小兒麻醉后恢復室個案護理（張某）一、案例背景與評估（一）一般資料患兒張某，男，1歲2個月，體重10kg，籍貫為本地，無過敏史，無傳染病史，預防接種按國家計劃完成。患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童一致，平素身體健康，無慢性疾病史，無手術外傷史。本次因“發(fā)現(xiàn)右側腹股溝可復性包塊1個月”入院，入院時間為202X年X月X日，擬于入院后第2天在氣管插管全身麻醉下行“右側腹股溝斜疝高位結扎術”。（二）術前病情評估癥狀與體征：入院查體示體溫36.7℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓82/50mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神志清楚，精神狀態(tài)良好，哭聲響亮，反應敏捷。右側腹股溝區(qū)可觸及一約2.0cm×1.5cm大小包塊，質(zhì)軟，無壓痛，哭鬧時包塊突出明顯，安靜平臥時可自行回納，透光試驗陰性，雙側睪丸位于陰囊內(nèi)，大小正常，無觸痛。腹部平軟，無腹脹，腸鳴音正常，約4次/分，肝脾未觸及腫大，無移動性濁音。輔助檢查：術前血常規(guī)檢查示白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞比例55%，淋巴細胞比例40%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)250×10?/L；凝血功能檢查示凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原2.8g/L；肝腎功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶20U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶18U/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L；電解質(zhì)檢查示血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L；心電圖檢查示竇性心律，心率118次/分，大致正常心電圖；胸部X線片示雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，無明顯異常征象；腹部B超檢查示右側腹股溝區(qū)可見腸管樣回聲，可回納入腹腔，診斷為右側腹股溝斜疝。術前準備：患兒術前8小時禁食固體食物，術前4小時禁飲清亮液體，術前30分鐘肌肉注射阿托品0.1mg、苯巴比妥鈉50mg，以減少氣道分泌物、鎮(zhèn)靜抗焦慮。術前對患兒家長進行健康宣教，告知手術及麻醉相關注意事項，緩解家長焦慮情緒，家長簽署手術及麻醉知情同意書。（三）手術與麻醉情況患兒于202X年X月X日13:00進入手術室，13:10開始麻醉誘導，采用丙泊酚30mg（3mg/kg）、瑞芬太尼10μg（1μg/kg）、順式阿曲庫銨1mg（0.1mg/kg）靜脈推注，誘導成功后行氣管插管，插管型號為4.0號無套囊氣管導管，插管深度12cm，確認導管位置正確后固定。麻醉維持采用七氟烷吸入（濃度1.0%-1.5%）聯(lián)合瑞芬太尼靜脈泵注（劑量0.1μg/kg?min），術中持續(xù)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO?）、體溫。手術于13:30開始，14:15結束，手術時長45分鐘，麻醉總時長65分鐘。