、預(yù)后影響因素、家庭護(hù)理要點(diǎn)等，幫助家長了解疾病知識。心理支持：傾聽家長的情緒表達(dá)，給予共情回應(yīng)，如“我理解你現(xiàn)在很擔(dān)心孩子，我們會盡力照顧好他”，緩解家長焦慮情緒；分享類似病例的成功康復(fù)案例（隱去隱私信息），幫助家長樹立治療信心；鼓勵(lì)家長之間交流（如在PICU家屬等候區(qū)組織小型交流活動(dòng)），互相支持。參與護(hù)理：在病情允許的情況下，指導(dǎo)家長參與簡單的護(hù)理操作，如協(xié)助患兒翻身（在護(hù)士指導(dǎo)下）、觸摸患兒（給予皮膚接觸安撫），讓家長感受到自己對患兒的幫助，減輕無力感。2.護(hù)理目標(biāo)入院后1周內(nèi)，家長能基本了解患兒病情及治療護(hù)理流程，焦慮情緒有所緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通；入院后2周內(nèi)，家長能正確認(rèn)識疾病預(yù)后，積極配合治療護(hù)理工作，無因焦慮導(dǎo)致的不配合情況；出院時(shí)，家長掌握基本的家庭護(hù)理要點(diǎn)，對患兒康復(fù)有合理預(yù)期。（六）針對“潛在并發(fā)癥”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.顱內(nèi)壓增高的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察顱內(nèi)壓增高征象（如患兒煩躁不安、嘔吐頻繁、瞳孔不等大、意識障礙加重、血壓升高、脈搏減慢），每30分鐘評估1次；遵醫(yī)囑使用脫水劑，如20%甘露醇注射液（劑量0.5g/kg/次），快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），滴注過程中觀察患兒有無藥液外滲，滴注后記錄尿量（甘露醇使用后4-6小時(shí)內(nèi)尿量會增多）；控制液體入量，每日液體入量按60-80ml/kg計(jì)算，勻速輸注，避免短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體；保持患兒頭部穩(wěn)定，避免頸部扭曲，防止顱內(nèi)靜脈回流受阻。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患兒無顱內(nèi)壓增高發(fā)生，或出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，無腦疝發(fā)生。2.肺部感染的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：每日監(jiān)測體溫4次，若體溫＞38.5℃，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦?。┗蛩幬锝禍兀ㄈ鐚σ阴０被踊鞈业蝿?，記錄降溫效果；加強(qiáng)呼吸道管理，每2小時(shí)翻身、拍背1次，每日行霧化吸入2次（用布地奈德混懸液1mg+生理鹽水2ml，霧化時(shí)間15-20分鐘），霧化后拍背、吸痰，促進(jìn)痰液排出；遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢曲松鈉，劑量50mg/kg/d，分2次靜脈滴注），觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）；每周復(fù)查1次胸部X線片，監(jiān)測肺部情況。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患兒肺部感染得到有效預(yù)防或控制，體溫恢復(fù)正常，雙肺濕性啰音消失，胸部X線片示肺紋理清晰，無肺實(shí)變影。3.應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑使用胃黏膜保護(hù)劑及抑酸藥，如奧美拉唑腸溶膠囊（劑量0.6-0.8mg/kg/d，經(jīng)鼻胃管注入，每日1次），注入前將藥物研碎，用少量溫開水溶解；觀察患兒有無嘔血、黑便，每日觀察大便顏色，若出現(xiàn)黑便，及時(shí)留取大便標(biāo)本送檢潛血試驗(yàn)；經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)前，抽取胃液，觀察胃液顏色，若胃液呈咖啡色，報(bào)告醫(yī)生，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑給予止血治療（如凝血酶凍干粉，經(jīng)鼻胃管注入）。