護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書作為醫(yī)療文書的重要組成部分，是護(hù)理人員在臨床護(hù)理工作中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和。它不僅是對(duì)患者病情變化、護(hù)理措施落實(shí)及護(hù)理效果的客觀記錄，更是醫(yī)療質(zhì)量、法律責(zé)任、科研教學(xué)乃至醫(yī)院管理水平的直接體現(xiàn)。因此，規(guī)范、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地書寫護(hù)理文書，是每一位護(hù)理人員必備的專業(yè)素養(yǎng)和核心能力。本文旨在深入探討護(hù)理文書書寫的基本原則、具體規(guī)范及實(shí)踐要點(diǎn)，以期為臨床護(hù)理工作提供有益的指導(dǎo)。一、護(hù)理文書書寫的基本原則護(hù)理文書的書寫必須遵循一系列基本原則，這些原則是確保文書質(zhì)量的前提和基礎(chǔ)。真實(shí)性是護(hù)理文書的生命線。每一份記錄都必須是客觀事實(shí)的反映，基于護(hù)理人員親自觀察、測(cè)量、檢查和患者的主訴，杜絕主觀臆斷、虛構(gòu)或篡改。例如，體溫單上的體溫、脈搏數(shù)據(jù)，必須是實(shí)際測(cè)量所得，不可估計(jì)或追憶填寫?？陀^性要求護(hù)理文書的描述應(yīng)基于事實(shí)，避免使用模糊、含混或帶有個(gè)人情感色彩的詞語(yǔ)。記錄應(yīng)是什么，就是什么，不夸大，不縮小。比如，描述患者神志，應(yīng)使用“清醒”、“嗜睡”、“模糊”等醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，而非“看起來(lái)還行”、“有點(diǎn)糊涂”這類不規(guī)范表述。準(zhǔn)確性是對(duì)文書內(nèi)容的精準(zhǔn)度要求。包括患者信息的準(zhǔn)確無(wú)誤，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、藥物名稱、劑量、時(shí)間、單位的正確使用，以及數(shù)據(jù)記錄的精確。一字之差，謬以千里，在醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域，準(zhǔn)確性直接關(guān)系到患者的安全。及時(shí)性強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書應(yīng)在護(hù)理行為完成后立即書寫，尤其對(duì)于危重患者的搶救、病情突變等重要事件，更應(yīng)做到“邊做邊記”或“做完即記”，避免因時(shí)間延誤導(dǎo)致的記憶偏差或遺漏。完整性意味著護(hù)理文書應(yīng)包含患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）整個(gè)護(hù)理過(guò)程中的所有重要信息，確保記錄的連續(xù)性和邏輯性，不出現(xiàn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)的缺失。規(guī)范性要求護(hù)理文書的書寫格式、內(nèi)容安排、術(shù)語(yǔ)使用、簽名蓋章等均需符合國(guó)家及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一規(guī)定，做到標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化。保密性是對(duì)患者隱私的尊重和保護(hù)。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中獲取的患者信息嚴(yán)格保密，不得隨意泄露或傳播。二、護(hù)理文書書寫的通用規(guī)范在遵循上述基本原則的基礎(chǔ)上，護(hù)理文書書寫尚有一些通用的技術(shù)性規(guī)范需要掌握。首先，字跡清晰、工整，易于辨認(rèn)是最基本的要求。雖然電子病歷已逐步普及，但手寫記錄時(shí)，潦草的字跡可能導(dǎo)致信息誤讀，引發(fā)嚴(yán)重后果。對(duì)于電子文書，亦需注意排版規(guī)范，避免錯(cuò)行、漏項(xiàng)。其次，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。護(hù)理文書應(yīng)以最少的文字承載最關(guān)鍵的信息，避免冗余、重復(fù)或無(wú)關(guān)內(nèi)容。記錄應(yīng)圍繞患者的病情、護(hù)理措施和效果展開(kāi)。再者，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的正確運(yùn)用是專業(yè)性的體現(xiàn)。