醫(yī)院手術(shù)室非計劃手術(shù)管理流程標(biāo)準(zhǔn)一、總則1.1目的為規(guī)范醫(yī)院手術(shù)室非計劃手術(shù)的管理，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，保障患者醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，明確各相關(guān)部門及人員在非計劃手術(shù)處理中的職責(zé)與流程，特制定本標(biāo)準(zhǔn)。1.2定義本標(biāo)準(zhǔn)所稱非計劃手術(shù)，指在常規(guī)手術(shù)日安排以外，因患者病情突然變化或其他緊急醫(yī)療需求，需立即或盡快實施的手術(shù)；或因不可預(yù)見的醫(yī)療原因（如術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)后并發(fā)癥等）需緊急追加的手術(shù)；以及原計劃擇期手術(shù)因特殊情況（如患者突發(fā)基礎(chǔ)疾病變化、檢查結(jié)果異常需緊急處理等）需提前或改期至當(dāng)日非常規(guī)時段進(jìn)行的手術(shù)。1.3適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院內(nèi)所有需在手術(shù)室進(jìn)行的非計劃手術(shù)的申請、評估、協(xié)調(diào)、實施、記錄及回顧改進(jìn)等全過程管理。醫(yī)院各臨床科室、手術(shù)室、麻醉科、急診科、病理科、檢驗科、輸血科、藥房等相關(guān)部門及人員均應(yīng)遵守本標(biāo)準(zhǔn)。1.4基本原則1.生命至上原則：對于危及患者生命的緊急情況，應(yīng)優(yōu)先保障患者生命安全，迅速啟動非計劃手術(shù)流程。2.快速響應(yīng)原則：建立高效的信息傳遞和協(xié)調(diào)機制，確保非計劃手術(shù)得到及時處理。3.資源優(yōu)化原則：在保障醫(yī)療安全的前提下，科學(xué)評估，合理調(diào)配手術(shù)室、人力、物資等醫(yī)療資源，力求效益最大化。4.規(guī)范有序原則：嚴(yán)格遵守醫(yī)療核心制度及手術(shù)管理相關(guān)規(guī)定，確保非計劃手術(shù)全過程規(guī)范、有序、可追溯。5.持續(xù)改進(jìn)原則：定期對非計劃手術(shù)的管理流程進(jìn)行回顧分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷優(yōu)化改進(jìn)。二、非計劃手術(shù)的評估與分級2.1評估主體由經(jīng)治科室具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師（通常為科主任、副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師或值班二線醫(yī)師）負(fù)責(zé)對患者病情進(jìn)行初步評估，判斷是否需要實施非計劃手術(shù)及手術(shù)的緊急程度。2.2分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的緊急程度和資源需求，將非計劃手術(shù)分為以下級別：1.緊急手術(shù)（Ⅰ級）：危及生命的緊急情況，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血、急性心包填塞、腦疝等，需立即（幾分鐘至一小時內(nèi)）實施手術(shù)以挽救生命。2.加急手術(shù)（Ⅱ級）：病情進(jìn)展迅速，若不及時手術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或生命危險，需盡快（數(shù)小時內(nèi)）安排手術(shù)，通常應(yīng)在當(dāng)日本個工作日內(nèi)完成。3.擇期變更手術(shù)（Ⅲ級）：原計劃擇期手術(shù)患者因突發(fā)病情變化或檢查結(jié)果異常，需提前或改期至當(dāng)日非常規(guī)手術(shù)時段進(jìn)行，但病情尚未達(dá)到緊急或加急程度；或一些非危及生命但癥狀明顯、患者難以耐受，需要在短期內(nèi)解除痛苦的手術(shù)。2.3分級確定經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果及病情發(fā)展趨勢，對照分級標(biāo)準(zhǔn)確定非計劃手術(shù)的級別，并在手術(shù)申請單上明確標(biāo)注。對于難以準(zhǔn)確分級的情況，應(yīng)及時向上級醫(yī)師或科主任請示，或組織相關(guān)科室會診討論確定。三、非計劃手術(shù)的啟動與通知3.1緊急手術(shù)（Ⅰ級）啟動對于Ⅰ級非計劃手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即口頭通知手術(shù)室值班人員（或總調(diào)度臺）和麻醉科值班醫(yī)師，簡要說明患者情況、手術(shù)名稱、緊急程度，并同時快速完善書面手術(shù)申請單。若患者處于危及生命狀態(tài)，可邊搶救邊通知，確?！皶r間就是生命”。3.2加急及擇期變更手術(shù)（Ⅱ、Ⅲ級）啟動對于Ⅱ、Ⅲ級非計劃手術(shù)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)填寫完整的《非計劃手術(shù)申請單》，注明手術(shù)級別、申請理由、預(yù)計手術(shù)時間等，經(jīng)科主任或其授權(quán)的上級醫(yī)師審批后，提交至手術(shù)室進(jìn)行協(xié)調(diào)安排。