術中補液為5%葡萄糖氯化鈉注射液50ml，術中出血量約5ml，無輸血。術中生命體征平穩(wěn)，心率維持在110-125次/分，血壓維持在80-90/48-55mmHg，血氧飽和度維持在98%-100%，PETCO?維持在35-45mmHg，體溫維持在36.5-36.8℃，無麻醉及手術相關并發(fā)癥發(fā)生。（四）入恢復室即時評估患兒于14:20由手術室轉(zhuǎn)入麻醉后恢復室（PACU），轉(zhuǎn)入時仍帶氣管插管，連接呼吸機輔助通氣（模式為SIMV，潮氣量80ml，呼吸頻率20次/分，吸入氧濃度50%，呼氣末正壓3cmH?O）。立即對患兒進行全面評估：生命體征：體溫36.8℃，脈搏120次/分，呼吸20次/分（呼吸機輔助），血壓85/55mmHg，血氧飽和度98%，PETCO?38mmHg。意識狀態(tài)：采用Steward麻醉蘇醒評分量表評估，患兒呼之無睜眼反應，對疼痛刺激（按壓眼眶）有肢體回縮動作，無自主呼吸觸發(fā)呼吸機，評分2分（Steward評分標準：①意識：0分=無反應，1分=對聲音有反應，2分=對語言有反應；②呼吸：0分=無自主呼吸，1分=有自主呼吸但需輔助，2分=自主呼吸平穩(wěn)；③循環(huán)：0分=血壓波動＞基礎值20%，1分=血壓波動10%-20%，2分=血壓穩(wěn)定＜10%，總分0-6分，≥4分可考慮拔管）。氣道情況：氣管導管固定牢固，無移位，聽診雙肺呼吸音清晰對稱，無干濕啰音，氣道壓18cmH?O，無氣道阻力增高表現(xiàn)，氣道分泌物少量，呈白色稀薄狀。傷口與引流情況：右側腹股溝區(qū)手術切口長約2.0cm，切口敷料干燥，無滲血、滲液，無皮下血腫，未放置引流管。疼痛評估：采用FLACC疼痛評分量表（適用于2月齡至7歲兒童，從面部表情、腿部動作、活動度、哭鬧情況、安撫效果5個維度評分，每個維度0-2分，總分0-10分）評估，患兒目前無明顯哭鬧，面部表情平靜，腿部無明顯活動，對安撫動作無抗拒，F(xiàn)LACC評分0分。液體與排尿情況：術中已補液50ml，轉(zhuǎn)入時靜脈通路為右前臂靜脈留置針（24G），輸液通暢，無腫脹、外滲，目前輸注5%葡萄糖氯化鈉注射液，速度為10ml/kg?h（即100ml/h）。術前已排空膀胱，轉(zhuǎn)入時未排尿，無尿潴留表現(xiàn)。皮膚情況：全身皮膚黏膜完整，無皮疹、破損，四肢末梢溫暖，毛細血管充盈時間＜2秒，無發(fā)紺、蒼白表現(xiàn)。二、護理問題與診斷（一）有窒息的風險與麻醉后氣道分泌物增多、舌后墜、吞咽反射及咳嗽反射未完全恢復、氣管插管留置有關。患兒轉(zhuǎn)入恢復室時仍帶氣管插管，麻醉藥物尚未完全代謝，吞咽反射和咳嗽反射減弱，氣道分泌物雖目前少量，但隨麻醉蘇醒可能增多，若清理不及時或氣管插管固定不當發(fā)生移位，易導致氣道梗阻，引發(fā)窒息風險。（二）疼痛：與手術創(chuàng)傷（右側腹股溝斜疝高位結扎術切口刺激）有關患兒術后雖目前FLACC評分0分，但隨著麻醉藥物作用消退，手術切口創(chuàng)傷引起的疼痛會逐漸顯現(xiàn)。小兒對疼痛的表達能力有限，可能表現(xiàn)為哭鬧、躁動、肢體扭動、拒食等，若疼痛未及時干預，可能影響患兒麻醉蘇醒質(zhì)量，延長恢復時間，甚至導致不良情緒反應。（三）體溫異常（低體溫或高熱）的風險與小兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善、麻醉后血管擴張散熱增加、手術中暴露、環(huán)境溫度變化有關?