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患兒無應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，或出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，無嚴(yán)重消化道出血。4.肢體攣縮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：每日為患兒進(jìn)行肢體功能鍛煉2次，每次20-30分鐘，包括被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)（如肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、屈伸，肘關(guān)節(jié)屈伸，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)屈伸、外展，膝關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈），每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，動(dòng)作輕柔，避免過度用力導(dǎo)致關(guān)節(jié)損傷；用軟枕墊于患兒膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處，保持肢體功能位（如膝關(guān)節(jié)微屈15-30°，踝關(guān)節(jié)保持90°中立位），防止關(guān)節(jié)變形；病情穩(wěn)定后，遵醫(yī)囑請康復(fù)師會診，制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患兒肢體無攣縮發(fā)生，關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持正常；出院時(shí)，患兒肢體肌張力逐漸恢復(fù)正常，能完成簡單的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性意識障礙的護(hù)理干預(yù)患兒入院后，立即置于PICU監(jiān)護(hù)病房，給予專人護(hù)理，每30分鐘觀察1次意識狀態(tài)，采用GCS評分記錄。入院當(dāng)天16:00，患兒GCS評分仍為6分，無自主睜眼，對疼痛刺激有肢體回縮；18:00，GCS評分無變化，瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍，生命體征穩(wěn)定（體溫37.8℃，脈搏120次/分，呼吸26次/分，血壓90/58mmHg），遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。入院后第2天8:00，患兒出現(xiàn)輕微自主睜眼，持續(xù)約10秒后閉合，GCS評分提升至7分（睜眼2分，語言1分，運(yùn)動(dòng)4分），立即記錄并報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生評估后認(rèn)為病情穩(wěn)定，繼續(xù)當(dāng)前治療。入院后第3天，患兒自主睜眼次數(shù)增多，對大聲呼喚有輕微眼球轉(zhuǎn)動(dòng)反應(yīng)，GCS評分提升至8分，遵醫(yī)囑將意識監(jiān)測間隔延長至1小時(shí)1次。住院期間，始終保持病室安靜，拉上窗簾減少光線刺激，禁止家屬在病房內(nèi)大聲交談，避免頻繁搬動(dòng)患兒，僅在翻身、護(hù)理操作時(shí)輕柔移動(dòng)，未出現(xiàn)意識障礙加重情況。（二）有窒息風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)入院后立即將患兒頭偏向右側(cè)，抬高床頭20°，連接鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5L/min，SpO?維持在95-97%。每2小時(shí)為患兒翻身、拍背1次，拍背時(shí)手指并攏，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度以能聽到“嘭嘭”聲為宜。入院當(dāng)天17:00，患兒出現(xiàn)咳嗽動(dòng)作，口腔內(nèi)有少量分泌物，立即用吸痰管吸痰，負(fù)壓調(diào)至90mmHg，吸痰時(shí)間10秒，吸出白色黏液痰約5ml，吸痰后SpO?維持在96%。入院后第2天，患兒未出現(xiàn)嘔吐，雙肺濕性啰音較入院時(shí)減少，遵醫(yī)囑將氧流量降至3L/min，SpO?仍維持在95%以上。住院期間，床旁始終備好吸引器、氣管插管包等急救物品，每日檢查急救物品性能，確保備用狀態(tài)，未發(fā)生窒息情況。