重點(diǎn)人群健康監(jiān)測(cè)巡訪制度與流程重點(diǎn)人群健康監(jiān)測(cè)巡訪工作由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）統(tǒng)籌，聯(lián)合村（居）委會(huì)、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、網(wǎng)格管理員及志愿者共同實(shí)施，以實(shí)現(xiàn)對(duì)老年人（尤其80歲以上獨(dú)居/空巢老人）、慢性病患者（高血壓、糖尿病等病情不穩(wěn)定者）、孕產(chǎn)婦（孕晚期及產(chǎn)后42天內(nèi)）、困境兒童（殘疾、重病或單親家庭兒童）、殘疾人（重度失能或精神障礙患者）等六類(lèi)重點(diǎn)人群的動(dòng)態(tài)健康管理。一、責(zé)任分工與制度要求1.責(zé)任主體：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定年度巡訪計(jì)劃，組織家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（含全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員）落實(shí)專(zhuān)業(yè)健康評(píng)估；村（居）委會(huì)負(fù)責(zé)提供重點(diǎn)人群動(dòng)態(tài)名單（如新遷入、獨(dú)居老人子女外出等情況），協(xié)調(diào)網(wǎng)格管理員協(xié)助入戶；志愿者承擔(dān)低風(fēng)險(xiǎn)人群（如穩(wěn)定期慢性病患者）的日常聯(lián)絡(luò)與簡(jiǎn)單需求收集。2.巡訪頻次：根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整：高風(fēng)險(xiǎn)人群（如80歲以上獨(dú)居老人合并心衰、腫瘤晚期，或孕產(chǎn)婦出現(xiàn)妊娠高血壓）每周至少1次入戶巡訪；中風(fēng)險(xiǎn)人群（如65歲以上合并12種穩(wěn)定慢性病、孕中期無(wú)并發(fā)癥孕產(chǎn)婦）每?jī)芍?次（可結(jié)合電話隨訪）；低風(fēng)險(xiǎn)人群（如14歲以下健康兒童、病情穩(wěn)定5年以上的糖尿病患者）每月1次電話或入戶巡訪。遇季節(jié)轉(zhuǎn)換（冬春呼吸道疾病高發(fā)期）、疫情流行（如流感季）或極端天氣（高溫、暴雨）時(shí)，全體重點(diǎn)人群巡訪頻次提升一級(jí)。3.巡訪內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化：健康指標(biāo)監(jiān)測(cè)：測(cè)量體溫、血壓（高血壓患者必測(cè)）、血糖（糖尿病患者必測(cè)），觀察呼吸頻率（老年人及呼吸系統(tǒng)疾病患者）、肢體活動(dòng)能力（腦卒中后遺癥患者）；詢問(wèn)近期癥狀（如咳嗽、胸痛、頭暈、異常出血等）。用藥與治療管理：核對(duì)當(dāng)前用藥清單（包括處方藥、保健品），檢查藥物有效期及儲(chǔ)存條件（如胰島素是否冷藏），詢問(wèn)是否漏服、自行增減劑量或出現(xiàn)不良反應(yīng)（如降壓藥導(dǎo)致的頭暈）；對(duì)需要定期復(fù)查的患者（如腫瘤放化療、術(shù)后康復(fù)期），確認(rèn)是否按計(jì)劃完成檢查（如血常規(guī)、影像學(xué)）。生活與環(huán)境安全：詢問(wèn)飲食規(guī)律（如糖尿病患者是否控制主食量）、睡眠質(zhì)量（失眠頻率及持續(xù)時(shí)間）；觀察居住環(huán)境安全隱患（如地面濕滑、電線老化、衛(wèi)生間無(wú)扶手），對(duì)獨(dú)居老人檢查燃?xì)忾y門(mén)關(guān)閉情況、冰箱食品保質(zhì)期；評(píng)估照護(hù)情況（如失能老人是否有家屬/護(hù)工定時(shí)翻身、清潔）。