引言病歷是臨床醫(yī)療工作中不可或缺的重要醫(yī)療文書，它系統(tǒng)記錄了患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過程，不僅是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的體現(xiàn)，也是臨床教學(xué)、科研及法律事務(wù)的重要依據(jù)。一份規(guī)范、完整、詳實(shí)的普外科病歷，對于準(zhǔn)確評估病情、制定合理治療方案、保障醫(yī)療安全具有至關(guān)重要的意義。本文旨在提供一份具有實(shí)用價(jià)值的普外科病歷范文，供臨床醫(yī)師參考。請注意，本范文中的患者信息及部分檢查結(jié)果已做匿名化和典型化處理，實(shí)際書寫時(shí)需嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體要求。---病歷書寫一、一般項(xiàng)目*姓名：XXX*性別：男*年齡：中年*民族：漢*婚否：已婚*職業(yè)：職員*出生地：XX省XX市*現(xiàn)住址：XX市XX區(qū)XX路XX號*入院日期：XXXX年X月X日XX:XX*記錄日期：XXXX年X月X日XX:XX*病史陳述者：患者本人*可靠程度：可靠二、主訴轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心X小時(shí)。三、現(xiàn)病史患者于入院前X小時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無放射痛，伴輕度惡心，未嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無腹脹、腹瀉，無停止排氣排便。自服“胃藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。約X小時(shí)前，疼痛逐漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹部，性質(zhì)轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛，程度較前加重，伴惡心感加劇，仍未嘔吐。發(fā)病以來，精神、食欲欠佳，大小便基本正常，體重?zé)o明顯變化。為求進(jìn)一步診治，今日來我院急診，查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，急診腹部超聲提示“右下腹炎性包塊可能，考慮急性闌尾炎”，遂以“急性闌尾炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，神志清楚，精神狀態(tài)尚可，未進(jìn)食水。四、既往史平素體健。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及其密切接觸史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。五、個(gè)人史生于原籍，久居本地。無疫區(qū)、疫水接觸史。無吸煙、飲酒等不良嗜好。無冶游史。職業(yè)及工作環(huán)境無粉塵、毒物接觸史。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有X子/女，子女體健。七、家族史父母體?。ɑ蜃⒚骶唧w疾病情況）。兄弟姐妹X人，均體健。家族中無類似疾病患者，否認(rèn)遺傳性疾病及傳染病史。八、體格檢查*體溫：38.2℃脈搏：88次/分呼吸：20次/分血壓：125/80mmHg*一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，神志清楚，精神略萎靡，自主體位，查體合作。*皮膚黏膜：色澤正常，無黃染、皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑。彈性可，無水腫。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血。*淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。*頭部及其器官：顱骨無畸形，毛發(fā)分布均勻。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。*頸部：對稱，柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。*胸部：*胸廓：對稱，無畸形，肋間隙正常。*肺臟：視診：呼吸動(dòng)度對稱。觸診：雙側(cè)語顫對稱，無增強(qiáng)或減弱。叩診：雙肺叩診呈清音，肺下界位于右鎖骨中線第X肋間，左腋中線第X肋間，移動(dòng)度約Xcm。聽診：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。*心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動(dòng)范圍正常。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，無震顫。叩診：心界不大，心濁音界如下（可列表或描述）。聽診：心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。*腹部：（重點(diǎn)）*視診：腹平坦（或腹部稍脹），未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。右下腹可見局限性壓痛區(qū)域，無明顯肌緊張及反跳痛（或根據(jù)實(shí)際情況描述）。*觸診：腹軟（或右下腹腹肌緊張），右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（臍與右髂前上棘連線中外1/3處）壓痛明顯，伴反跳痛。未觸及明顯包塊。肝脾肋下未觸及。Murphy征陰性。移動(dòng)性濁音陰性。*叩診：肝區(qū)叩痛陰性，腎區(qū)叩痛陰性。鼓音區(qū)正常（或腹部叩診呈鼓音）。*聽診：腸鳴音活躍（或減弱），X次/分，未聞及血管雜音及高調(diào)腸鳴音。*肛門直腸及外生殖器：根據(jù)病情需要選擇檢查，必要時(shí)請?？茣\。（如：肛門指檢未觸及異常包塊，指套退出無染血。）*脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動(dòng)自如，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動(dòng)正常。