醫(yī)院醫(yī)保報銷規(guī)范操作手冊第一章總則1.1目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)?！保﹫箐N管理工作，保障醫(yī)?；鸬陌踩⒑侠?、有效使用，維護醫(yī)?；颊叩暮戏?quán)益，提高醫(yī)療服務質(zhì)量與效率，依據(jù)國家及地方現(xiàn)行醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定以及醫(yī)院相關管理制度，特制定本手冊。1.2適用范圍本手冊適用于本院所有涉及醫(yī)?；颊咴\療服務、費用結(jié)算、醫(yī)保政策執(zhí)行及醫(yī)保管理相關的科室與人員，包括但不限于臨床科室醫(yī)護人員、醫(yī)技科室人員、收費處人員、醫(yī)保管理部門人員等。1.3基本原則醫(yī)保報銷操作應遵循以下原則：*合法合規(guī)原則：嚴格遵守國家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，確保所有醫(yī)保診療行為和費用報銷符合規(guī)定。*因病施治原則：堅持以患者為中心，根據(jù)病情需要提供合理、必要的醫(yī)療服務，防止過度醫(yī)療或服務不足。*公開透明原則：向醫(yī)?；颊吖_醫(yī)保政策、報銷流程、收費項目及標準，保障患者的知情權(quán)與選擇權(quán)。*精準高效原則：準確執(zhí)行醫(yī)保政策，優(yōu)化報銷流程，提高醫(yī)?；鹗褂眯屎突颊邼M意度。*權(quán)責清晰原則：明確各部門及相關人員在醫(yī)保報銷管理中的職責，確保責任落實到人。第二章入院管理與醫(yī)保身份核驗2.1醫(yī)?；颊咦R別與身份信息采集接診醫(yī)師在患者入院時，應主動詢問患者是否為醫(yī)保參保人員，并指導其提供有效的醫(yī)保憑證（如社?？?、電子醫(yī)保憑證等）及身份證件。收費處或住院登記處應準確采集患者姓名、性別、出生日期、身份證號、醫(yī)保卡號/醫(yī)保電子憑證編碼、醫(yī)保類型（職工、居民、異地等）等關鍵信息，并錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）。2.2醫(yī)保身份核驗2.2.1證件查驗：工作人員需仔細核對患者提供的醫(yī)保憑證與身份證件是否一致，確保人、證、卡（碼）相符。對證件信息模糊、過期或疑似偽造的，應要求患者提供有效證明或聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核實。2.2.2系統(tǒng)核驗：通過HIS系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對接，實時核驗患者醫(yī)保身份的有效性、參保狀態(tài)、待遇類型等信息。對于異地就醫(yī)患者，需確認其已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并核驗備案信息。2.2.3特殊情況處理：對于急診入院等特殊情況，可先予辦理入院手續(xù)，但應在規(guī)定時限內(nèi)補辦醫(yī)保身份核驗手續(xù)，并告知患者或其家屬相關政策要求。2.4醫(yī)保類型確認與信息登記根據(jù)核驗結(jié)果，準確登記患者的醫(yī)保類型（如城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、特定人群醫(yī)保等），并確保HIS系統(tǒng)中患者信息與醫(yī)保系統(tǒng)信息一致。如有信息變更，應及時更新。第三章住院期間醫(yī)療服務與費用管理3.1醫(yī)保目錄執(zhí)行3.1.1藥品目錄管理：醫(yī)師開具處方時，應優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。使用目錄內(nèi)藥品時，需注意藥品的適應癥、限定支付范圍及劑型、規(guī)格等，確保符合報銷條件。使用目錄外藥品（自費藥品）時，應嚴格履行告知義務，并簽署《自費藥品知情同意書》。3.1.2診療項目目錄管理：開展檢查、治療等診療項目時，應選擇醫(yī)保目錄內(nèi)項目。對于目錄內(nèi)有限定支付范圍的診療項目，需確保符合相關臨床指征和支付條件。使用目錄外診療項目（自費項目）時，同樣需履行告知義務并簽署相關知情同意書。3.1.3醫(yī)療服務設施范圍管理：患者住院期間的床位費、護理費等醫(yī)療服務設施費用，應按照醫(yī)保規(guī)定的支付標準執(zhí)行。嚴格控制超標準床位的使用，并做好告知與審批。3.2特殊檢查、治療與貴重藥品審批對于醫(yī)保政策規(guī)定需事前審批的特殊檢查、特殊治療項目以及部分貴重藥品，醫(yī)師應按照醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的要求，提前填寫《特殊病種/特殊治療/貴重藥品審批表》，附上相關病歷資料，報醫(yī)院醫(yī)保管理部門審核后，再提交至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審批。