3.3通知流程1.手術(shù)室響應(yīng)：手術(shù)室接到非計劃手術(shù)通知后，值班護(hù)士長（或授權(quán)調(diào)度人員）應(yīng)立即根據(jù)手術(shù)級別、患者病情、現(xiàn)有手術(shù)安排及資源狀況進(jìn)行評估和協(xié)調(diào)。2.多學(xué)科通知：手術(shù)室在確定手術(shù)間和大致時間后，應(yīng)立即通知麻醉科、手術(shù)相關(guān)科室（如需要）、以及病理科、檢驗科、輸血科等輔助科室做好相應(yīng)準(zhǔn)備。通知內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、手術(shù)名稱、手術(shù)間、預(yù)計開始時間、特殊需求等。3.信息傳遞：確保信息傳遞準(zhǔn)確、及時，可采用電話、院內(nèi)通訊系統(tǒng)等多種方式，并做好記錄。對于Ⅰ級手術(shù)，應(yīng)確保相關(guān)人員“隨叫隨到”。四、資源協(xié)調(diào)與準(zhǔn)備4.1手術(shù)間調(diào)配手術(shù)室護(hù)士長（或授權(quán)調(diào)度人員）是手術(shù)間調(diào)配的主要負(fù)責(zé)人。1.Ⅰ級手術(shù)：應(yīng)立即暫停或推遲當(dāng)日已安排的非緊急手術(shù)，優(yōu)先保障Ⅰ級手術(shù)的實施；若所有手術(shù)間均在使用中，應(yīng)與正在進(jìn)行手術(shù)的術(shù)者、麻醉醫(yī)師溝通，評估是否可提前結(jié)束或中轉(zhuǎn)，或啟用備用手術(shù)間（如設(shè)有）。2.Ⅱ、Ⅲ級手術(shù)：根據(jù)緊急程度和資源空余情況，可通過調(diào)整當(dāng)日后續(xù)擇期手術(shù)順序、利用手術(shù)間隙、協(xié)調(diào)加班手術(shù)間等方式進(jìn)行安排。必要時，手術(shù)室護(hù)士長可上報醫(yī)務(wù)部門協(xié)助協(xié)調(diào)。4.2人員調(diào)配1.手術(shù)醫(yī)師：由申請科室負(fù)責(zé)組織相應(yīng)資質(zhì)和技術(shù)能力的手術(shù)團隊。若需其他科室醫(yī)師協(xié)助，應(yīng)提前溝通聯(lián)系。2.麻醉醫(yī)師：麻醉科接到通知后，應(yīng)立即指派具有相應(yīng)資質(zhì)的麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉評估與實施。對于復(fù)雜或高風(fēng)險的非計劃手術(shù)，應(yīng)安排高年資麻醉醫(yī)師參與。3.手術(shù)室護(hù)士：手術(shù)室根據(jù)手術(shù)安排，迅速配備合格的巡回護(hù)士和器械護(hù)士，確保手術(shù)配合。4.輔助科室人員：相關(guān)輔助科室接到通知后，應(yīng)優(yōu)先安排非計劃手術(shù)患者的檢查、檢驗、用血及藥品準(zhǔn)備等。4.3物資與設(shè)備準(zhǔn)備1.常規(guī)準(zhǔn)備：手術(shù)室護(hù)士根據(jù)手術(shù)名稱和需求，快速準(zhǔn)備常規(guī)手術(shù)器械、敷料、耗材及相關(guān)設(shè)備。2.特殊準(zhǔn)備：對于特殊手術(shù)或有特殊感染風(fēng)險的手術(shù)，應(yīng)提前準(zhǔn)備相應(yīng)的特殊器械、防護(hù)用品及環(huán)境控制措施。3.應(yīng)急儲備：確保急救藥品、設(shè)備（如除顫儀、呼吸機等）處于備用狀態(tài)，隨時可用。五、非計劃手術(shù)的實施與管理5.1患者交接病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真核對患者信息、術(shù)前準(zhǔn)備情況（如禁食水、備皮、皮試、血型、交叉配血、相關(guān)檢查結(jié)果等），并做好交接記錄。對于緊急搶救患者，交接可簡化，但核心信息（如姓名、床號、診斷、過敏史）必須準(zhǔn)確無誤。5.2術(shù)前核查嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，在麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等關(guān)鍵信息進(jìn)行核查，確保無誤。5.3術(shù)中管理1.手術(shù)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵守手術(shù)操作規(guī)范，密切關(guān)注患者病情變化。2.麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，確保麻醉安全。3.手術(shù)室護(hù)士應(yīng)密切配合手術(shù)，確保器械、物品供應(yīng)及時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。4.對于術(shù)中出現(xiàn)的意外情況或病情變化，手術(shù)團隊?wèi)?yīng)及時溝通，果斷處理，并根據(jù)需要及時向上級醫(yī)師或相關(guān)科室請求支援。5.4術(shù)后管理1.