醫(yī)院感染預(yù)防與控制崗位操作規(guī)程引言醫(yī)院感染預(yù)防與控制（以下簡稱“感控”）是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到患者安全、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)健康及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本規(guī)程旨在為醫(yī)院感控崗位人員提供一套系統(tǒng)、規(guī)范的工作指引，確保各項(xiàng)感控措施落到實(shí)處，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全。感控工作具有專業(yè)性、持續(xù)性和全員參與性，需要崗位人員以高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，協(xié)同全院各科室共同推進(jìn)。一、崗位基本職責(zé)感控崗位人員肩負(fù)著全院感染預(yù)防與控制的技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督管理、監(jiān)測預(yù)警及培訓(xùn)宣教等重要職責(zé)。其核心任務(wù)包括但不限于：制定與完善醫(yī)院感控相關(guān)制度和操作流程，并監(jiān)督其執(zhí)行；開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測、目標(biāo)性監(jiān)測及暴發(fā)流行的調(diào)查與處置；對重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、ICU、新生兒科、檢驗(yàn)科等）和重點(diǎn)環(huán)節(jié)（如手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理等）進(jìn)行常態(tài)化巡查與指導(dǎo)；組織開展全院范圍的感控知識(shí)與技能培訓(xùn)；參與抗菌藥物合理使用的管理與督導(dǎo)；以及收集、分析感控?cái)?shù)據(jù)，為醫(yī)院決策提供科學(xué)依據(jù)。二、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的落實(shí)與監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是感控工作的基石，適用于所有患者的診療活動(dòng)。感控崗位人員需確保所有醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的各項(xiàng)要求。（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的核心要素1.手衛(wèi)生：監(jiān)督并促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前、接觸患者體液或分泌物后等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，嚴(yán)格按照規(guī)范進(jìn)行手衛(wèi)生。確保手消毒劑和洗手設(shè)施的可及性與規(guī)范性，定期開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測與反饋。2.個(gè)人防護(hù)用品（PPE）的規(guī)范使用：指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)評估，正確選擇和佩戴口罩、帽子、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏、手套、隔離衣、防護(hù)服等。監(jiān)督PPE的正確穿脫流程，避免職業(yè)暴露和交叉感染。3.呼吸衛(wèi)生與咳嗽禮儀：宣傳并監(jiān)督落實(shí)呼吸道感染患者佩戴口罩、咳嗽時(shí)遮掩口鼻、與他人保持適當(dāng)社交距離等措施。4.環(huán)境清潔與消毒：制定并監(jiān)督執(zhí)行環(huán)境表面、醫(yī)療器械、設(shè)備的清潔與消毒流程。關(guān)注高頻接觸表面的清潔消毒質(zhì)量，確保消毒效果符合規(guī)范。5.醫(yī)療廢物管理：確保醫(yī)療廢物分類收集、包裝、標(biāo)識(shí)、轉(zhuǎn)運(yùn)及暫存等各環(huán)節(jié)符合國家及地方規(guī)定，防止流失、泄漏和交叉污染。6.安全注射與銳器傷防護(hù)：推廣安全注射技術(shù)，規(guī)范銳器使用后的處置流程，指導(dǎo)銳器傷的應(yīng)急處理與報(bào)告，降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。三、重點(diǎn)部門與重點(diǎn)環(huán)節(jié)的感控管理感控崗位人員需將工作重心放在高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域和關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)，實(shí)施針對性的防控策略。