審批通過后方可實施或使用（緊急情況除外，但需補辦手續(xù)）。3.3自費項目告知與簽署3.3.1告知義務：在為患者提供醫(yī)保目錄外藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，或超目錄支付標準、超限定支付范圍的醫(yī)療服務前，經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或其家屬詳細說明該項目的必要性、費用情況以及不能納入醫(yī)保報銷的原因。3.3.2知情同意：在患者或其家屬充分理解并同意后，需簽署《自費醫(yī)療服務項目知情同意書》，明確自費項目名稱、費用金額及自愿承擔的意愿。該同意書應歸入病歷檔案。3.4醫(yī)療文書規(guī)范書寫3.4.1病歷書寫：病歷是醫(yī)保費用審核的重要依據(jù)，應按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者的病情、診斷、檢查、治療、用藥等情況。重點記錄與醫(yī)保支付相關的臨床指征、檢查結(jié)果、治療方案調(diào)整等內(nèi)容。3.4.2處方規(guī)范：處方內(nèi)容應完整、規(guī)范，藥品名稱、規(guī)格、劑量、用法、用量、療程等應清晰明確，并與病歷記錄相符。3.4.3檢查報告與費用清單：各項檢查報告應及時歸入病歷，費用清單應與醫(yī)囑、檢查治療記錄一致。3.5合理用藥與合理檢查醫(yī)師應根據(jù)患者病情需要，嚴格遵守臨床診療指南和用藥原則，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過度醫(yī)療。控制不必要的重復檢查和高檔藥品的使用，減輕患者個人負擔和醫(yī)保基金壓力。3.6費用實時錄入與核對護士站及相關科室應及時、準確地將患者發(fā)生的各項醫(yī)療費用（藥品費、檢查費、治療費、床位費等）錄入HIS系統(tǒng)。每日對費用信息進行核對，確保費用錄入與實際醫(yī)療服務相符，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。第四章出院結(jié)算與醫(yī)保報銷4.1出院前準備與費用匯總患者出院前，主管醫(yī)師應下達出院醫(yī)囑，護士站確認所有醫(yī)療服務已完成，相關費用已全部錄入系統(tǒng)。收費處或結(jié)算中心對患者住院期間的所有費用進行匯總，生成初步的費用清單。4.2醫(yī)保政策執(zhí)行與費用審核4.2.1政策解讀與應用：結(jié)算人員應熟練掌握當前醫(yī)保政策，包括起付標準、報銷比例、最高支付限額、乙類項目自付比例、大病保險、醫(yī)療救助等相關規(guī)定，準確應用于患者費用結(jié)算。4.2.2費用明細審核：對患者費用清單中的藥品、診療項目、服務設施等進行逐項審核，檢查是否存在超目錄范圍、超限定支付條件、自費項目未簽署知情同意書等情況。發(fā)現(xiàn)問題及時與相關科室溝通核實并修正。4.2.3特殊情況處理：對于涉及醫(yī)保政策有特殊規(guī)定的情況（如意外傷害、生育、先天性疾病等），應按照相應政策規(guī)定進行審核和處理，必要時上報醫(yī)保管理部門協(xié)調(diào)解決。4.3醫(yī)保結(jié)算單生成與患者自付費用確認審核無誤后，通過HIS系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對接，按照醫(yī)保政策計算應由醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~和患者個人自付的金額，生成《醫(yī)保住院結(jié)算單》。將結(jié)算單交由患者或其家屬核對，確認無誤后簽字。4.4費用支付與票據(jù)打印患者按照確認的自付金額進行支付（現(xiàn)金、銀行卡、移動支付等方式）。收費處為患者打印正式的醫(yī)療收費票據(jù)、醫(yī)保結(jié)算單、費用明細清單等憑證，并加蓋醫(yī)院收費專用章。4.5出院醫(yī)保手續(xù)辦理患者結(jié)清費用后，收回其住院押金條（如有），辦理出院醫(yī)保手續(xù)。告知患者醫(yī)保報銷相關憑證的保管及用途，如需要二次報銷或異地就醫(yī)回參保地報銷的，應提供齊全的資料。第五章醫(yī)保結(jié)算與監(jiān)管配合5.1醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算醫(yī)院醫(yī)保管理部門定期（如按月）將本院醫(yī)保患者的出院結(jié)算數(shù)據(jù)匯總、核對后，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)?；鹬Ц督痤~。申報材料應真實、準確、完整，并符合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的要求。5.2醫(yī)保基金回款管理財務部門負責醫(yī)?；鸹乜畹暮藢εc入賬工作，及時跟蹤回款情況。