手術(shù)結(jié)束后，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)如實、及時、準(zhǔn)確地書寫手術(shù)記錄。2.麻醉醫(yī)師應(yīng)護(hù)送患者至麻醉恢復(fù)室或ICU（根據(jù)病情需要），與接收科室醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)交接患者術(shù)中情況、麻醉方式、生命體征、用藥情況及術(shù)后注意事項。3.病房護(hù)士應(yīng)做好患者術(shù)后的接收、監(jiān)測與護(hù)理工作。六、記錄與報告6.1手術(shù)記錄除常規(guī)手術(shù)記錄外，非計劃手術(shù)的《手術(shù)申請單》應(yīng)詳細(xì)注明“非計劃”及手術(shù)級別、申請理由。手術(shù)記錄中應(yīng)簡要說明手術(shù)的緊急性及與原計劃不同的原因（如適用）。6.2非計劃手術(shù)登記手術(shù)室應(yīng)建立《非計劃手術(shù)登記本》，詳細(xì)記錄每例非計劃手術(shù)的日期、時間、患者信息、申請科室、手術(shù)名稱、手術(shù)級別、申請理由、安排手術(shù)間、參與人員、手術(shù)開始及結(jié)束時間、術(shù)中特殊情況、術(shù)后去向等信息，確?？勺匪?。6.3特殊情況報告對于在非計劃手術(shù)管理過程中出現(xiàn)的重大醫(yī)療安全事件、資源調(diào)配困難導(dǎo)致延誤、或其他嚴(yán)重問題，手術(shù)室及相關(guān)科室應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)部門報告。七、回顧與改進(jìn)7.1定期回顧醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期（如每月或每季度）組織手術(shù)室、麻醉科、各臨床科室等相關(guān)部門對非計劃手術(shù)的情況進(jìn)行回顧分析。內(nèi)容包括：非計劃手術(shù)的數(shù)量、構(gòu)成比、級別分布、原因分析、資源利用效率、手術(shù)延遲情況、并發(fā)癥發(fā)生情況等。7.2根本原因分析（RCA）對于非計劃手術(shù)管理中發(fā)生的不良事件或近miss事件，以及頻繁出現(xiàn)的資源沖突、流程不暢等問題，應(yīng)適時啟動根本原因分析，找出系統(tǒng)漏洞和人為因素，制定改進(jìn)措施。7.3持續(xù)改進(jìn)根據(jù)回顧分析結(jié)果及RCA結(jié)論，針對存在的問題，制定并落實具體的改進(jìn)措施，優(yōu)化非計劃手術(shù)管理流程，完善應(yīng)急預(yù)案，加強人員培訓(xùn)，提升整體管理水平。改進(jìn)措施的效果應(yīng)進(jìn)行追蹤和評估。八、職責(zé)分工8.1醫(yī)院層面醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)非計劃手術(shù)管理流程的制定、修訂、監(jiān)督與協(xié)調(diào)；組織相關(guān)培訓(xùn)、回顧與改進(jìn)工作；協(xié)調(diào)解決重大資源沖突和醫(yī)療糾紛。8.2臨床科室負(fù)責(zé)非計劃手術(shù)的申請、病情評估、分級、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)實施及術(shù)后管理；嚴(yán)格執(zhí)行本流程標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)療安全；參與非計劃手術(shù)的回顧與改進(jìn)。8.3手術(shù)室負(fù)責(zé)非計劃手術(shù)的接收、評估、資源協(xié)調(diào)與調(diào)度；手術(shù)間的準(zhǔn)備與管理；手術(shù)過程的配合與記錄；《非計劃手術(shù)登記本》的維護(hù)；參與非計劃手術(shù)的回顧與改進(jìn)。8.4麻醉科負(fù)責(zé)非計劃手術(shù)患者的麻醉評估、麻醉實施與管理；參與手術(shù)風(fēng)險評估與術(shù)前討論；確保麻醉安全；參與非計劃手術(shù)的回顧與改進(jìn)。8.5輔助科室（檢驗、病理、輸血、藥房等）負(fù)責(zé)非計劃手術(shù)患者的各項檢查、檢驗、用血、藥品等的優(yōu)先保障與及時供應(yīng)；參與相關(guān)的質(zhì)量控制與改進(jìn)。九、監(jiān)督與考核9.1監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)部門、質(zhì)控部門及護(hù)理管理部門應(yīng)將非計劃手術(shù)管理納入日常醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查范圍，定期或不定期對各相關(guān)科室執(zhí)行本標(biāo)準(zhǔn)的情況進(jìn)行抽查和督導(dǎo)。9.2考核評價將非計劃手術(shù)的管理質(zhì)量（如響應(yīng)時間、資源利用率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、記錄完整性等）納入科室和相關(guān)人員的績效考核體系，對嚴(yán)格執(zhí)行流程、管理規(guī)范、成效顯著的科室和個人給予表揚；對違反本標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致不良后果或醫(yī)療糾紛的，按醫(yī)