眼科近視手術合同協議（2025年費用細則）甲方（醫(yī)療機構）：____________________（全稱）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證編號：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯系方式：____________________乙方（患者/受術者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：____________________聯系方式：____________________住址：____________________###一、鑒于條款乙方因近視問題要求接受近視矯正手術，甲方具備《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》及近視手術相應診療科目資質，經雙方充分溝通，就手術相關事宜達成一致，特簽訂本合同。###二、手術相關約定1.手術方式：乙方自愿選擇____________________術式（如：全飛秒SMILE術式、半飛秒LASIK術式、ICL/TICL晶體植入術式、PRK/LASEK術式等），甲方已向乙方解釋該術式的特點、風險及效果差異，乙方確認理解并選擇。2.手術適應癥與禁忌癥：（1）適應癥：乙方年齡18周歲以上，近視度數穩(wěn)定（近2年每年變化≤50度），角膜厚度/形態(tài)符合手術要求，無活動性眼部疾?。ㄈ缃Y膜炎、角膜炎等），全身健康狀況適合手術。（2）禁忌癥：乙方無圓錐角膜、重度干眼癥、白內障、青光眼、自身免疫性疾病、妊娠期/哺乳期等手術禁忌癥，甲方已通過術前檢查確認。3.手術時間與地點：（1）手術時間：約定為2025年____月____日____時，或以甲方提前3個工作日書面/電話通知時間為準。（2）手術地點：甲方注冊地址指定的手術室（____________________）。4.術前檢查：（1）檢查項目：包括裸眼視力/矯正視力、眼壓、角膜厚度/地形圖、角膜內皮細胞計數、眼底檢查、淚液分泌試驗、屈光度檢查、散瞳驗光、全身健康檢查等基礎項目。（2）檢查費用：術前基礎檢查費包含在手術總費用內。若檢查需額外進行特殊項目（如角膜共焦顯微鏡檢查、眼底熒光造影等），相關費用由乙方另行承擔，甲方提前書面告知具體項目及費用。5.手術準備：（1）乙方義務：術前停戴隱形眼鏡（軟性鏡≥1周，RGP鏡≥1個月，角膜塑形鏡≥3個月）；術前1晚保證充足睡眠，術前4小時禁食禁水（全麻手術要求）；如實告知病史、用藥史及過敏史。（2）甲方義務：術前1日再次確認乙方符合手術條件，解答乙方疑問，協助乙方簽署《手術知情同意書》。###三、2025年費用細則1.費用構成與明細：（1）全飛秒SMILE術式：總費用XX,000元，包含手術費（醫(yī)生操作費、設備使用費）、術前基礎檢查費、術中耗材（飛秒激光設備耗材、一次性手術包）、術后1年內復查費（術后1天、1周、1個月、3個月、6個月、12個月）、術后基礎用藥（抗生素眼藥水、激素眼藥水、人工淚液）。（2）半飛秒LASIK術式：總費用XX,000元，包含手術費（醫(yī)生操作費、設備使用費）、術前基礎檢查費、術中耗材（準分子激光設備耗材、飛秒激光設備耗材、一次性手術包）、術后1年內復查費、術后基礎用藥（同全飛秒術式）。（3）ICL/TICL晶體植入術式：總費用XX,000元，包含手術費（醫(yī)生操作費、設備使用費）、術前基礎檢查費、術中耗材（ICL/TICL晶體費用、植入器械、一次性手術包）、術后1年內復查費、術后基礎用藥（同全飛秒術式）。晶體品牌型號以乙方選擇為準，若升級晶體需補足差價。2.不包含的費用：（1）術前檢查中超出基礎項目的特殊檢查費用；（2）術后因乙方個人原因（如揉眼、外力撞擊）或非甲方醫(yī)療過錯導致的并發(fā)癥治療費用（如角膜瓣修復、感染控制等）；（3）術后超出1年復查周期的復查費用（術后1年后復查，每次收取復查費XX元/次）；（4）術后基礎用藥外的特殊藥品費用（如促進角膜生長因子、干眼癥專用治療藥物等）；（5）乙方交通、住宿等非醫(yī)療相關費用。3.費用調整機制：（1）若2025年國家/地方醫(yī)保政策、醫(yī)療服務價格政策發(fā)生變化，甲方按新政策調整費用，提前30日書面通知乙方。（2）術中若乙方要求使用更高規(guī)格耗材（如進口耗材替代國產耗材），需補足差價，甲方書面報價為準。4.支付方式與時間：（1）支付方式：乙方通過甲方指定賬戶（銀行轉賬/微信/支付寶）支付，甲方提供正規(guī)醫(yī)療收費票據。