（一）重點(diǎn)部門感控管理1.手術(shù)室：監(jiān)督術(shù)前患者皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)人員手衛(wèi)生與無菌技術(shù)、手術(shù)器械滅菌、手術(shù)環(huán)境清潔與空氣凈化、術(shù)后廢棄物處理等。定期監(jiān)測手術(shù)部位感染率，并進(jìn)行原因分析與改進(jìn)。2.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）：重點(diǎn)關(guān)注呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等醫(yī)院感染的預(yù)防。加強(qiáng)對多重耐藥菌感染患者的隔離措施落實(shí)、手衛(wèi)生依從性及環(huán)境清潔消毒效果的監(jiān)督。3.新生兒科/兒科：針對新生兒及兒童的易感特性，強(qiáng)化環(huán)境清潔消毒、探視管理、手衛(wèi)生及醫(yī)療用品的規(guī)范使用。4.檢驗(yàn)科及實(shí)驗(yàn)室：監(jiān)督生物安全防護(hù)措施的落實(shí)，規(guī)范標(biāo)本采集、運(yùn)輸、處理及廢棄物管理，防止實(shí)驗(yàn)室獲得性感染。5.消毒供應(yīng)中心（CSSD）：對醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌全過程進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，確保滅菌物品合格率達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。定期對滅菌效果進(jìn)行生物監(jiān)測。（二）重點(diǎn)環(huán)節(jié)感控管理1.侵入性操作：如中心靜脈導(dǎo)管置管、氣管插管、導(dǎo)尿管留置等，監(jiān)督操作前的評估、無菌技術(shù)的執(zhí)行、維護(hù)與護(hù)理流程，以及適時(shí)拔管的評估。2.清潔消毒與滅菌：指導(dǎo)并監(jiān)督各類消毒劑的正確選擇、配制、使用方法及濃度監(jiān)測。確保滅菌設(shè)備（如壓力蒸汽滅菌器）定期維護(hù)與性能監(jiān)測。3.醫(yī)療廢物分類與處理：定期巡查各科室醫(yī)療廢物分類的準(zhǔn)確性，轉(zhuǎn)運(yùn)記錄的完整性，以及暫存點(diǎn)的管理規(guī)范。四、醫(yī)院感染監(jiān)測與暴發(fā)處置（一）醫(yī)院感染監(jiān)測1.全面綜合性監(jiān)測：定期收集全院醫(yī)院感染病例信息，分析總體感染率、感染部位分布及病原體構(gòu)成等，為宏觀決策提供數(shù)據(jù)支持。2.目標(biāo)性監(jiān)測：針對特定部門、特定人群或特定感染類型（如手術(shù)部位感染、多重耐藥菌感染）開展目標(biāo)性監(jiān)測，收集更詳細(xì)的數(shù)據(jù)，評估干預(yù)措施的效果。3.病原體監(jiān)測：與微生物實(shí)驗(yàn)室合作，監(jiān)測醫(yī)院感染病原體的流行趨勢及耐藥性變化，為抗感染治療和感控措施調(diào)整提供依據(jù)。4.監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析與反饋：定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析，形成報(bào)告，并及時(shí)向相關(guān)科室和管理層反饋，推動(dòng)持續(xù)改進(jìn)。（二）醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與處置1.識(shí)別與報(bào)告：熟悉醫(yī)院感染暴發(fā)的定義與預(yù)警指標(biāo)，接到疑似暴發(fā)報(bào)告后，立即進(jìn)行初步核實(shí)。2.流行病學(xué)調(diào)查：組織開展病例定義、病例搜索、危險(xiǎn)因素調(diào)查、傳播途徑分析等工作。3.控制措施：迅速采取隔離患者、加強(qiáng)手衛(wèi)生、強(qiáng)化環(huán)境清潔消毒、暫停相關(guān)診療操作等控制措施，防止疫情擴(kuò)散。4.總結(jié)與改進(jìn)：暴發(fā)控制后，進(jìn)行總結(jié)分析，查找根本原因，制定并落實(shí)長效改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。五、多重耐藥菌感染的預(yù)防與控制多重耐藥菌是當(dāng)前醫(yī)院感染防控的重點(diǎn)和難點(diǎn)。感控崗位人員需牽頭制定并實(shí)施多重耐藥菌感染管理策略。1.監(jiān)測與報(bào)告：建立多重耐藥菌監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌感染或定植患者。