雙下肢無水腫。*神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。九、輔助檢查*血常規(guī)（急診，XXXX-X-XXX:XX）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)X.X×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比X.X%，血紅蛋白X.Xg/L，血小板計(jì)數(shù)X.X×10?/L。*尿常規(guī)（急診，XXXX-X-XXX:XX）：未見明顯異常（或根據(jù)實(shí)際情況描述）。*腹部超聲（急診，XXXX-X-XXX:XX）：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，肝內(nèi)膽管無擴(kuò)張。膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)未見結(jié)石。胰腺未見明顯異常。右下腹探及一大小約X.Xcm×X.Xcm的低回聲包塊，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI示其內(nèi)可見少量血流信號。提示：右下腹炎性包塊可能，考慮急性闌尾炎。*心電圖（急診，XXXX-X-XXX:XX）：竇性心律，大致正常心電圖。十、初步診斷急性闌尾炎十一、診斷依據(jù)1.病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴惡心X小時(shí)，為急性闌尾炎典型臨床表現(xiàn)。2.體格檢查：體溫升高，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛。3.輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，提示細(xì)菌感染。腹部超聲提示右下腹炎性包塊，支持急性闌尾炎診斷。十二、鑒別診斷1.胃十二指腸潰瘍穿孔：患者可有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇痛，迅速蔓延至全腹，查體可有板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，腸鳴音消失，腹部X線可見膈下游離氣體。本患者疼痛有轉(zhuǎn)移性右下腹痛特點(diǎn)，超聲未提示膈下游離氣體，可鑒別。2.右側(cè)輸尿管結(jié)石：疼痛多為突發(fā)性絞痛，向會陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射，可伴血尿，查體腹部體征相對較輕，尿常規(guī)可見紅細(xì)胞，泌尿系超聲或CT可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。本患者疼痛性質(zhì)及部位與之不符，尿常規(guī)未見紅細(xì)胞，可鑒別。3.急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常伴上呼吸道感染史，腹痛位置不固定，可在右下腹，但壓痛范圍較廣，無肌緊張，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可輕度升高。本患者為中年，無明顯上感史，壓痛固定，需結(jié)合超聲進(jìn)一步鑒別。4.婦科疾?。ㄈ缬覀?cè)輸卵管異位妊娠破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性輸卵管炎等）：異位妊娠破裂多有停經(jīng)史，陰道流血，腹痛劇烈，可伴休克，尿HCG陽性，后穹窿穿刺可抽出不凝血。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)可有突然發(fā)生的下腹部劇痛，婦科檢查可觸及包塊。急性輸卵管炎可有發(fā)熱，下腹部壓痛，陰道分泌物增多，宮頸舉痛等。本患者為男性（或女性需詳細(xì)詢問月經(jīng)史及進(jìn)行婦科檢查以排除），可鑒別。十三、診療計(jì)劃1.完善相關(guān)檢查：如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染標(biāo)志物、心電圖、胸部X線片（或CT）等，評估患者全身狀況及手術(shù)耐受性。2.對癥支持治療：暫禁食水，胃腸減壓（必要時(shí)），靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，應(yīng)用抗生素抗感染治療（如頭孢類+甲硝唑），對癥止痛（診斷明確前提下）。3.手術(shù)治療：積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌癥后，擇期（或急診）在全麻下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（或開腹闌尾切除術(shù)）。4.術(shù)后處理：監(jiān)測生命體征，觀察腹部體征變化，繼續(xù)抗感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持治療，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。5.病情告知：向患者及家屬交代病情、治療方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥，簽署相關(guān)醫(yī)療文書。---醫(yī)師簽名：XXX進(jìn)修醫(yī)師/實(shí)習(xí)醫(yī)師：XXX(如有)上級醫(yī)師審閱簽名：XXX(如有)撰寫要點(diǎn)與注意事項(xiàng)1.客觀性與真實(shí)性：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情和診療過程，避免主觀臆斷。2.邏輯性與完整性：病史采集和體格檢查應(yīng)全面系統(tǒng)，各部分內(nèi)容之間應(yīng)有內(nèi)在聯(lián)系，條理清晰。3.重點(diǎn)突出：圍繞主訴展開，詳細(xì)描述與診斷相關(guān)的陽性癥狀和體征，以及有鑒別意義的陰性表現(xiàn)。4.術(shù)語規(guī)范：使用醫(yī)學(xué)專業(yè)