；純耗挲g小，體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，麻醉狀態(tài)下血管擴張，熱量散失增多，手術中雖維持體溫正常，但轉(zhuǎn)入恢復室后若環(huán)境溫度控制不佳（如室溫過低）或保暖措施不到位，易發(fā)生低體溫；同時，術后吸收熱或感染也可能導致高熱，體溫異常會影響麻醉蘇醒速度和機體代謝功能。（四）液體量不足的風險與術前禁食禁飲（禁食8小時、禁飲4小時）、手術中液體丟失（出血量約5ml、不顯性失水）有關?；純盒g前長時間禁食禁飲，術中雖補充50ml液體，但仍可能存在液體量不足，表現(xiàn)為尿量減少（轉(zhuǎn)入時未排尿）、口唇黏膜干燥、末梢循環(huán)欠佳等，液體量不足會影響循環(huán)穩(wěn)定和器官灌注，不利于術后恢復。（五）家長焦慮：與擔心患兒術后恢復情況、對麻醉蘇醒過程不了解、無法陪伴患兒有關患兒家長因缺乏小兒麻醉后恢復的相關知識，擔心患兒出現(xiàn)疼痛、呼吸困難等并發(fā)癥，且患兒轉(zhuǎn)入恢復室后家長無法陪伴在旁，信息獲取不及時，易產(chǎn)生焦慮情緒，而家長的不良情緒可能間接影響患兒的恢復狀態(tài)。（六）有意外傷害的風險與患兒麻醉蘇醒期躁動、肢體活動不受控制、未妥善固定有關。隨著麻醉藥物代謝，患兒會逐漸進入蘇醒期，可能出現(xiàn)躁動表現(xiàn)（如肢體扭動、試圖拔除氣管插管或靜脈留置針），若未采取有效的約束和防護措施，易導致氣管插管脫出、靜脈通路中斷、手術切口裂開或患兒墜床等意外傷害。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入恢復室6小時內(nèi)）患兒氣道保持通暢，無窒息發(fā)生，氣管插管拔除后呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上（自然空氣或低流量吸氧下），PETCO?維持在35-45mmHg。患兒疼痛得到有效控制，F(xiàn)LACC評分維持在≤3分，無明顯哭鬧、躁動表現(xiàn)，對安撫措施反應良好。患兒體溫維持在36.0-37.5℃，無低體溫或高熱發(fā)生?；純阂后w量充足，靜脈補液通暢，入恢復室4小時內(nèi)排出尿液（尿量≥1ml/kg?h），口唇黏膜濕潤，末梢循環(huán)良好。家長焦慮情緒得到緩解，能理解患兒麻醉蘇醒過程，掌握術后基礎護理知識，主動配合護理工作?；純簾o意外傷害發(fā)生，氣管插管、靜脈留置針固定良好，手術切口無裂開，無墜床風險。（二）長期護理目標（轉(zhuǎn)出恢復室前）患兒意識完全清醒，Steward評分≥6分，自主呼吸功能良好，無需吸氧，生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）持續(xù)穩(wěn)定1小時以上?；純禾弁纯刂菩Ч麧M意，F(xiàn)LACC評分≤2分，能正常進食（流質(zhì)或半流質(zhì)），活動自如，無疼痛相關的行為異常?；純阂后w平衡穩(wěn)定，尿量正常（每日≥40ml/kg），電解質(zhì)及酸堿平衡無異常。家長焦慮情緒明顯緩解，能獨立完成患兒術后基礎護理（如傷口保護、飲食指導），知曉出院后隨訪時間及注意事項。患兒無護理相關并發(fā)癥（如窒息、感染、意外傷害），手術切口愈合良好，無滲血、滲液，順利轉(zhuǎn)出恢復室至普通病房。（三）針對性護理計劃氣道管理計劃：每15分鐘評估1次氣道情況（氣管插管位置、呼吸音、氣道分泌物），按需吸痰（吸痰管型號選擇8F，吸痰前給予100%氧氣2分鐘，吸痰時間≤15秒，吸痰壓力80-100mmHg）；維持呼吸機參數(shù)穩(wěn)定，密切監(jiān)測PETCO?