小腸梗阻的診斷與治療中國專家共識(2023版)精準(zhǔn)診療方案與臨床實踐目錄第一章第二章第三章共識背景與定位病因分類與臨床表現(xiàn)診斷流程與方法目錄第四章第五章第六章非手術(shù)治療策略手術(shù)治療原則與技術(shù)預(yù)后評估與共識價值共識背景與定位1.制定背景與重要性小腸梗阻作為外科急腹癥的高發(fā)類型，存在診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、治療策略混亂等問題，亟需權(quán)威共識規(guī)范診療流程，降低漏診率和誤診率。臨床需求迫切國內(nèi)外缺乏基于高質(zhì)量證據(jù)的診療指南，2023版共識填補了這一空白，整合最新研究數(shù)據(jù)（如GRADE系統(tǒng)評估證據(jù)），為臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)空白共識由中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會等權(quán)威機構(gòu)牽頭，聯(lián)合外科、影像科、重癥醫(yī)學(xué)等多領(lǐng)域?qū)＜遥_保診療方案的全面性和可行性。多學(xué)科協(xié)作需求機械性梗阻占65%-75%，以術(shù)后粘連為首要病因，其他包括疝氣、腫瘤等，需通過影像學(xué)明確梗阻部位及程度。動力性梗阻如麻痹性腸梗阻，多繼發(fā)于腹部手術(shù)、感染或代謝紊亂，需與非機械性因素鑒別。血運性梗阻絞窄性腸梗阻屬急危重癥，共識強調(diào)D-乳酸鹽等生物標(biāo)志物對早期識別腸缺血的關(guān)鍵作用。核心定義與病因分型發(fā)病率與高危人群術(shù)后患者（尤其是腹部手術(shù)史者）占機械性梗阻的絕大多數(shù)，放射性腸損傷、克羅恩病等特殊人群需個體化評估。老年患者因合并癥多、癥狀不典型，易延誤診治，病死率顯著升高。臨床診療難點診斷時效性：腹痛、嘔吐等癥狀缺乏特異性，共識推薦CT作為首選檢查（敏感度>90%），但基層醫(yī)院設(shè)備受限問題待解決。手術(shù)時機爭議：非手術(shù)治療觀察窗口期（如48-72小時）與急診手術(shù)指征（如絞窄性梗阻）的平衡需結(jié)合動態(tài)影像學(xué)評估。流行病學(xué)與挑戰(zhàn)病因分類與臨床表現(xiàn)2.機械性腸梗阻由腸腔堵塞（如寄生蟲、糞塊、異物）、腸管受壓（如粘連、疝、腫瘤）或腸壁病變（如炎癥、腫瘤、腸套疊）引起，需通過影像學(xué)明確梗阻部位及性質(zhì)。分為麻痹性（術(shù)后、低鉀血癥、腹膜炎）和痙攣性（鉛中毒、神經(jīng)紊亂），腸蠕動減弱或消失，需結(jié)合電解質(zhì)及神經(jīng)功能檢查。因腸系膜血管栓塞或血栓形成導(dǎo)致腸缺血，常見于房顫或門靜脈高壓患者，增強CT是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，需緊急處理。如假性腸梗阻（系統(tǒng)性硬化癥）、放射性腸炎狹窄或先天性巨結(jié)腸，需結(jié)合病史及病理鑒別。動力性腸梗阻血運性腸梗阻特殊類型梗阻病因分型概述嘔吐高位梗阻早期頻繁嘔吐膽汁樣物，低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚且含糞渣，血運性梗阻嘔吐物可帶血性。腹痛機械性梗阻為陣發(fā)性絞痛，血運性梗阻為持續(xù)性劇痛伴腹膜刺激征，麻痹性梗阻疼痛較輕或無痛。停止排氣排便完全性梗阻時癥狀顯著，不完全性梗阻可能仍有少量排氣排便，但進行性減少。典型癥狀識別腹部手術(shù)史者易發(fā)生粘連性腸梗阻，需警惕術(shù)后早期麻痹性梗阻或遠(yuǎn)期機械性梗阻。術(shù)后患者老年人慢性病患者嬰幼兒結(jié)腸癌、糞石梗阻及腸系膜血管栓塞風(fēng)險高，癥狀可能不典型，需加強篩查。如克羅恩?。c腔狹窄）、肝硬化（門靜脈血栓）或房顫（腸系膜動脈栓塞）患者易繼發(fā)梗阻。腸套疊、先天性畸形或蛔蟲感染為主要病因，表現(xiàn)為哭鬧、果醬樣便及腹部包塊。高危人群特征診斷流程與方法3.