2.隔離措施：指導(dǎo)科室對多重耐藥菌感染/定植患者采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上的接觸隔離措施，包括單間隔離或同類患者集中隔離、懸掛隔離標(biāo)識(shí)、限制探視、專用診療用品等。3.手衛(wèi)生與環(huán)境清潔：強(qiáng)調(diào)在接觸多重耐藥菌感染/定植患者前后的手衛(wèi)生，加強(qiáng)對患者床單元及高頻接觸表面的清潔消毒頻次與效果。4.抗菌藥物合理使用：積極參與抗菌藥物管理工作組，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，減緩耐藥菌的產(chǎn)生與傳播。5.培訓(xùn)與教育：對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行多重耐藥菌防控知識(shí)的培訓(xùn)，提高防控意識(shí)和能力。六、感控培訓(xùn)、教育與咨詢感控工作的有效開展離不開全員參與。感控崗位人員需承擔(dān)起培訓(xùn)教育與專業(yè)咨詢的職責(zé)。1.制定培訓(xùn)計(jì)劃：根據(jù)不同崗位、不同層級(jí)人員的需求，制定年度及專項(xiàng)感控培訓(xùn)計(jì)劃。2.開展多樣化培訓(xùn)：通過理論授課、操作演示、案例分析、情景模擬、在線學(xué)習(xí)等多種形式，普及感控知識(shí)與技能。新入職人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員必須接受崗前感控培訓(xùn)。3.提供專業(yè)咨詢：為臨床科室提供感控方面的技術(shù)指導(dǎo)與咨詢服務(wù)，解答臨床工作中遇到的感控問題。4.宣傳與推廣：利用醫(yī)院內(nèi)部通訊、宣傳欄、微信公眾號(hào)等多種渠道，宣傳感控理念和最新進(jìn)展，營造“人人都是感控實(shí)踐者”的文化氛圍。七、質(zhì)量監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)感控工作是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、持續(xù)改進(jìn)的過程。1.制定質(zhì)量指標(biāo)：建立科學(xué)的感控質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)體系，如手衛(wèi)生依從率、醫(yī)療器械滅菌合格率、醫(yī)院感染暴發(fā)率等。2.定期檢查與督導(dǎo)：通過日常巡查、專項(xiàng)檢查、不定期抽查等方式，對各科室感控措施的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。3.數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)改進(jìn)：基于監(jiān)測數(shù)據(jù)和檢查結(jié)果，分析存在的問題及薄弱環(huán)節(jié)，向相關(guān)科室反饋，并協(xié)助制定整改措施。跟蹤整改效果，形成PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理），持續(xù)提升感控質(zhì)量。4.制度與流程優(yōu)化：根據(jù)國家法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的更新以及醫(yī)院實(shí)際情況的變化，及時(shí)修訂和完善感控相關(guān)制度與操作規(guī)程。八、職業(yè)暴露的預(yù)防與應(yīng)急處理保障醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)健康是感控工作的重要組成部分。1.預(yù)防措施：推廣使用安全防護(hù)用品和設(shè)備，加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，提高自我防護(hù)意識(shí)。2.應(yīng)急處理：制定職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，指導(dǎo)發(fā)生銳器傷、血液體液暴露后的正確應(yīng)急處理流程（如立即沖洗、消毒等）。3.報(bào)告與隨訪：規(guī)范職業(yè)暴露事件的報(bào)告程序，協(xié)助進(jìn)行暴露評估，并提供必要的咨詢與隨訪服務(wù)，包括預(yù)防性用藥指導(dǎo)等。九、文件管理與記錄感控工作的各項(xiàng)活動(dòng)均應(yīng)有據(jù)可查。1.文件體系建設(shè)：建立健全感控管理相關(guān)的規(guī)章制度、操作規(guī)程、應(yīng)急預(yù)案、監(jiān)測方案等文件，并確保其現(xiàn)行有效。2.記錄規(guī)范：指導(dǎo)并監(jiān)督各項(xiàng)感控監(jiān)測數(shù)據(jù)、檢查記錄、培訓(xùn)記錄、暴發(fā)調(diào)查處理記錄、職業(yè)暴露報(bào)告記錄等的規(guī)范填寫、整理、