和血氧飽和度，當Steward評分≥4分時評估拔管指征，拔管后給予鼻導管吸氧（2L/min），觀察呼吸頻率、節(jié)律及胸廓起伏情況。疼痛護理計劃：每30分鐘采用FLACC評分評估1次疼痛，若評分＞3分，先給予非藥物鎮(zhèn)痛（如輕拍安撫、播放輕柔音樂、使用患兒熟悉的玩具），若效果不佳，遵醫(yī)囑給予靜脈注射芬太尼1μg/kg；記錄疼痛評分變化及鎮(zhèn)痛措施效果，避免過度使用鎮(zhèn)痛藥物。體溫管理計劃：每30分鐘監(jiān)測1次體溫，維持恢復室室溫在24-26℃，相對濕度50%-60%；若體溫＜36.0℃，給予暖水袋（水溫40℃，外包毛巾）置于足部或使用暖毯保暖，避免燙傷；若體溫＞37.5℃，先采用物理降溫（如溫水擦浴額頭、頸部、腋窩），必要時遵醫(yī)囑給予退熱藥物（如對乙酰氨基酚混懸液10mg/kg口服）。液體管理計劃：嚴格控制靜脈補液速度（10ml/kg?h），每小時觀察1次靜脈通路情況（有無腫脹、外滲、堵塞），記錄液體出入量（輸入量包括靜脈補液量，輸出量包括尿量、嘔吐量）；入恢復室后4小時內(nèi)未排尿，及時通知醫(yī)生評估液體量情況，必要時調(diào)整補液方案；觀察口唇黏膜濕度、末梢循環(huán)及尿量，判斷液體量是否充足。家長溝通計劃：入恢復室后30分鐘內(nèi)與家長溝通，告知患兒目前狀態(tài)（生命體征、意識情況）；之后每1小時與家長溝通1次，反饋患兒恢復進展（如疼痛控制情況、是否排尿、何時可拔管）；向家長講解麻醉蘇醒過程中的常見表現(xiàn)（如躁動、哭鬧）及應對措施，發(fā)放術后護理指導手冊，解答家長疑問。安全防護計劃：對蘇醒期躁動的患兒，采用軟約束帶固定雙側手腕（松緊度以能伸入一指為宜），避免抓撓傷口或拔除管道；將床欄拉起，床旁放置防護墊，防止墜床；每15分鐘檢查1次約束部位皮膚情況，觀察有無發(fā)紅、腫脹、血液循環(huán)障礙；拔管后若患兒仍有躁動，增加陪伴安撫時間，減少意外傷害風險。四、護理過程與干預措施（一）入恢復室初期護理（14:20-15:20）患兒14:20轉(zhuǎn)入恢復室后，立即安置于搶救床，連接多參數(shù)監(jiān)護儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及PETCO?，同時連接呼吸機輔助通氣，確認氣管插管固定牢固（距門齒12cm，與術前一致），聽診雙肺呼吸音清晰對稱，無干濕啰音，氣道壓18cmH?O，PETCO?38mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈輸注5%葡萄糖氯化鈉注射液，速度調(diào)整為10ml/kg?h（100ml/h），檢查右前臂靜脈留置針無腫脹、外滲，輸液通暢。14:30，評估患兒意識狀態(tài)，Steward評分仍為2分（呼之無睜眼，疼痛刺激有肢體回縮，無自主呼吸觸發(fā)），氣道分泌物較前略有增多，聽診可聞及輕微痰鳴音，立即準備吸痰用物（8F吸痰管、生理鹽水、吸痰器），吸痰前給予100%氧氣2分鐘，然后輕柔插入吸痰管至氣管插管內(nèi)，吸出血氧飽和度維持在97%-98%，吸出約2ml白色稀薄分泌物，吸痰時間12秒，吸痰后再次給予100%氧氣2分鐘，復查PETCO?37mmHg，痰鳴音消失。同時監(jiān)測體溫36.7℃，維持在正常范圍，繼續(xù)保持室溫25℃，相對濕度55%。14:50，與患兒家長在恢復室門口溝通，告知家長患兒目前生命體征穩(wěn)定（體溫36.7℃，脈搏118次/分，呼吸20次/分，血壓84/53mmHg，血氧飽和度98%），仍處于麻醉蘇醒初期，帶氣管插管呼吸機輔助通氣，無明顯疼痛表現(xiàn)，家長表示理解，但仍擔心患兒何時能拔管，護理人員向家長解釋拔管需滿足Steward評分≥4分、自主呼吸平穩(wěn)等條件，預計1-2小時后可能評估拔管，安撫家長情緒，并告知1小時后再次反饋情況。