心理與社會(huì)支持：通過(guò)簡(jiǎn)易量表（如老年抑郁量表GDS15、PHQ2抑郁篩查）評(píng)估情緒狀態(tài)，關(guān)注孤獨(dú)感（如“是否經(jīng)常感到?jīng)]人陪伴”）、焦慮（如“最近是否擔(dān)心生病無(wú)人照顧”）；了解社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)（子女聯(lián)系頻率、社區(qū)幫扶資源使用情況）。需求收集與記錄：當(dāng)場(chǎng)記錄服務(wù)對(duì)象提出的具體需求（如代購(gòu)藥品、陪同就醫(yī)、家政服務(wù)），區(qū)分緊急需求（24小時(shí)內(nèi)需解決，如斷藥、突發(fā)疾?。┡c常規(guī)需求（37天內(nèi)解決，如預(yù)約檢查）。4.信息管理與共享：使用統(tǒng)一的《重點(diǎn)人群健康巡訪記錄表》（含紙質(zhì)版與電子端），內(nèi)容包括巡訪時(shí)間、人員、對(duì)象基本信息、監(jiān)測(cè)指標(biāo)（附數(shù)值及參考范圍）、觀察到的異常情況（如“血壓180/110mmHg，較上月升高30mmHg”）、已采取措施（如“指導(dǎo)臨時(shí)加服1片降壓藥，建議2小時(shí)后復(fù)測(cè)”）、下一步計(jì)劃（如“3天后復(fù)診”或“聯(lián)系家屬加強(qiáng)照護(hù)”）。電子檔案與區(qū)域健康信息平臺(tái)（如居民電子健康卡系統(tǒng)）實(shí)時(shí)對(duì)接，設(shè)置預(yù)警閾值（如血壓≥160/100mmHg自動(dòng)標(biāo)記紅色），基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公衛(wèi)科每日匯總預(yù)警信息，分派至對(duì)應(yīng)家庭醫(yī)生跟進(jìn)。5.應(yīng)急處置流程：巡訪中發(fā)現(xiàn)以下情況需立即啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)：危及生命的緊急情況（如意識(shí)不清、胸痛持續(xù)15分鐘以上、呼吸困難伴口唇發(fā)紺）：現(xiàn)場(chǎng)人員第一時(shí)間撥打120，同時(shí)聯(lián)系家屬及村（居）委會(huì)負(fù)責(zé)人，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)同步通過(guò)電話指導(dǎo)急救（如心肺復(fù)蘇、保持體位）；急性癥狀加重（如糖尿病患者血糖＞33.3mmol/L或＜3.9mmol/L、高血壓患者出現(xiàn)頭痛嘔吐）：家庭醫(yī)生30分鐘內(nèi)遠(yuǎn)程評(píng)估，指導(dǎo)臨時(shí)用藥或轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，并在2小時(shí)內(nèi)隨訪確認(rèn)就診情況；心理危機(jī)（如表達(dá)自殺意愿、嚴(yán)重焦慮至無(wú)法進(jìn)食）：聯(lián)系心理援助熱線（如省級(jí)24小時(shí)心理熱線），協(xié)調(diào)精神科醫(yī)生48小時(shí)內(nèi)上門(mén)評(píng)估，同時(shí)通知家屬24小時(shí)陪伴；照護(hù)缺失（如失能老人皮膚出現(xiàn)Ⅲ期壓瘡、連續(xù)3天未正常進(jìn)食）：立即聯(lián)系村（居）委會(huì)協(xié)調(diào)臨時(shí)照護(hù)（如志愿者送餐、護(hù)工上門(mén)），并上報(bào)民政部門(mén)啟動(dòng)困境人員救助程序。6.培訓(xùn)與考核：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每季度組織巡訪人員培訓(xùn)，內(nèi)容包括：健康指標(biāo)測(cè)量規(guī)范（如血壓計(jì)校準(zhǔn)、血糖試紙保存）、異常癥狀識(shí)別（如心衰患者的下肢水腫與夜間陣發(fā)性呼吸困難）、溝通技巧（與認(rèn)知障礙老人的交流方式）、應(yīng)急處置流程（如120調(diào)度注意事項(xiàng)）；每年開(kāi)展2次模擬演練（如“獨(dú)居老人突發(fā)腦梗”場(chǎng)景）。