（2）支付時間：術前檢查合格后3個工作日內，乙方支付手術總費用的100%；或支付50%作為定金，余款于手術當日支付完畢。定金支付后，若乙方單方無故取消手術，定金不予退還；若甲方因設備故障、醫(yī)生原因取消手術，定金全額退還。5.費用爭議處理：乙方對費用有異議的，應在支付前提出，甲方3個工作日內書面解釋費用構成；爭議無法解決的，雙方共同委托第三方審計機構核定。###四、雙方權利義務1.甲方權利義務：（1）權利：收取約定費用；要求乙方配合術前檢查、手術及術后護理。（2）義務：提供符合《醫(yī)療機構管理條例》及手術規(guī)范的診療服務；由具備近視手術資質的醫(yī)生主刀（醫(yī)生姓名：______，職稱：______，執(zhí)業(yè)證書編號：______）；術前向乙方充分告知手術風險、預期效果及術后注意事項，簽署《手術知情同意書》；術后提供復查服務及用藥指導，及時解答乙方疑問；保護乙方隱私，非法定事由不得泄露乙方個人信息及醫(yī)療記錄。2.乙方權利義務：（1）權利：獲得符合約定標準的醫(yī)療服務；要求甲方解釋費用明細及手術風險；對醫(yī)療過錯造成的人身損害主張賠償。（2）義務：按時支付費用；配合甲方進行術前檢查、手術安排及術后護理；遵醫(yī)囑用藥、定期復查，術后1個月內避免游泳、潛水、化眼妝，避免外力撞擊眼部；如實告知病史、用藥史及過敏史，若因隱瞞信息導致手術風險或并發(fā)癥，自行承擔責任。###五、手術風險與告知甲方已向乙方告知以下常見風險（包括但不限于）：視力回退、過矯/欠矯、眩光、光暈、夜間視力下降；角膜瓣移位/皺褶（半飛秒）、角膜感染、角膜內皮細胞減少、圓錐角膜（罕見）；晶體位置異常、白內障、青光眼、眼壓升高（ICL術式）；干眼癥（暫時性或永久性）、眼底病變進展、手術效果未達預期。乙方確認已充分理解風險，自愿承擔手術可能導致的后果，并放棄以“手術效果未達預期”為由要求無條件退款或重復手術的權利（非甲方過錯情況下）。###六、術后護理與復查1.術后護理：乙方需按甲方醫(yī)囑使用眼藥水（如左氧氟沙星滴眼液、氟米龍滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液等），具體用法、用量及使用期限以醫(yī)囑為準；術后1周內避免臟水入眼，1個月內禁止眼部化妝、游泳、SPA；若出現視力突然下降、眼痛、分泌物增多、畏光等癥狀，立即聯系甲方或急診就醫(yī)。2.復查安排：免費復查時間為術后1天、1周、1個月、3個月、6個月、12個月，復查地點為甲方門診部（地址同甲方注冊地址）；乙方未按約定時間復查，甲方不承擔延誤治療責任；異地復查需提前告知甲方，甲方提供書面指導意見，異地復查費用由乙方承擔。###七、保密條款雙方對在合同履行過程中知悉的對方個人信息（乙方病史、身份信息等）及商業(yè)秘密（甲方醫(yī)療技術、定價策略等）予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方泄露。保密義務不因合同解除而終止。###八、違約責任1.甲方違約責任：（1）未按約定時間、術式進行手術，每延遲1日，按手術總費用的0.1%支付違約金（最高不超過總費用的5%）；延遲超過7日，乙方有權解除合同，甲方退還全部費用并支付總費用10%的違約金。（2）因甲方醫(yī)療過錯（如手術操作不當、設備故障等）導致乙方人身損害，按《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》承擔賠償責任，乙方有權要求退款、賠償醫(yī)療費、誤工費、護理費等合理損失。2.乙方違約責任：（1）未按時支付費用，每延遲1日，按應付未付款項的0.1%支付違約金；延遲超過15日，甲方有權暫停手術，并要求乙方支付總費用5%的違約金。（2）因不配合術前檢查、術后護理（如擅自停藥、揉眼等）導致手術失敗或并發(fā)癥，自行承擔責任，甲方不退還費用。###九、不可抗力因地震、洪水、疫情、政策調整等不可抗力因素導致合同無法履行，雙方互不承擔違約責任，甲方應在事件發(fā)生后5日內通知乙方，雙方協商解除合同或延期履行，甲方退還已收取的費用（扣除已發(fā)生成本）。###十、爭議解決本合同履行過程中發(fā)生的爭議，雙方友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。###十一、其他條款1.本合同自甲乙雙方簽字蓋章（甲方蓋章、乙方簽字）之日起生效，一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本合同未盡事宜，雙方可簽訂補