15:10，患兒出現(xiàn)輕微躁動，肢體輕微扭動，試圖伸手觸碰面部，F(xiàn)LACC評分升至2分，立即給予非藥物鎮(zhèn)痛干預：輕拍患兒肩部，輕聲安撫“寶寶不怕，媽媽很快就來陪你”，同時取出術前了解到的患兒喜歡的小熊玩具，置于患兒手中，患兒握住玩具后躁動明顯緩解，肢體逐漸放松，15:20再次評估FLACC評分降至1分，意識狀態(tài)無明顯變化（Steward評分仍2分），生命體征平穩(wěn)（體溫36.6℃，脈搏120次/分，呼吸20次/分，血壓85/54mmHg，血氧飽和度98%）。（二）麻醉蘇醒期護理（15:20-17:20）15:30，評估患兒自主呼吸情況，發(fā)現(xiàn)患兒有自主呼吸觸發(fā)呼吸機的動作，呼吸頻率約18次/分，潮氣量約60ml（呼吸機監(jiān)測），Steward評分升至3分（呼之能短暫睜眼，有自主呼吸觸發(fā)，血壓穩(wěn)定）。遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機參數(shù)，將吸入氧濃度降至40%，繼續(xù)觀察自主呼吸情況，每15分鐘記錄1次呼吸頻率、潮氣量及PETCO?。15:50，患兒意識進一步恢復，呼之能持續(xù)睜眼3-5秒，可自主轉(zhuǎn)動頭部，Steward評分升至4分，自主呼吸頻率22次/分，潮氣量85ml，PETCO?39mmHg，血氧飽和度99%（吸入氧濃度40%），符合拔管指征。立即準備拔管用物（吸痰管、面罩、氧氣、吸引器），先徹底吸凈氣道分泌物（吸出約1ml分泌物），然后吸凈口腔分泌物，給予100%氧氣2分鐘后，輕柔拔除氣管插管，拔管后立即給予面罩吸氧（氧流量5L/min），觀察患兒呼吸情況：呼吸頻率24次/分，胸廓起伏對稱，無三凹征，血氧飽和度維持在98%以上，PETCO?38mmHg，拔管過程順利，患兒無明顯嗆咳、呼吸困難表現(xiàn)。16:10，拔除氣管插管后20分鐘，患兒意識清醒，能回應家長的聲音（家長通過視頻通話呼叫患兒，患兒能轉(zhuǎn)頭看向屏幕），Steward評分升至5分（呼之能對語言有反應，自主呼吸平穩(wěn)，血壓穩(wěn)定），F(xiàn)LACC評分1分（偶爾皺眉，無哭鬧）。停止面罩吸氧，改為鼻導管吸氧（2L/min），監(jiān)測血氧飽和度97%，呼吸頻率23次/分，生命體征穩(wěn)定（體溫36.7℃，脈搏115次/分，血壓86/55mmHg）。檢查手術切口敷料仍干燥，無滲血、滲液，無皮下血腫。16:30，患兒出現(xiàn)排尿，尿量約50ml，顏色淡黃，記錄液體出入量：入量（靜脈補液）100ml（14:20-16:30），出量（尿量）50ml，液體平衡良好，口唇黏膜濕潤，末梢循環(huán)正常（毛細血管充盈時間1秒），說明液體量充足，無需調(diào)整補液速度。同時與家長溝通，告知患兒已成功拔管，意識清醒，已排尿，恢復情況良好，家長焦慮情緒明顯緩解，詢問何時可轉(zhuǎn)入普通病房，護理人員告知需生命體征穩(wěn)定1小時以上，無異常情況即可安排。17:00，患兒完全清醒，能自主玩耍手中的玩具，無躁動、哭鬧，F(xiàn)LACC評分0分，停止鼻導管吸氧后血氧飽和度維持在96%-97%（自然空氣下），生命體征持續(xù)穩(wěn)定（體溫36.8℃，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓85/54mmHg），已穩(wěn)定1小時。