病史與體格檢查重點詢問腹痛性質(zhì)（陣發(fā)性絞痛提示機械性梗阻）、嘔吐物特征（含膽汁提示高位梗阻，糞樣物提示低位梗阻）、排便排氣停止時間。需了解既往腹部手術(shù)史、疝氣史及腫瘤家族史等關(guān)鍵信息。癥狀特征采集包括腹部視診（腸型及蠕動波觀察）、觸診（壓痛/包塊定位）、叩診（鼓音范圍判定）和聽診（腸鳴音頻率與音調(diào)分析）。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)直腸腫瘤或評估腸腔空虛程度，對判斷梗阻部位有重要價值。系統(tǒng)體格檢查實驗室檢查評估血常規(guī)中白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高提示感染風(fēng)險，進行性血紅蛋白下降需警惕腸壁缺血。D-二聚體顯著增高時需考慮腸系膜血管栓塞可能。炎癥與缺血指標(biāo)電解質(zhì)檢測（低鉀、低鈉常見于長期嘔吐）、血氣分析（代謝性酸中毒提示組織灌注不足）及乳酸水平（>2mmol/L提示腸缺血）對病情分級至關(guān)重要。內(nèi)環(huán)境監(jiān)測肝功能異常可能提示膽源性梗阻，肌酸激酶同工酶升高與腸壁壞死相關(guān)，尿素氮/肌酐比值增高反映脫水程度。器官功能評估多模態(tài)影像選擇腹部X線平片（立臥位組合）可顯示氣液平面分布特征，CT增強掃描能同時評估梗阻部位、腸壁血供及腹腔游離氣體。超聲檢查適用于兒童及孕婦的初步篩查。進階影像應(yīng)用對于復(fù)雜病例可采用CT小腸造影（口服對比劑后延遲掃描）或MR腸造影，能清晰顯示腸壁分層結(jié)構(gòu)、系膜血管走行及周圍淋巴結(jié)狀態(tài)，對腫瘤性梗阻的診斷準(zhǔn)確率達85%以上。影像學(xué)診斷技術(shù)非手術(shù)治療策略4.基礎(chǔ)治療措施胃腸減壓的核心作用：通過鼻胃管或腸梗阻導(dǎo)管抽吸胃腸內(nèi)容物，有效降低腸腔內(nèi)壓力，緩解腹脹、嘔吐等癥狀，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。尤其適用于單純性腸梗阻早期，可避免腸管過度擴張導(dǎo)致的缺血性損傷。嚴(yán)格禁食禁水的必要性：完全停止經(jīng)口攝入可減少腸道內(nèi)容物積聚，防止梗阻加重。同時通過靜脈補液維持水電解質(zhì)平衡，糾正因嘔吐或腸液潴留引起的脫水及低鉀血癥，為可能的手術(shù)干預(yù)奠定生理基礎(chǔ)。動態(tài)監(jiān)測與評估：需定期觀察腹部體征變化（如腸鳴音、腹膜刺激征），結(jié)合影像學(xué)復(fù)查（如CT或腹部平片）判斷病情進展，及時調(diào)整治療方案。解痙藥物的應(yīng)用鹽酸消旋山莨菪堿注射液可抑制腸道平滑肌痙攣，減輕腹痛，但需警惕其抗膽堿能副作用（如口干、心率加快）。消化液分泌抑制劑生長抑素及其類似物（如奧曲肽）能顯著減少胃腸液分泌，降低腸腔壓力，尤其適用于高位梗阻或腸瘺患者?？股氐念A(yù)防性使用針對可能存在的腸道菌群移位，頭孢三代或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉）可預(yù)防腹腔感染，但需避免濫用。藥物治療方案技術(shù)優(yōu)勢與傳統(tǒng)鼻胃管相比，腸梗阻導(dǎo)管可置入更深（如到達Treitz韌帶遠(yuǎn)端），通過持續(xù)吸引和沖洗直接減輕梗阻近端腸管壓力，部分患者可實現(xiàn)梗阻自行解除。適應(yīng)癥與操作要點適用于粘連性不全梗阻或腫瘤性梗阻的姑息治療，需在X線或內(nèi)鏡引導(dǎo)下精準(zhǔn)放置，定期沖洗導(dǎo)管保持通暢，并監(jiān)測引流液性狀（血性液提示腸缺血）。輔助干預(yù)手段輔助干預(yù)手段泛影葡胺等造影劑可明確梗阻部位和程度，同時通過高滲作用減輕腸壁水腫，促進腸蠕動恢復(fù)，尤其適用于術(shù)后早期炎性腸梗阻。診斷與治療雙重價值需在禁食6小時后經(jīng)胃管注入，動態(tài)觀察造影劑通過情況，若24小時內(nèi)未到達結(jié)腸則提示完全性梗阻，需考慮手術(shù)干預(yù)。