對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒付或扣減的款項，應查明原因，并與醫(yī)保管理部門協(xié)同處理。5.3醫(yī)保政策執(zhí)行自查與整改醫(yī)院醫(yī)保管理部門應定期組織對各科室醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)療服務行為規(guī)范性、費用控制情況等進行自查自糾。對發(fā)現(xiàn)的問題，及時通報相關科室，并督促其制定整改措施，限期整改。5.4配合醫(yī)保監(jiān)管與檢查積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及其他相關監(jiān)管部門的日常檢查、專項檢查和飛行檢查。按要求提供病歷、處方、費用清單、財務賬目等相關資料，如實反映情況。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，認真整改落實。5.5醫(yī)保拒付費用的申訴與處理對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)認定的不合理拒付費用，醫(yī)院醫(yī)保管理部門應認真核實，收集相關證據(jù)，按規(guī)定程序向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申訴。申訴成功的費用，及時追回；確屬醫(yī)院責任的拒付費用，按醫(yī)院相關規(guī)定處理。第六章信息系統(tǒng)管理與維護6.1醫(yī)保系統(tǒng)對接與數(shù)據(jù)安全信息科負責醫(yī)院HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)與醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的穩(wěn)定對接，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)臏蚀_性和安全性。建立健全數(shù)據(jù)備份和恢復機制，防止數(shù)據(jù)丟失或泄露。6.2醫(yī)保目錄庫更新與維護醫(yī)保管理部門應密切關注國家及地方醫(yī)保目錄（藥品、診療項目、服務設施）的調(diào)整信息，及時會同信息科在HIS系統(tǒng)中進行更新和維護，確保目錄執(zhí)行的準確性。6.3操作權(quán)限管理嚴格執(zhí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限管理制度，根據(jù)崗位需要為相關人員分配相應的操作權(quán)限。操作人員應妥善保管自己的用戶名和密碼，定期更換密碼，嚴禁泄露或轉(zhuǎn)借他人使用。第七章政策培訓與宣傳7.1內(nèi)部人員醫(yī)保政策培訓醫(yī)保管理部門應定期組織全院相關人員（醫(yī)師、護士、收費員、結(jié)算員等）進行醫(yī)保政策、操作規(guī)范、管理制度等方面的培訓。培訓內(nèi)容應結(jié)合最新政策動態(tài)和醫(yī)院實際情況，確保相關人員熟練掌握并正確執(zhí)行。7.2醫(yī)務人員溝通技巧培訓加強對醫(yī)務人員與患者溝通技巧的培訓，特別是在自費項目告知、醫(yī)保政策解釋等方面，要求醫(yī)務人員耐心、細致地向患者解釋清楚，爭取患者的理解與配合，減少醫(yī)患矛盾。7.3患者醫(yī)保政策宣傳通過醫(yī)院宣傳欄、官方網(wǎng)站、微信公眾號、宣傳手冊、入院宣教、醫(yī)護人員告知等多種形式，向患者宣傳醫(yī)保報銷政策、就醫(yī)流程、注意事項等。在門診大廳、住院部等區(qū)域設置醫(yī)保咨詢窗口，為患者提供咨詢服務。第八章監(jiān)督與考核8.1日常監(jiān)督檢查醫(yī)保管理部門及醫(yī)院質(zhì)控部門應加強對醫(yī)保報銷全流程的日常監(jiān)督檢查，重點檢查醫(yī)保身份核驗、目錄執(zhí)行、自費告知、病歷書寫、費用錄入、結(jié)算accuracy等環(huán)節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范行為。8.2考核評價機制將醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)?；鹗褂眯б?、患者滿意度、違規(guī)行為發(fā)生率等指標納入科室和相關人員的績效考核體系。對嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策、規(guī)范操作、成績突出的科室和個人給予表彰獎勵；對違反醫(yī)保政策和操作規(guī)范，造成醫(yī)保基金損失或不良影響的，予以通報批評，并按規(guī)定追究相關責任。8.3持續(xù)改進定期對醫(yī)保報銷管理工作進行總結(jié)分析，針對存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，不斷優(yōu)化工作流程，完善管理制度，提升醫(yī)保管理水平和服務