遵醫(yī)囑將靜脈補液速度調(diào)整為8ml/kg?h（80ml/h），繼續(xù)觀察輸液部位無異常。評估患兒進食情況，患兒有饑餓感，家長已準備好配方奶，給予少量配方奶（約30ml）喂養(yǎng)，患兒進食順利，無嘔吐、嗆咳。（三）轉(zhuǎn)出前評估與護理（17:20-18:20）17:20，對患兒進行轉(zhuǎn)出前全面評估：意識狀態(tài)（Steward評分6分，完全清醒，能正?；貞?、生命體征（體溫36.7℃，脈搏112次/分，呼吸23次/分，血壓84/53mmHg，血氧飽和度97%）、傷口情況（敷料干燥，無滲血滲液）、疼痛情況（FLACC評分0分）、液體情況（入量200ml，出量100ml，尿量充足）、進食情況（已進食配方奶50ml，無不適）、皮膚情況（完整無異常），所有指標均符合轉(zhuǎn)出標準（Steward評分≥6分，生命體征穩(wěn)定1小時以上，無并發(fā)癥）。17:40，通知普通病房護士做好接收準備，詳細交接患兒病情（手術方式、麻醉方式、拔管時間、生命體征、疼痛評分、液體出入量、進食情況）及護理重點（傷口保護、飲食指導、活動指導）。同時對家長進行出院前護理指導：告知家長術后1周內(nèi)保持傷口敷料干燥，避免沾水，若出現(xiàn)敷料滲濕、傷口紅腫疼痛或患兒發(fā)熱，及時就醫(yī)；術后飲食以清淡易消化為主，逐漸過渡至正常飲食；術后避免患兒劇烈哭鬧、劇烈活動，防止腹壓增高導致疝氣復發(fā)；出院后1個月來院復查。18:00，協(xié)助家長將患兒抱至轉(zhuǎn)運床，護送患兒轉(zhuǎn)入普通病房，與病房護士再次核對患兒信息，交接護理記錄及用物，病房護士確認患兒無異常后，完成轉(zhuǎn)運交接。整個恢復室護理過程共3小時40分鐘，患兒無窒息、疼痛失控、體溫異常、意外傷害等并發(fā)癥，順利完成麻醉后恢復。五、護理反思與改進（一）護理工作亮點氣道管理及時有效：轉(zhuǎn)入恢復室后密切監(jiān)測氣道情況，按需吸痰，嚴格遵循吸痰操作規(guī)范（控制吸痰時間、壓力，吸痰前后給予高濃度氧氣），避免了低氧血癥和氣道損傷；拔管時機判斷準確，拔管過程順利，拔管后密切觀察呼吸功能，確保了氣道安全，無窒息風險發(fā)生。疼痛護理個性化：采用FLACC評分動態(tài)評估疼痛，優(yōu)先選擇非藥物鎮(zhèn)痛措施（如玩具安撫、語言安撫），符合小兒疼痛護理的“階梯式”原則，避免了過度使用鎮(zhèn)痛藥物帶來的副作用，且鎮(zhèn)痛效果良好，患兒無明顯疼痛表現(xiàn)。體溫與液體管理精準：通過監(jiān)測體溫變化，維持適宜的環(huán)境溫度，未發(fā)生低體溫或高熱；嚴格控制靜脈補液速度，記錄液體出入量，根據(jù)尿量、口唇黏膜等指標判斷液體量是否充足，確保了患兒液體平衡穩(wěn)定，無脫水或液體過多情況。家長溝通充分：建立了規(guī)律的家長溝通機制（30分鐘內(nèi)首次溝通，之后每1小時溝通），及時反饋患兒恢復進展，解答家長疑問，同時給予專業(yè)的護理指導，有效緩解了家長的焦慮情緒，獲得了家長的理解與配合。安全防護到位：對蘇醒期躁動患兒采用軟約束帶保護，拉起床欄，放置防護墊，無氣管插管脫出、靜脈通路中斷、墜床等意外傷害發(fā)生，保障了患兒的護理安全。（二）護理過程不足吸痰用物準備不細致：在14:30第一次吸痰時，最初誤拿了7F吸痰管（型號偏小，不適合10kg患兒），發(fā)現(xiàn)后更換為8F吸痰管，延遲了約10秒吸痰時間，雖未對患兒造成不良影響，但反映出術前用物準備時對患兒體重與吸痰管型號