考核指標(biāo)包括：巡訪覆蓋率（≥95%）、記錄完整率（≥98%）、異常情況處置及時(shí)率（≥100%）、服務(wù)對(duì)象滿意度（≥90%），結(jié)果與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績(jī)效、村（居）委會(huì)年度考核掛鉤。二、具體實(shí)施流程1.準(zhǔn)備階段：每月25日前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)公衛(wèi)科根據(jù)電子檔案預(yù)警信息、村（居）委會(huì)更新的重點(diǎn)人群名單（新增/退出情況需附說(shuō)明，如“某老人搬至子女處居住，退出監(jiān)測(cè)”），制定下月巡訪計(jì)劃，明確每日巡訪對(duì)象、責(zé)任團(tuán)隊(duì)（如“11月2日：張醫(yī)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)幸福社區(qū)高風(fēng)險(xiǎn)老人5戶”）。巡訪前1天，責(zé)任護(hù)士通過(guò)電話/微信與服務(wù)對(duì)象確認(rèn)時(shí)間（如“王奶奶，明天上午9點(diǎn)我們?nèi)ツ伊垦獕?，方便嗎？”），并?zhǔn)備工具包（血壓計(jì)、血糖儀、消毒棉片、記錄表、常用健康宣傳手冊(cè)）。2.實(shí)施階段：入戶巡訪：穿戴工作制服（體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)性），主動(dòng)出示工作證件；先觀察居住環(huán)境（如“王奶奶，您衛(wèi)生間的地墊有點(diǎn)滑，下次我們給您帶個(gè)防滑墊吧”），再進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)（測(cè)量時(shí)解釋目的：“阿姨，我們測(cè)下血壓，看看最近控制得怎么樣”）；與服務(wù)對(duì)象或家屬交流時(shí)，使用開(kāi)放式提問(wèn)（如“最近有沒(méi)有哪里不舒服？”而非“是不是頭痛？”），并注意傾聽(tīng)（如“您說(shuō)晚上總睡不著，具體是幾點(diǎn)醒？醒了之后能再睡著嗎？”）。電話巡訪：提前核對(duì)電話號(hào)碼（優(yōu)先聯(lián)系本人，若無(wú)人接聽(tīng)則聯(lián)系家屬），自報(bào)身份（“您好，我是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的李護(hù)士，上個(gè)月給您量過(guò)血壓，今天想了解下您最近的情況”），重點(diǎn)詢問(wèn)癥狀變化（如“叔叔，您說(shuō)的咳嗽有沒(méi)有加重？有沒(méi)有痰？”）、用藥情況（“降糖藥每天還是吃兩片嗎？有沒(méi)有忘記吃的時(shí)候？”），記錄關(guān)鍵信息（如“患者自述近3天咳嗽加重，有黃痰，建議明日來(lái)中心聽(tīng)診”）。3.記錄與反饋：巡訪結(jié)束后30分鐘內(nèi)完成紙質(zhì)記錄，由巡訪人員簽字確認(rèn)；2小時(shí)內(nèi)將電子信息錄入系統(tǒng)（數(shù)值需核對(duì)原始記錄，避免輸入錯(cuò)誤）。發(fā)現(xiàn)異常情況（如“血糖28mmol/L”），立即通過(guò)內(nèi)部通訊工具（如工作群）上報(bào)公衛(wèi)科，公衛(wèi)科1小時(shí)內(nèi)反饋處理意見(jiàn)（如“聯(lián)系患者，建議2小時(shí)內(nèi)到中心測(cè)酮體”）。4.跟進(jìn)與調(diào)整：對(duì)已處置的異常情況，責(zé)任醫(yī)生在3天內(nèi)進(jìn)行隨訪（如“王爺爺