（三）有皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理干預(yù)入院后為患兒使用氣墊床，調(diào)節(jié)壓力至20mmHg，每2小時(shí)翻身1次，翻身順序?yàn)樽髠?cè)臥位→平臥位→右側(cè)臥位，翻身時(shí)由2名護(hù)士協(xié)作，一人托住患兒頭部、肩部，另一人托住臀部、下肢，避免拖、拉動(dòng)作。每日早晚用溫水為患兒擦拭全身皮膚，保持皮膚清潔，重點(diǎn)清潔頸部、腋窩、腹股溝等褶皺部位，擦拭后用柔軟毛巾輕輕拍干，涂抹嬰兒專用潤膚露，保持皮膚滋潤。額部皮膚擦傷處，每日用生理鹽水清潔后，用碘伏消毒2次，消毒后保持局部干燥，避免摩擦。入院后第3天，額部擦傷處滲血停止，開始結(jié)痂；入院后第6天，痂皮脫落，新生皮膚呈淡紅色，無感染跡象。住院期間，每日檢查骨隆突處皮膚，未出現(xiàn)壓紅、破損，皮膚保持完整。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)入院后12小時(shí)，遵醫(yī)囑為患兒留置8Fr鼻胃管，操作前用生理鹽水清潔患兒鼻腔，測量鼻尖至耳垂再至劍突的距離，約20cm，緩慢插入鼻胃管，插入15cm時(shí)，將患兒頭部稍抬高，繼續(xù)插入至20cm，用注射器抽取胃液，pH值為4.0，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，用3M膠布固定于鼻翼及面頰部，做好標(biāo)記（刻度20cm）。入院后第1-3天，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)，靜脈輸注5%葡萄糖注射液、小兒復(fù)方氨基酸注射液（7.5g/d，分2次輸注）、中長鏈脂肪乳注射液（7.5g/d，分2次輸注），同時(shí)補(bǔ)充維生素C、維生素B6及氯化鉀，每4小時(shí)監(jiān)測1次血糖，血糖維持在4.5-6.5mmol/L。入院后第4天，患兒無嘔吐、腹脹，胃腸功能良好，開始腸內(nèi)營養(yǎng)，經(jīng)鼻胃管輸注嬰幼兒配方奶，初始劑量20ml/次，每2小時(shí)1次，用輸液泵控制速度5ml/h，輸注前將奶液加熱至39℃，輸注過程中觀察患兒有無不適，患兒耐受良好，無腹脹、嘔吐。入院后第5天，將奶量增加至30ml/次，速度調(diào)整為8ml/h；入院后第7天，奶量增加至50ml/次，速度12ml/h，每日總奶量達(dá)600ml，滿足患兒能量需求，停止腸外營養(yǎng)。入院后第2周，復(fù)查血常規(guī)、血生化，白蛋白36g/L，前白蛋白180mg/L，體重較入院時(shí)增加0.3kg，營養(yǎng)狀況良好。住院期間，每周更換1次鼻胃管，更換時(shí)選擇另一側(cè)鼻腔插入，避免長期刺激同一側(cè)鼻腔黏膜，未發(fā)生鼻胃管脫出、堵塞情況，無胃腸道并發(fā)癥。（五）家長焦慮的護(hù)理干預(yù)入院當(dāng)天，向家長詳細(xì)介紹PICU環(huán)境、探視制度及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)，減輕家長對陌生環(huán)境的恐懼。每日上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)，在PICU家屬等候區(qū)與家長溝通，用通俗語言告知患兒病情，如“今天明明能自主睜眼了，對聲音有反應(yīng)，說明意識在慢慢恢復(fù)”“肺部啰音減少了，感染得到控制”，同時(shí)解答家長疑問，如“鼻胃管不會一直留著，等明明能自己吃飯了就可以拔掉”。向家長發(fā)放健康教育手冊，逐條講解疾病知識及家庭護(hù)理要點(diǎn)，幫助家長理解治療過程。入院后第3天，邀請康復(fù)師與家長溝通，介紹后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，讓家長了解患兒功能恢復(fù)的可能性。住院期間，分享1例類似病例（3歲患兒，彌漫性軸索損傷，治療1個(gè)月后意識清醒，無明顯后遺癥），幫助家長樹立信心。入院后1周，家長焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)詢問患兒護(hù)理要點(diǎn)；入院后2周，家長能在護(hù)士指導(dǎo)下協(xié)助患兒翻身，積極配合治療護(hù)理工作。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)1.顱內(nèi)壓增高的干預(yù)住院期間，每30分鐘觀察患兒有無顱內(nèi)壓增高征象，患兒未出現(xiàn)煩躁不安、嘔吐頻繁、瞳孔不等大等情況。入院后第2天，遵醫(yī)囑使用20%甘露醇注射液7.5g（0.5g/kg），用輸液泵控制滴速，30分鐘內(nèi)滴完，滴注過程中觀察患兒手背靜脈穿刺處有無藥液外滲，滴注后4小時(shí)，患兒尿量達(dá)200ml，記錄于護(hù)理記錄單。