醫(yī)院病案質(zhì)量控制管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室、護(hù)理單元及相關(guān)職能部門對(duì)病案質(zhì)量的管理活動(dòng)。（三）定義本制度所稱病案，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病案質(zhì)量是指病案的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性以及其在醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等方面的價(jià)值體現(xiàn)。二、組織架構(gòu)與職責(zé)（一）病案質(zhì)量管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院院長(zhǎng)任主任委員，分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、信息科、病案室及各臨床科室主任等。2.職責(zé)制定醫(yī)院病案質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。定期召開病案質(zhì)量管理會(huì)議，分析、研究病案質(zhì)量管理中存在的問題，提出改進(jìn)措施并監(jiān)督執(zhí)行。審議、決定病案質(zhì)量管理工作中的重大事項(xiàng)，對(duì)在病案質(zhì)量管理工作中表現(xiàn)突出的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在嚴(yán)重問題的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰。（二）醫(yī)務(wù)科1.職責(zé)負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院病案質(zhì)量管理工作，制定具體的工作方案和考核細(xì)則。定期對(duì)各臨床科室的病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋并督促整改。協(xié)調(diào)各科室之間在病案質(zhì)量管理工作中的關(guān)系，處理病案質(zhì)量管理工作中的糾紛和問題。組織開展病案質(zhì)量相關(guān)的培訓(xùn)和教育活動(dòng)，提高醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量意識(shí)和書寫水平。（三）護(hù)理部1.職責(zé)負(fù)責(zé)護(hù)理文書書寫質(zhì)量的管理，制定護(hù)理文書書寫規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。定期對(duì)護(hù)理文書進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，指導(dǎo)護(hù)士規(guī)范書寫護(hù)理文書。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)和教育，提高護(hù)士的護(hù)理文書書寫能力和質(zhì)量意識(shí)。（四）質(zhì)控科1.職責(zé)參與制定醫(yī)院病案質(zhì)量控制指標(biāo)和評(píng)價(jià)體系。定期對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量進(jìn)行綜合分析和評(píng)估，撰寫質(zhì)量分析報(bào)告，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。對(duì)病案質(zhì)量管理工作進(jìn)行監(jiān)督和考核，將病案質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核體系。（五）信息科1.職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)、維護(hù)和管理，確保電子病歷系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。保障電子病歷數(shù)據(jù)的安全和保密，防止電子病歷數(shù)據(jù)的泄露和篡改。協(xié)助醫(yī)務(wù)科、病案室等部門開展病案質(zhì)量管理工作，提供技術(shù)支持和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析服務(wù)。（六）病案室1.職責(zé)負(fù)責(zé)病案的收集、整理、裝訂、歸檔、保管和檢索等工作，確保病案的完整性和安全性。對(duì)歸檔病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室進(jìn)行整改。按照規(guī)定為醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)保等部門提供病案資料，做好病案的借閱和復(fù)印工作。定期對(duì)病案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院管理和決策提供數(shù)據(jù)支持。（七）臨床科室1.科室主任職責(zé)全面負(fù)責(zé)本科室的病案質(zhì)量管理工作，制定本科室病案質(zhì)量管理計(jì)劃和措施。組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病案質(zhì)量管理相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章制度和書寫規(guī)范，提高醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量意識(shí)和書寫水平。定期對(duì)本科室的病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，對(duì)存在的問題及時(shí)組織整改。積極配合醫(yī)院相關(guān)部門開展病案質(zhì)量管理工作，落實(shí)醫(yī)院病案質(zhì)量管理的各項(xiàng)要求。2.管床醫(yī)師職責(zé)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定書寫病歷，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和規(guī)范性。及時(shí)完成病歷的各項(xiàng)記錄，包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄等，不得拖延或提前書寫。對(duì)病歷中的各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行認(rèn)真分析和評(píng)估，及時(shí)記錄病情變化和診療措施的調(diào)整。積極配合科室主任和上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷進(jìn)行審核和修改，認(rèn)真聽取意見和建議，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。3.護(hù)士職責(zé)按照護(hù)理文書書寫規(guī)范認(rèn)真書寫護(hù)理文書，包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等。及時(shí)觀察患者的病情變化，準(zhǔn)確記錄護(hù)理措施和患者的反應(yīng)。與醫(yī)師密切配合，確保護(hù)理文書與醫(yī)療文書的一致性。三、病案書寫質(zhì)量要求（一）基本要求1.病案書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.病案書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.病案書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病案書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5.病案書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。6.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）門（急）診病歷書寫要求1.門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)（門（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。3.門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。4.急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（三）住院病歷書寫要求1.入院記錄入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄的內(nèi)容包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。2.病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。3.出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。4.死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。5.死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。四、病案質(zhì)量控制流程（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制1.醫(yī)師自查：管床醫(yī)師在病歷書寫過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行自我檢查，確保病歷書寫符合規(guī)范要求。在病歷完成后，進(jìn)行全面自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改。2.上級(jí)醫(yī)師審核：上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審核，對(duì)病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等進(jìn)行把關(guān)，提出修改意見并督促下級(jí)醫(yī)師及時(shí)整改。3.科室質(zhì)控小組檢查：各科室成立病案質(zhì)量控制小組，由科室主任任組長(zhǎng)，定期對(duì)本科室的病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)。對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給管床醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)師，并督促整改。（二）終末質(zhì)量控制1.病案室檢查：病案室在接收歸檔病案時(shí)，對(duì)病案的完整性、裝訂質(zhì)量等進(jìn)行初步檢查。對(duì)不符合要求的病案，及時(shí)退回相關(guān)科室進(jìn)行補(bǔ)充和整改。2.質(zhì)控科抽查：質(zhì)控科定期對(duì)歸檔病案進(jìn)行抽查，按照病案質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分和評(píng)價(jià)。對(duì)存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的病案，及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)科和相關(guān)科室，并進(jìn)行跟蹤整改。3.醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)審：醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會(huì)定期對(duì)醫(yī)院病案質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)審，對(duì)病案質(zhì)量控制工作進(jìn)行總結(jié)和分析，提出改進(jìn)措施和建議。五、病案質(zhì)量考核與獎(jiǎng)懲（一）考核指標(biāo)1.病案書寫質(zhì)量：包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性、規(guī)范性等方面的指標(biāo)。2.病案歸檔及時(shí)率：指按時(shí)歸檔的病案數(shù)占出院病案總數(shù)的比例。3.病案甲級(jí)率：指