操作規(guī)范腸外營養(yǎng)的早期應(yīng)用急性期通過中心靜脈提供全腸外營養(yǎng)（TPN），滿足熱量與蛋白質(zhì)需求，配方需根據(jù)肝功能、電解質(zhì)調(diào)整，避免過度喂養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的過渡時機梗阻緩解后優(yōu)先選擇短肽型或氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑，經(jīng)鼻腸管緩慢輸注，逐步增加劑量，同時監(jiān)測耐受性（如腹脹、腹瀉）。輔助干預(yù)手段手術(shù)治療原則與技術(shù)5.動態(tài)評估非手術(shù)療效對非手術(shù)治療48小時無效、持續(xù)腹痛加重或白細(xì)胞顯著升高者，需及時轉(zhuǎn)為手術(shù)探查。絞窄性梗阻急診手術(shù)明確診斷為絞窄性小腸梗阻（如CT顯示腸壁增厚、腸系膜血管閉塞）需立即手術(shù)，延遲超過6小時可導(dǎo)致腸壞死風(fēng)險增加50%以上。多學(xué)科團隊協(xié)作建立由外科、影像科、麻醉科組成的綠色通道團隊，確保從診斷到手術(shù)的黃金時間窗（≤2小時）內(nèi)完成干預(yù)，降低術(shù)后并發(fā)癥率。損傷控制性外科理念對合并休克或嚴(yán)重感染的患者，優(yōu)先采用分期手術(shù)策略（如暫時性腸造口），待生命體征穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。手術(shù)指征與團隊協(xié)作01020304腹腔鏡粘連松解術(shù)適用于單純性粘連性腸梗阻（無腸壞死征象），術(shù)中需注意避免電熱損傷腸管，中轉(zhuǎn)開腹率控制在10%以內(nèi)。腸排列術(shù)（Noble術(shù)）推薦用于復(fù)發(fā)性粘連性梗阻或腹繭癥患者，采用順行或逆行排列法降低再梗阻風(fēng)險。腸切除吻合術(shù)針對腫瘤性梗阻或絞窄性壞死腸段，切除范圍需超出病變邊緣5cm以上，確保淋巴結(jié)清掃徹底性。內(nèi)鏡下支架置入對惡性梗阻且無法根治性切除者，可放置自膨式金屬支架緩解癥狀，為后續(xù)化療創(chuàng)造條件。術(shù)式選擇與微創(chuàng)優(yōu)先需結(jié)合內(nèi)鏡與影像評估狹窄段炎癥活動度，優(yōu)先嘗試生物制劑治療，手術(shù)僅用于纖維性狹窄或穿孔病例?？肆_恩病合并梗阻選擇血供相對正常的腸段進行吻合，必要時行近端造口保護，術(shù)后加強營養(yǎng)支持與生長抑素應(yīng)用。放射性腸炎梗阻嚴(yán)格遵循非手術(shù)原則（禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)），避免二次手術(shù)導(dǎo)致腸瘺風(fēng)險。術(shù)后早期炎性腸梗阻術(shù)中可行腸切開取石，合并腸壁缺血者需局部切除，術(shù)后糾正電解質(zhì)紊亂及糖尿病等基礎(chǔ)疾病。糞石性梗阻特殊情況處理預(yù)后評估與共識價值6.VS機械性梗阻（如腫瘤、粘連）若及時手術(shù)解除，預(yù)后較好；功能性梗阻（如麻痹性腸梗阻）預(yù)后取決于原發(fā)病控制情況。血運性梗阻因易發(fā)生腸壞死，預(yù)后較差，需緊急干預(yù)。治療時機早期診斷和治療可顯著降低腸壞死、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險。延誤治療可能導(dǎo)致敗血癥或多器官功能障礙，死亡率升高。梗阻原因預(yù)后影響因素并發(fā)癥管理需緊急手術(shù)切除壞死腸段，術(shù)后加強抗感染和腹腔引流。動態(tài)監(jiān)測炎癥指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）指導(dǎo)抗生素使用。腸壞死與腹膜炎長期梗阻易導(dǎo)致低鉀、低鈉血癥，需通過靜脈補液精準(zhǔn)糾正，并監(jiān)測尿量和腎功能。電解質(zhì)紊亂術(shù)后早期活動、使用