每日嚴(yán)格控制液體入量，患兒體重15kg，每日液體入量控制在900-1200ml，用輸液泵勻速輸注，避免液體輸入過快。住院期間，患兒顱內(nèi)壓維持在正常范圍，無顱內(nèi)壓增高發(fā)生。2.肺部感染的干預(yù)每日監(jiān)測體溫4次，入院后第1天患兒體溫38.0℃，給予溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等部位），30分鐘后體溫降至37.5℃；入院后第2天，體溫恢復(fù)正常（36.8℃），后續(xù)未再出現(xiàn)發(fā)熱。每日行霧化吸入2次，霧化時(shí)協(xié)助患兒取半臥位，霧化后拍背、吸痰，吸出白色稀痰，量逐漸減少。遵醫(yī)囑使用頭孢曲松鈉750mg/d（50mg/kg/d），分2次靜脈滴注，輸注前做好皮試，結(jié)果陰性，輸注過程中觀察患兒有無皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)，未出現(xiàn)異常。入院后第7天，復(fù)查胸部X線片，示雙肺紋理清晰，無濕性啰音，肺部感染得到有效預(yù)防。3.應(yīng)激性潰瘍的干預(yù)遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊10mg/d（0.7mg/kg/d），經(jīng)鼻胃管注入，注入前將藥物研碎，用10ml溫開水溶解，注入后用20ml溫開水沖管，防止藥物黏附于胃管壁。每日觀察患兒大便顏色，均為黃色軟便，未出現(xiàn)黑便；經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)前，抽取胃液，胃液呈淡黃色，無咖啡色液體。住院期間，患兒無應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。4.肢體攣縮的干預(yù)每日為患兒進(jìn)行肢體功能鍛煉2次，每次25分鐘。鍛煉時(shí)，先按摩患兒四肢肌肉（從遠(yuǎn)心端向近心端按摩，力度適中），再被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)：肩關(guān)節(jié)外展90°、內(nèi)收45°、屈伸90°；肘關(guān)節(jié)屈伸90°；腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)360°；髖關(guān)節(jié)屈伸90°、外展45°；膝關(guān)節(jié)屈伸120°；踝關(guān)節(jié)背伸30°、跖屈45°，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5次，動(dòng)作輕柔，避免過度用力。用軟枕墊于患兒膝關(guān)節(jié)下方，保持膝關(guān)節(jié)微屈20°，踝關(guān)節(jié)處墊軟枕，保持90°中立位。入院后第2周，患兒肢體肌張力較入院時(shí)降低，肌力提升至3級，能完成輕微的主動(dòng)肢體活動(dòng)（如手指屈伸）。出院前，康復(fù)師為患兒制定家庭康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，指導(dǎo)家長掌握被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)方法，避免肢體攣縮。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患兒住院21天，出院時(shí)意識清醒，GCS評分14分（睜眼4分，語言5分，運(yùn)動(dòng)5分），能簡單回答問題（如“疼不疼”回答“不疼”），能自主進(jìn)食流質(zhì)食物；生命體征穩(wěn)定（體溫36.7℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓95/62mmHg），SpO?98%（未吸氧狀態(tài)）；雙肺呼吸音清，無濕性啰音；額部皮膚擦傷完全愈合，全身皮膚完整，無壓瘡；肢體肌張力基本正常，肌力4級，能獨(dú)立坐起，扶著能站立；血常規(guī)、血生化指標(biāo)均正常，營養(yǎng)狀況良好。家長掌握家庭康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)及日常護(hù)理方法，焦慮情緒完全緩解，對護(hù)理工作滿意度達(dá)98%。住院期間無窒息、顱內(nèi)壓增高、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、肢體攣縮等并發(fā)癥發(fā)生，護(hù)理目標(biāo)全部達(dá)成。（二）護(hù)理過程中存在的問題1.腸內(nèi)營養(yǎng)初始階段的不足入院后第4天開始腸內(nèi)營