應(yīng)使用全國(guó)通用的規(guī)范化醫(yī)學(xué)詞匯，避免使用方言、俗稱或自編縮寫。藥物名稱應(yīng)以藥典名為準(zhǔn)。關(guān)于修改規(guī)范，文書書寫過(guò)程中出現(xiàn)筆誤時(shí)，應(yīng)遵循“規(guī)范修改”原則。手寫記錄中，不可隨意涂改、刮擦、挖補(bǔ)，應(yīng)在錯(cuò)字上劃雙線（保留原字跡可辨），然后在其上方或旁邊書寫正確內(nèi)容，并注明修改日期和簽名。電子病歷的修改則需符合系統(tǒng)設(shè)定的修改痕跡保留規(guī)則。簽名與日期是文書有效性的重要標(biāo)識(shí)。每一份護(hù)理文書都必須有執(zhí)行護(hù)理操作的護(hù)士簽名及執(zhí)行日期、時(shí)間。簽名應(yīng)清晰可辨，為全名。實(shí)習(xí)或進(jìn)修護(hù)士書寫的文書，需由帶教老師審閱并簽名。此外，計(jì)量單位應(yīng)采用國(guó)家法定計(jì)量單位，如長(zhǎng)度用厘米（cm）、米（m），重量用克（g）、千克（kg），容量用毫升（ml）、升（L）等。三、常見(jiàn)護(hù)理文書的書寫要點(diǎn)不同類型的護(hù)理文書，因其功能和記錄內(nèi)容的不同，在書寫時(shí)亦有其特殊要點(diǎn)。體溫單是反映患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量等生命體征及病情變化的動(dòng)態(tài)記錄。填寫時(shí)需注意楣欄項(xiàng)目完整準(zhǔn)確；體溫、脈搏、呼吸曲線繪制規(guī)范，數(shù)據(jù)點(diǎn)與標(biāo)記清晰；出入量、血壓、體重等數(shù)據(jù)記錄及時(shí)準(zhǔn)確，并注意單位的標(biāo)注。醫(yī)囑執(zhí)行單（如注射單、服藥單、治療單等）是執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。書寫時(shí)務(wù)必核對(duì)醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間務(wù)必清晰無(wú)誤，執(zhí)行后及時(shí)簽名并注明時(shí)間，以防遺漏或重復(fù)執(zhí)行。護(hù)理交班報(bào)告（口頭或書面）則要求內(nèi)容重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，準(zhǔn)確傳遞患者的當(dāng)前狀況、主要治療護(hù)理、需注意的事項(xiàng)及特殊交班內(nèi)容，確保各班次之間的護(hù)理工作無(wú)縫銜接。四、護(hù)理文書書寫質(zhì)量的保障保障護(hù)理文書書寫質(zhì)量，并非一蹴而就，需要多方面的努力。加強(qiáng)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)是提升書寫能力的基礎(chǔ)。護(hù)理人員應(yīng)定期參加醫(yī)院組織的文書書寫規(guī)范培訓(xùn)，學(xué)習(xí)最新的標(biāo)準(zhǔn)和要求，不斷更新知識(shí)儲(chǔ)備。強(qiáng)化法律意識(shí)與責(zé)任意識(shí)至關(guān)重要。護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書的法律屬性，每一次記錄都可能成為法律證據(jù)，從而以高度的責(zé)任心對(duì)待文書書寫工作。建立健全質(zhì)控體系是外部保障。醫(yī)院及科室應(yīng)設(shè)立專門的文書質(zhì)控小組，定期對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行檢查、點(diǎn)評(píng)和反饋，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)糾正，對(duì)優(yōu)秀文書予以表?yè)P(yáng)和推廣，形成持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)。積極應(yīng)用信息化技術(shù)，推廣電子病歷系統(tǒng)。電子病歷不僅能規(guī)范書寫格式，減少字跡不清等問(wèn)題，還能通過(guò)系統(tǒng)內(nèi)置的提醒、校驗(yàn)功能，幫助護(hù)理人員減少錯(cuò)誤，提高工作效率和文書質(zhì)量。五、結(jié)語(yǔ)護(hù)理文書書寫規(guī)范，看似簡(jiǎn)單的“寫寫畫畫”，實(shí)則承載著沉甸甸的責(zé)任與專業(yè)內(nèi)涵。它是護(hù)理工作的真實(shí)寫照，是醫(yī)療質(zhì)量的直觀反映，是醫(yī)患溝通的重要橋梁，更是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的法律依據(jù)。每一位護(hù)理人員都應(yīng)將規(guī)范書寫